Стеноза бубрежних артерија: узроци и патогенеза

Узроци стенозе бубрежних артерија

Узрок стенозе бубрежних артерија описан је концептом фактора ризика који је опћенито прихваћен за друге клиничке варијанте атеросклерозе. Генерално се верује да атеросклеротична стеноза бубрежних артерија формира комбинација неколико кардиоваскуларних фактора ризика и њихове тежине - "агресија".

Главни нон-модифиабле фактор ризика за атеросклеротском стенозе реналних третира старост при којој вероватноћа стенотичко атеросклеротичних лезија висцералне грана аорте, укључујући реналних артерија, повећава много пута.

Атеросклеротски артерија бубрега је нешто чешћа код мушкараца, али разлика није довољно да жена изразила како би се сматрати мушко независан фактор ризика за атеросклеротском стенозе бубрежне.

Поремећаји метаболизма липопротеина типични су за већину пацијената са атеросклеротичном реноваскуларном хипертензијом. Поред хиперхолестеролемије, повећање ЛДЛ-а и смањење ХДЛ-а, типична је хипертриглицеридемија, која се често повећава јер се поремећаји у филтрираној функцији бубрега погоршавају.

Есенцијална артеријска хипертензија често претходи атеросклеротској стенози бубрежних артерија; узимајући хемодинамски значај, скоро увек посматрају даље повећање крвног притиска. Успостављена је нарочито јасна веза између исхемијске болести бубрега и повећања систолног крвног притиска.

Дијабетес мелитус тип 2 је један од главних фактора ризика за атеросклеротичку стенозу бубрежних артерија, који се често развија пре дијабетског оштећења бубрега.

Као и друге варијанте атеросклеротске лезије великих крвних судова (на пример синдром интермитентног клаудикације), формирање атеросклеротичне стенозе бубрежних артерија такође је повезано са пушењем.

Однос атеросклеротианог стенозе реналне артерије са гојазношћу се слабо проучена, заједно са значајем гојазности, нарочито абдоминалне, као фактор ризика атеросклеротским стенозе реналних, готово ван сваке сумње.

Међу факторима ризика за атеросклеротичку реноваскуларну хипертензију, од посебног је значаја хиперхомоцистеинемија, која се код ових пацијената значајно чешће него код особа са интактним бубрежним артеријама. Очигледно је да је повећање нивоа хомоцистеина у плазми посебно приметно са значајним смањењем ГФР-а.

Атеросклеротична стеноза бубрежних артерија у блиским рођацима, по правилу, не може се открити, иако су утврђене неке вероватне генетске детерминанте ове болести. Атеросклеротична стеноза бубрежних артерија повезана је са значајно већом фреквенцијом носача Д-алела АЦЕ гена, укључујући и хомозиготну (ДД-генотипску) варијанту. Предиспозиција на атеросклеротичку реноваскуларну хипертензију такође може бити захваљујући носиоцу Асп на месту 298. Гена ендотелијалне НО синтазе.

Основна разлика између атеросклеротском стенозе реналне артерије од других клиничких облика лежи у чињеници да прогресија бубрежне инсуфицијенције поред кардиоваскуларних фактора ризика становништва широм код ових пацијената, постоје тзв фактора уремиц ризика (анемија, поремећаји калцијума и фосфора метаболизма) који даље маладаптиван адаптација кардиоваскуларног система, укључујући и нагомилавањем атеросклеротичних лезија реналних артерија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Фактори ризика за стенозу бубрежне артерије

Групе	Опције
Неодмијењено	Старије доби Носилац Д-алела АЦЕ гена и Асп-а у локусу 298-ог гена ендотелијалне НО синтазе 1 Поремећаји метаболизма липопротеина (хиперхолестеролемија, повећани ниво ЛДЛ, смањени ниво ХДЛ, хипертриглицеридемија) Есенцијална артеријска хипертензија (нарочито повећање систолног крвног притиска) Дијабетес мелитус тип 2
Модифиабле	Пушење Абдоминална гојазност Гојазност Гипермомоцистеинеемија 2 Уремички фактори (абнормалности у метаболизму фосфора и калцијума, анемија)

• ¹ Комуникација није дефинитивно утврђена, клинички значај је тренутно контроверзан због неприступачности скрининга.
• ² Може се размотрити у групи фактора повезаних са бубрежном инсуфицијенцијом ("уремиц").

Патогенеза стенозе бубрежних артерија

Формирање и прогресија атеросклеротичне стенозе бубрежних артерија одређује се све већом глобалном хипоперфузијом бубрежног ткива. Интензивирање синтеза ренин (гиперренинемииа посебно уочљиво када се мери у бубрезима вену, артеријска којих већина сужен) допуњен активацију локално базен бубрега ангиотензина ИИ. Ласт, одржавање тоне аферентне и ефферент гломеруларне артериола, неко време помаже да се одржи гломеруларне филтрације и адекватну снабдевање крви до бубрега тубулоинтерститиум структурама, укључујући проксималне и дисталне тубулама. Хиперактивација РААС-а доводи до формирања или повећања системске артеријске хипертензије.

Хемодинамски значајна стеноза реналне артерије сматра, што доводи до смањења његов клиренс за 50% или више. Међутим, фактори који доприносе хипоперфузије бубрежне ткиво смањујући Бцц дилатација аферентне и ефферент артериола, гломеруларне и емболија интраренал посуде, могу допринети значајном смањењу ЈГФ, посебно исхемијом тубула са развојем њиховог дисфункције (највише угрозити њену манифестацију - хиперкалемије) и барем знатан сужења реналних артерија (табела. 20-2). У том смислу, може се говорити о релативности на хемодинамски значај стенозе. Главна улога провокације повећава бубрежну инсуфицијенцију у атеросклеротском стеноза реналне артерије играју лекове, посебно са АЦЕ инхибиторима и блокера ангиотензин ИИ рецептора.

Својеврсна реализација патогенезе рапидно прогресивног погоршавања бубрежне функције карактеристичне интраренал артеријском холестерола емболије. Соурце емболија - липидне сржи атеросклеротских плакова, локализован у абдоминалне аорте или ређе, директно у реналних артерија. Ослобађање холестерола наноса са је забио у крвоток и потом блокаде појединачних честица малих интраренал артерија и артериола настаје лом влакнасте капицу атеросклеротианог плака у катетеризација аорте и великих његових грана, као и његову дестабилизацију (нарочито површински тромба) антикоагуланте адекватно ларге дозе. Провоцира холестерол емболија интраренал артеријске повреде могу такође (посебно на водопада и удараца у стомак). Директно контакт холестерол бубрега ткива изазива активацију комплемента Ц5а фракције привлачи еозинофили. Затим развија еозинофилиц тубулоинтерстицијални нефритис је пропраћено даљем погоршању концентрације и филтрацију бубрежне функције, олиго-и анурије и системског инфламаторног одговора (грозница, убрзано седиментација еритроцита, повећане серумске концентрације Ц-реактивног протеина хиперфибриногенемиа). Потрошња комплемента бубрежне ткива упале локуса могу одражавати гипокомплементемииа.

Фактори који узрокују пораст бубрежне инсуфицијенције атеросклеротичне стенозе бубрежних артерија

Фактор	Примери	Механизам дјеловања
Медицински производи Дроге	АЦЕ инхибитори и блокатори ангиотензина ИИ рецептора	Дилатација гломерулусних и инфериорних артериола са смањеним интралуминалним притиском и ГФР Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула
	Нестероидни антиинфламаторни лекови	Инхибиција синтезе интрареналних простагландина Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула
	Радиопаични препарати	Промоција гломеруларне ендотелијалне дисфункције Погоршање хипоперфузије и исхемије бубрежних тубула због депресије синтезе бубрежних простагландина Индукција тубулоинтерстијског запаљења
Гиповолемија	Диуретики	Смањење волумена циркулативне крви са повећањем вискозности Хипонатремија Раст глобалне хипоперфузије бубрежног ткива, првенствено структура бубрежних тубулоинтерституција
	Синдром подхрањености 2	Хиповолемија због недовољног уноса текућине Поремећаји хомеостазе електролита (укључујући хипонатремију) Погоршање глобалне хипоперфузије бубрежног ткива
Тромбоза и емболизам бубрежних артерија	Тромбоза главних бубрежних артерија	Погоршање глобалне хипоперфузије бубрежног ткива
	Тромбоемболизам интрареналних артерија	Даље погоршање интрареналног крвотока Јачање бубрежне фиброгенезе (укључујући у процес организовања тромба)
	Емболизам унутрашњих артерија и артериола са кристалима холестерола	Даље погоршање интрареналног крвотока Индукција миграције и активације еозинофила са развојем акутног тубулоинтерстијског нефритиса

• ¹ Неадекватно велике дозе.
• ² Може се код старијих са васкуларном деменцијом, нарочито онима који живе сами.

Ангиотензинских ИИ и други фактори који се активирају хипоксија: ТГФ-бета индуковане фактори врсте хипоксија 1 и 2, - директно модулише процеси бубрежна фиброгенезе погоршана и потентни вазоконстриктора (ендотелина-1), хиперактивност допуњене онима посматрати у хроничном хипоперфузије инхибицији ендогене вазодилаторног система (ендотелијална НО-синтаза, бубрежних простагландине). Многи медијатори (ангиотензин ИИ, ТГФ-бета) такође изазивају активацију кључни фактор експресије профиброгениц хемокина (нуклеарни фактор капа Б). Његова последица - интензивирање нефросклерозу, реализован уз учешће зависног нуклеарног фактора капа Б и хемокина, укључујући хемотаксије моноцита тип протеина 1. Трајним бубрежна хипоперфузије његова експресија првенствено повећава епителне ћелије дисталних тубула, али касније брзо постаје диффусе . Максимални интензитет фиброгенеза у најмање, и снабдевање најосетљивија исхемије бубрежне тубулоинтерститиум.

Многи фактори који доприносе васкуларног ремоделирања (ЛДЛ и ВЛДЛ, нарочито изложени пероксидације, триглицерида, вишак инсулина и глукозе, крајњи производи гликозилације, хомоцистеина, повишене системска артеријски притисак се преноси на капиларе бубрежних гломерула) такође учествују у формирању нефросклерозу у атеросклеротским стенозе реналне артерије; Примарна мета многих од њих су гломеруларни ендотелиоцити. Поред тога, они доприносе даљем реструктурирању маладаптивног васкуларног зида и миокарда, дефинисање веома висок ризик од кардиоваскуларних компликација, типичан за пацијенте са коронарне болести бубрега.

Мофрологија стенозе бубрежних артерија

Са атеросклеротичном реноваскуларном хипертензијом, бубрези су смањени ("нагубани"), њихова површина је често неравномјерна. Карактеристично је за оштар редчење кортикалне супстанце.

Хистолошки преглед бубрега ткива изложених симптома генерализованог нефросклерозу максимално изражена у тубулоинтерститиум, која понекад изазива формирање врсте обрасца "атубулиарного" гломерула (оштре тубуларном атрофију и склерозе гломерулима на релативно нетакнути). Карактеристична је хијалозоза интрареналних артериола; у лумену њихових могућих тромби, укључујући и оне организоване.

Са емболизацијом холестерола интрареналних артериола, широки инфламаторни ћелијски инфилтрати се налазе код реналних тубулоинтерститиума. Када се користе конвенционалне боје (укључујући хематокилин-еосин), холестерол се раствара и празнине се формирају на месту емболије. Употреба боја која имају тропизам за холестерол (на пример, Судан ИИИ) потврђује холестеролну емболију унутрашњих артерија и артериола.

На обдукцији, мртви пацијенти оболели од исхемијске болести бубрега, увек наћи тешке распрострањене атеросклерозе лезије аорте и њених огранака, понекад оклузије. Крвне грудве налазе се на површини многих атеросклеротичних плака. Типична хипертрофија леве коморе, као и ширење његове шупљине. Често показују дифузну атеросклерозе атеросклерозу, у акутном инфаркту миокарда - главни фокуси некрозе у срцу и "васкуларне" лезије у мозгу, атрофију његове беле материје.