Стеноза бубрежне артерије - Дијагноза

Дијагноза стенозе бубрежне артерије захтева циљано трагање за атеросклеротском стенозом и зависи од карактеристика артеријске хипертензије, хроничне бубрежне инсуфицијенције и знакова распрострањене атеросклерозе. Физички преглед може открити периферне едеме, манифестације хроничне срчане инсуфицијенције (хепатомегалија, билатералне крепитације или влажне хрипове у базалним пределима плућа), као и шумове изнад аорте и великих крвних судова, укључујући бубрежне судове. Осетљивост и специфичност ових симптома су изузетно ниске.

Промене у урину код атеросклеротичне стенозе бубрежне артерије ограничене су на „трагове“ протеинурију, често пролазну; хематурија и леукоцитурија нису типичне (осим емболије интрареналних артерија и артериола кристалима холестерола). Код већине пацијената са атеросклеротском реноваскуларном хипертензијом, микроалбуминурија се може детектовати одговарајућим квалитативним (тест траке) или квантитативним (имунонефелометрија) методама; међутим, значајне промене у урину, укључујући протеинурију која прелази 1 г/дан, не оповргавају у потпуности претпоставку о атеросклеротској стенози бубрежне артерије, јер могу одражавати присуство истовремене хроничне нефропатије (на пример, дијабетичке или услед хроничног гломерулонефритиса).

Ултразвучни преглед бубрега често открива њихово смањење (асиметрично или симетрично), неравне контуре и проређивање кортикалног слоја.

Исхемијска болест бубрега потврђује се резултатима метода снимања. Ултразвучно доплерско снимање бубрежних артерија није довољно осетљиво и специфично, али је неинвазивно и не захтева уношење контрастних средстава, те је стога пожељније за употребу у првој фази дијагностике, као и током динамичког посматрања.

Мултиспирална компјутеризована томографија бубрежних артерија изведена у ангиоконтрастном режиму омогућава поуздану процену величине бубрега и дебљине њиховог кортекса, степена стенозе бубрежних артерија и стања атеросклеротских плакова у њима и суседним деловима абдоминалне аорте. По осетљивости и специфичности, ова метода је блиска контрастној ангиографији, али је безбеднија у погледу ризика од радиоконтрастне нефропатије.

Магнетна резонанца захтева употребу контрастних средстава која садрже гадолинијум, која су практично безбедна код бубрежне инсуфицијенције. Висока цена ограничава широку употребу ове методе.

Контрастна ангиографија омогућава најпоузданије откривање атеросклеротске стенозе бубрежних артерија. Употреба ове методе повезана је са ризиком од погоршања бубрежне дисфункције повезане са уношењем контрастних средстава, као и са опасношћу од холестеролске емболије, која настаје током уништавања фиброзне капе атеросклеротских плакова локализованих у абдоминалној аорти током уметања катетера. Истовремено, у специјализованим центрима где се изводи велики број ангиографија, учесталост ове компликације је изузетно ниска.

Резултати радиоизотопске сцинтиграфије бубрега (могуће акутног каптоприл теста) потврђују погоршање функције једног или оба бубрега, али само индиректно указују на стенотичку лезију бубрежних артерија. Поред тога, чак и једна доза краткотрајног АЦЕ инхибитора може бити опасна у случајевима тешке хиперкреатининемије, као и код старијих пацијената са нестабилним крвним притиском.

Све пацијенте са атеросклеротском реноваскуларном хипертензијом треба посебно испитати на кардиоваскуларне факторе ризика (параметри који карактеришу метаболизам липопротеина и глукозе, хомоцистеин, обим струка и индекс телесне масе) и маркере високог ризика од кардиоваскуларних компликација (повећан ниво Ц-реактивног протеина у серуму, хиперфибриногенемија). Аутоматско 24-часовно праћење крвног притиска омогућава благовремено откривање поремећаја у његовом дневном ритму, укључујући и прогностички неповољне.

Подаци добијени ехокардиографијом поузданије одражавају степен хипертрофије и оштећења систолне и/или дијастолне функције леве коморе, као и промене на срчаним залисцима (могућа је митрална регургитација и атеросклеротска аортна стеноза, понекад комбинована са инсуфицијенцијом). Детекција атеросклеротских лезија каротидних артерија ултразвучним доплерским снимањем каротидних артерија индиректно доказује атеросклеротску природу стенозе бубрежне артерије.

Процена SCF-а у динамици се врши коришћењем општеприхваћених метода прорачуна (формуле Кокрофта-Голта, MDRD).

Не постоји општеприхваћена дијагностичка тактика за холестеролску емболију интрареналних артерија и артериола. Биопсија бубрега се обично не врши због веома велике вероватноће компликација које угрожавају живот. Холестеролске емболије се могу открити морфолошким прегледом погођених подручја коже.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Диференцијална дијагноза атеросклеротске стенозе бубрежне артерије

Главни задатак диференцијалне дијагностике атеросклеротске стенозе бубрежних артерија је да се што раније одвоји од хроничних нефропатија са сличним клиничким манифестацијама, које ипак захтевају радикално другачију тактику лечења.

Симптоми атеросклеротичне стенозе бубрежне артерије често се погрешно процењују као знаци инволуционих промена у бубрежном ткиву, које, међутим, нису окарактерисане смањењем СЦФ и хиперкреатининемијом, као ни високом и/или неконтролисаном артеријском хипертензијом.

Хипертензивна нефроангиосклероза карактерише се микроалбуминуријом са нормалним или умерено смањеним SCF, хиперкреатининемија је одсутна или умерена. За разлику од атеросклеротске стенозе бубрежне артерије, код хипертензивне болести бубрега, њихова функција се обично не погоршава када се прописују блокатори RAAS-а.

Дијабетичку нефропатију карактерише секвенцијална промена стадијума од микроалбуминурије до повећане протеинурије: смањење СЦФ се бележи само када излучивање протеина урином достигне нефротски ниво (>3 г/дан). Хиперкреатининемија и посебно хиперкалемија, које се јављају при употреби АЦЕ инхибитора или блокатора рецептора ангиотензина II, захтевају циљано искључивање атеросклеротске стенозе бубрежних артерија код свих пацијената који дуго пате од дијабетеса типа 2.

Разлике између атеросклеротске стенозе бубрежне артерије и фибромускуларне дисплазије бубрежних артерија су обично очигледне. Потоња се чешће примећује код жена млађих од 50 година; главни симптом је артеријска хипертензија, док је погоршање бубрежне функције веома ретко. Могућа је комбинација бубрежних васкуларних лезија са захваћеношћу церебралних артерија и висцералних грана аорте. На ангиографији, стенотични део артерије има карактеристичан изглед „бројанице“.

Реноваскуларна хипертензија код Такајасуовог синдрома обично је комбинована са општим знацима системског инфламаторног одговора: грозницом, артралгијом, губитком тежине и повећаном седиментацијом еритроцита. Коронарне артерије, као и артерије црева и горњих екстремитета, често су истовремено погођене (асиметрија пулса и крвног притиска се открива када се мери на обе руке). Такајасуов синдром обично дебитује у млађем добу него атеросклеротска стеноза бубрежних артерија.

Потребно је још једном нагласити могућност комбинације атеросклеротске стенозе бубрежних артерија са готово било којом хроничном нефропатијом. Само откривање знакова ове друге не оповргава у потпуности могућност истовременог присуства атеросклеротске стенозе бубрежних артерија код пацијента.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]