Тоуреттов синдром: лечење

Пре свега, лекар мора одлучити да ли је терапија Тоуреттовог синдрома назначена за дато озбиљност симптома. Тестови лекова са Тоуреттовим синдромом компликују се таласастим путем са погоршањима и ремијацијама које се нужно не јављају под утицајем дроге. За краткотрајне флуктуације у озбиљности симптома, није неопходно одмах реаговати на лечење Тоуреттовог синдрома. Општи циљ третмана је делимично ослобађање симптома: потпуна супресија лека је мало вероватна и повезана је са појаве нежељених ефеката.

Посебни образовни програми су потребни за пацијента, његову породицу и школски кадар, доприносећи разумевању карактеристика болести и развоју толеранције за симптоме. Коморбидни поремећаји могу бити главни узрок неугодности и поремећаја социјалне адаптације. Адекватан третман коморбидног ДВГ, ОЦД, анксиозности и депресије понекад смањује тежину тикова, вероватно побољшавајући психолошко стање пацијента и олакшавајући стрес.

Неуролептици и други антидопаминергични агенси

Током готово три деценије, антагонисти допамин Д2-рецептора, као што су халоперидол и пимозид, су главни третман Тоуреттовог синдрома. Приближно 70% пацијената, ови лекови на почетку доводе до клинички значајне супресије тикса. Међутим, дуготрајна опажања показују да само њихова мањина има упорно побољшање. Већ годинама, халоперидол је био лек за избор Тоуреттовог синдрома - делом зато што је био лек који је био успешан у Тоуреттовом синдрому, али и због тога што се сматрао безбеднијим од пимозида.

Третман Тоуреттовог синдрома врше и други ефикасни антидопаминергични агенси, укључујући флупхеназин и сулпирид, рисперидон и тетрабеназин. Уз употребу флупхеназина - антипсихотичне фенотиазинске серије - постојали су охрабрујући резултати у отвореним студијама. Такође је пријављена ефикасност код крпеља сулитрида, селективног антагониста рецептора допамина Д2, који има структурну сличност са метоклопрамидом. Међутим, уз употребу лека, нежељени ефекти повезани са повећањем производње пролактина могу постати значајан проблем. Двоструки резултати су добијени у лечењу деце и адолесцената са Тоуреттовим синдромом тиаприда, који је у структури сулпирида. Тетрабеназин, који одлива пресинаптичне залихе моноамина, у отвореној студији био је умерено ефикасан у Тоуреттовом синдрому. Међутим, приликом примене, примећени су значајни нежељени ефекти: паркинсонизам у 28.5% случајева и депресија у 15% случајева.

Недавно је уведена нова генерација неуролептике у праксу лечења менталних болести. Ова група укључује клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон. Лечење Тоуреттовог синдрома са клозапином показало се неефективно, али уз рисперидон у неколико отворених студија добијени су охрабрујући резултати. Афинитет рисперидона за рецепторе допамина Д2 је приближно 50 пута већи него код клозапина. Учесталост екстрапирамидалних нежељених ефеката и тардивне дискинезије са рисперидоном је нижа него код типичних антипсихотика. Међутим, компаративна студија о ефикасности рисперидона и других антипсихотика није спроведена. Дакле, у овом тренутку, главна предност рисперидона је његова боља подношљивост и већа сигурност.

У двоструко слепој, плацебо контролисаној студији, показана је ефикасност Тоуреттовог синдрома оланзапина, ипипрасидона. До данас нису изведене студије ефикасности кветиапина у Тоуреттовом синдрому, мада су неки лекари пријавили успјешну употребу. Међутим, уопште, улога ових атипичних антипсихотика у лечењу Тоуреттовог синдрома остаје нејасна.

Механизам дјеловања

Иако антипсихотици имају комплексне ефекте на многе врсте рецептора који се односе на различите неуротрансмитера система, њихов главни механизам деловања са Тоуретте-ов синдром, вероватно због блокаде допамин Д2-пеуеррропостронг у мозгу. Ова способност је карактеристична за све неуролептике, огромне тике. Пимозид и флуфеназин, поред тога, блокирају калцијумове канале - то може бити узрок ЕКГ промена које су примећене током лечења овим лековима. Рисперидон има двоструко нижи афинитет за допамин Д2 рецепторе, али 500 пута више блокира серотонин 5-ХТ2 рецепторе од халоперидола. Тетрабеназин смањује испоруку допамина у пресинаптичним везикелима.

Нежељени ефекти

Нежељени ефекти често ограничавају терапеутски потенцијал неуролептике и узрокују низак степен пацијента и прекид третмана. Такви нежељени ефекти као замор, интелектуална тишина, губитак памћења могу бити узрок лоших перформанси и смањење учинка школе. Повећање телесне тежине повећава незадовољство пацијента његовим изгледом (поред проблема који генерише болест). Недавни извештај о повреди функције јетре код младића који узимају рисперидон, који се развио након појаве вишка телесне масе. У ултразвучном прегледу пронађени су знаци масних инфекција јетре. Изгледа да су екстрапирамидални нежељени ефекти повезани са блокадом рецептора допамина Д2 у каудатном језгру и црном супстанцом и укључују акатију, паркинсонизам и мишићну дистонију. У студијама код одраслих пацијената, екстрапирамидални нежељени ефекти су релативно ретки, док су деца показала повећан ризик од дистопије. Пролактинска секреција је под тоничном допаминергичном контролом допаминергичног система и побољшана је примањем блокатора допаминских рецептора. Повећани ниво пролактина је узрок отицања млечних жлезда, галактореје, аменореје, сексуалне дисфункције. Ниво пролактина може бити корисно упутство за третман са пимозидом: он вам омогућава благовремену ограничење дозе лека и спречавање екстрапирамидалних нежељених ефеката. При узимању антипсихотика више од 1 године, 10-20% пацијената развија касну диснеемију. Њен ризик је већи код деце, старијих жена, афричких Американаца, пацијената са афективним поремећајима. Касније дискинеиа је тешко препознати у позадини тикса. Описани су случајеви развоја школске фобије код деце након почетка неуролептичке терапије. Уобичајени нежељени ефекат неуролептике је дисфорија, али истинита депресија је значајан проблем само са тетрабеназином. Када узимате пимозид, примећене су промене у ЕКГ (продужење интервала КТц). Ово је довело стручњаке да препоручују редовну контролу ЕКГ и ограниче дневну дозу лека, који не би требало да прелази 10 мг. Поред тога, приликом узимања пимозида у дозама веће од 20 мг / дан, повећава се ризик од епилептичних напада.

Контраиндикације

Неуролептици су контраиндиковани код Паркинсонове болести, ЦНС депресије и преосетљивости на лекове. Примјењујући антипсихотичне лекове током трудноће и током дојења не препоручује се - у овим околностима, лекови се могу користити само у врло тешким тиковима, када су користи од њиховог потискивања превише од ризика за дијете. Пимозид и, евентуално, флупхеназин могу изазвати оштећену кардиоваскуларну функцију због блокаде калцијумских канала. Пимозид је контраиндициран у конгениталном синдрому пролонгације КТ-а, поремећаја срчаног ритма. Не може се комбиновати са антибиотиком-макролидима (кларитромицин, еритромицин, азитромицин, диритромицин) или другим лековима који продужавају КТ интервал

Токсични ефекат

Са превеликом дозом антипсихотичних, епилептичких напада, поремећаја срчаног ритма и других животних опасних услова су могући. Малигни неуролептички синдром је риједак, али то је озбиљна опасност и може се развити и када узима конвенционалне терапеутске дозе лекова. Може се десити и пад крвног притиска, седација и тешке екстрапирамидалне компликације као што су акутна дистонија и крутост. О случају изненадне смрти пацијената са шизофренијом пријављено је узимање пимоида у високој дози (80 мг / дан).

[1], [2]

Агонист алфа2-адренорецептор

Клонидин и гуанфацин се углавном користе као антихипертензивни агенси. Међутим, клонидин се већ дуги низ година користи за лечење тикса и ДВГ. У многим клиничарима, клонидин се сматра првим избору јер не изазива тешке неуролошке компликације, као што су рани екстрапирамидални синдроми или тардивна дискинезија. Ипак, како су показале плацебо контролисане студије, код неких пацијената је неефективан или има само делимичан ефекат. Највећи утицај клонидина има на моторе. Ефекат клонидина је често одложен и манифестује се само након 3-6 недеља. Али главна корист од примене клонидином је да се побољшају сродне поремећаје у понашању, као што су хиперактивност, повећану осетљивост, поремећаја спавања, агресије, који се често јављају код пацијената са Тоуретте-ов синдром и дбх. Међутим, многи пацијенти не могу толерисати клонидин због седације и ортостатске хипотензије. Посебно забрињавајућа је могућност развоја тешких симптома уз нагли прекид лекова (на примјер, због лошег усаглашавања са пацијентом), као и недавни извјештаји о изненадној смрти дјеце која узимају клонидин.

Недавно је доказано да третман са Тоуреттовим синдромом и ДВГ са гванфацином може бити ефикаснији и узрокује мање нежељених ефеката од клонидина. Способност гванфацина да смањи и прати поремећаје понашања доказана је не само у отвореним, већ иу плацебо контролисаним студијама.

Механизам дјеловања

У малој дози, клонидин има стимулативни ефекат на пресинаптичне алфа-2 адренергичне рецепторе, који служе као ауторецептори. У већој дози, такође стимулише постсинаптичке рецепторе. Механизам дејства лека повезан је са способношћу да спречи ослобађање норепинефрина. Поред тога што утиче на норадренергични систем, вероватно има индиректан утицај на активност допаминских система, што је доказано студијама нивоа хомонил киселине - ГМЦ.

Нежељени ефекти

Главни нежељени ефекти клонидина су поспаност, вртоглавица, брадикардија, констипација, сува уста и повећање телесне масе. Понекад убрзо након почетка терапије деца развијају раздражљивост и дисфорију. Било је случајева појављивања или погоршања депресије. Са изненадним прекид клонидином може јавити повећање ребоунд крвног притиска, тахикардија, узнемиреност, бол у мишићима, знојење, саливације и евентуално маниакалноподобное државе. Описани су случајеви оштрог јачања тикса уз укидање клонидина, који су дуго трајали, упркос поновљеном примјени клонидина. Било је пријављено неколико случајева изненадне смрти код деце са или без клонидина. Међутим, у већини случајева, други фактори могли су допринети смрти, док је улога клонидина остала нејасна.

Контраиндикације

Администрација клонидина треба избегавати код пацијената са миокардним или срчаним обољењима (нарочито са ограниченим избацивањем леве коморе), синкопалним стањима и брадикардијом. Релативна контраиндикација је болест бубрега (због повећаног ризика од кардиоваскуларних обољења). Пре лечења потребно је детаљно испитивање за идентификацију кардиоваскуларних поремећаја, а током лечења препоручује се редовно праћење пулса, крвног притиска и ЕКГ.

Токсични ефекат

Озбиљни нежељени ефекти могу се јавити приликом изненадног повлачења или предозирања клонидина. Код дјеце, у овим ситуацијама могуће су посебно тешке компликације. Синдром повлачења се често јавља када родитељи не разумеју важност строгог поштовања препорука доктора, а дете недостаје неколико лекова. Прекомерно дозирање може доћи због тога што се таблете клонидина збуњују са таблетама другог лека, на примјер, метилфенидата, што доводи до тога да дете узима три таблете умјесто једног. Токсични ефекат код деце може имати чак и минималну дозу клонидина (на пример, 0,1 мг). Симптоми предозирања укључују брадикардију, ЦНС депресију, хипертензију, наизменично са хипотензијом, респираторном депресијом и хипотермијом.

[3], [4]

Лечење Тоуреттовог синдрома са другим лековима

Иако трициклични антидепресиви само незнатно слабе тикове, они су корисни у лечењу болесника са благим тиковима који такође пате од ДВГ-а, депресије или анксиозности. Трициклични антидепресиви се такође препоручују у случајевима када су тикови праћени ноћним енурезом или поремећајима спавања. Када се користе, могуће је развити тахикардију и ЕКГ промјене (повећање интервала КРС, ПР, КТц) са потенцијалним ризиком од кардиотоксичног ефекта. Стога се захтева редовно праћење ЕКГ-а, ниво лекова у плазми, витални индикатори. Неопходно је узети у обзир могућност интеракције трицикличних антидепресива са другим лековима. Пријављено је седам случајева изненадне смрти, могуће повезано са употребом десипрамина и имипрамина. Селегилин такође може бити користан у комбиновању тика и ДВГ-а.

У отвореним студијама показано је да никотин може потенцирати дејство неуролептике на мотору и вокалним тиковима у Тоуреттовом синдрому. Научници су приметили значајно смањење тежине тика након 24 часа коришћења оближ са никотином. Побољшање је трајало у просјеку од 11 дана (ако лијечење Тоуреттовог синдрома није било поремећено). У другим отвореним студијама слични резултати добијени су коришћењем никотинског патка као монотерапије за Тоуреттов синдром. Познато је да никотин утиче на многе системе неуротрансмитера. Стимулисање никотинске ацетилхолин рецептор, повећава ослобађање бета-ендорфин, допамин, серотонин, норепинефрин, ацетилхолин и кортикостероиди. Међутим, механизам којим никотин потенцира дејство неуролептике у Тоуреттовом синдрому остаје нејасно. Потенцијални ефекат никотина може блокирати никотински рецепторски антагонист са мекиламином.

Лечење Тоуреттовог синдрома са бензодиазепинима је најефикасније када се користи клоназепам. Може се употребити клоназепам:

1. као монотерапија за сузбијање тика, посебно мотора;
2. за лечење истовремених поремећаја анксиозности, укључујући паничне нападе;
3. као средство за побољшање ефекта неуролептике.

У отвореним студијама, позитиван ефекат на Тоуреттеов синдром примећен је у неколико других лекова: налоксон, антиандрогени агенси, калцијум, литијум и карбамазепински антагонисти. Код двоструко слепих, плацебо контролисаних студија забележена је умерена ефикасност баклофена и агониста допаминског рецептора перголида. Ињекције ботулинум токсина су коришћене за лечење неколико случајева тешке копролатије.