Метастатски рак простате: лечење

По дефиницији, локално напредни и метастатски рак простате се не посвећује радикалном третману. Историјски гледано, већина пацијената је била присутна овим обликом болести. Без обзира на то, с појавом ере добивања ПСА, ситуација се променила на боље. Међутим, упркос овоме, на свијету има пуно људи којима је дијагноза болести у касној фази.

Локално напредни канцер простате обухвата ширење изван капсуле без присуства удаљених метастаза и метастаза у регионалним лимфним чворовима. Метастатски рак простате значи метастазе у лимфним чворовима, метастазе костију или метастазе у меким ткивима

Главни метод лечења болесника са локално напредним и метастатским облицима карцинома простате је хормонски третман.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Хормонски третман карцинома простате

Ефикасност хормонског третмана (оперативне кастрације и естрогенске администрације) код пацијената са метастатским раком простате први пут је приказана 1941. Године.

Од овог тренутка, хормонска терапија је једна од главних метода лечења пацијената са напредним облицима рака простате. Тренутно, употреба хормонске терапије није ограничена на групу пацијената са метастатичком формом болести, користећи га као монотерапију или као део мултимодалног третмана такође се говори о неметастатском раку простате

Молекуларна основа хормонске контроле простате

Раст, функционална активност и пролиферација ћелија простате могу бити уз одговарајућу андрогенску стимулацију. Главни андрогени, циркулише у крви, тестостерон. Не поседују онкогене квалитете, неопходно је за раст туморских ћелија.

Главни извор андрогена у мушког тестиса, око 5-10% андрогена синтетише надбубрежне жлезде. Више од половине тестостерона везано је у крви сексуалним хормоном, око 40% са албумином. Функционално активан. Неповезани облик тестостерона је само 3%.

Након пасивне дифузије кроз ћелијску мембрану, тестостерон претвара у дихидротестостерон под дејством ензима 5-а-редуктазе. Упркос чињеници да су физиолошки ефекти тестостерона и дихидротестостерона слични, он има 13 пута више активности. Биолошки ефекат обе супстанце остварује се везивањем за андрогене рецепторе лоциране у цитоплазми ћелија. Касније, комплекс лиганд-рецептора помера се на језгро ћелије, где се придружи специфичним промотерским зонама гена.

Лекција тестостерона је под регулаторним утицајем хипоталамично-хипофизно-гонадалне оси. ЛХРХ излучује хипоталамус стимулише секрецију ЛХ и ФСХ у антериорном хипофизу. Акција ЛХ је усмјерена на стимулисање ослобађања тестостерона помоћу интерстицијских Леидиг ћелија у тестисима.

Негативне повратне информације од хипоталамуса обезбеђују андрогени и естрогени, формирани од андрогена као резултат биотрансформације, који циркулише у крви.

Регулација синтезе андрогена у надбубрежне жлезде настаје кроз осе "хипоталамусу (кортикотропина отпушта фактор), хипофизе (адренокортикотропни хормон) - надбубрежне (андрогени)" механизам повратне спреге. Скоро сви андрогени луче надбубрежне жлезде, су повезани са албумина статусом, њихова функционална активност у поређењу са тестостерон и дихидротестостерон је изузетно ниска. Ниво андрогена. Издвајају надбубрежне жлезде, одржава се на истом нивоу након билатералног Орцхиецтоми.

Лошење ћелија простате и Андрогена довршава се њиховом апоптозом (програмирана ћелијска смрт).

Стварање блокаде артерије

Тренутно се користе два основна начела за стварање блокаде антитела:

• супресија секреције андрогена тестисима због лекова или оперативне кастрације;
• инхибиција дјеловања андрогена циркулише у крви на нивоу интеракције рецептора у ћелијама простате (антиандрогени).

Комбинација ова два принципа огледа се у концепту "максималне (или потпуне) блокаде анода"

[9], [10], [11], [12],

Смањење концентрације тестостерона у крви (кастрација)

Билатерална орхиектомија

Билатерална орхиектомија за кратко време доводи до смањења нивоа тестостерона мањи од 50 нг / дЛ (на основу резултата операција, овај ниво се сматра кастрацијом). 24 сата након оперативне кастрације, концентрација тестостерона је смањена за 90%. Узимајући ово у обзир, билатерална орхиектомија се сматра "златним" стандардом за стварање блокаде анрогена, оцјењује се дјелотворност свих других метода у односу на ову операцију.

Могуће извршити ову операцију на амбулантно, под локалном анестезијом у једном од два начина: пуна Орцхиецтоми или субкапсуларну Орцхиецтоми уз очување пасеменика и туники вагиналис утроби лист. Субкапсуларних Орцхиецтоми омогућава пацијентима да се избегне негативан психолошки утицај "празног" скротума, али неопходну пажњу уролога у потпуности уклонити интратестикуларног ткиво садржи Лајдигове ћелије. Са технички правилном операцијом резултати протетске и субкапсуларне орхеектомије су идентични.

Последњих година можемо приметити смањење преваленције оперативне кастрације повезане са диатоником болести у раним фазама, као и употреба фармаколошких метода еквивалентног третмана у ефикасности кастрације.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Естрогени

Естрогени имају мултикомпонентни механизам деловања:

• смањење ЛХРХ секреције захваљујући механизму повратних информација:
• инактивација андрогена;
• директна супресија функције Леидиг ћелије:
• директни цитотоксични ефекат на епител простате (доказано само ин витро).

Најчешће коришћени естроген је диетилстилбестрол. Коришћење естрогена је ограничен због високог нивоа ризика од кардиотоксичношћу и васкуларне компликације (тромбогених својстава естрогена метаболита) чак и при ниској дози (1 мг), али поредити са оперативну ефикасност кастрације.

Тренутно је интересовање за естрогенску терапију засновано на три позиције.

• У поређењу са агонистима ЛХРХ рецептора, естрогени су нижи трошкови и не доводе до опасних нежељених ефеката (остеопороза, когнитивни поремећаји).
• Естрогени су веома ефикасни код пацијената са атрофином рефрактног рака простате.
• Тренутно су откривени нови рецептори за естрогене бета класе. Вероватно повезана са онкогенезом у простату.

Да би спречили естроген кардиоваскуларна токсичност предложио употребу парентералних начина администрације (да се избегне стварање токсичних метаболита услед дејства првог пролаза кроз јетру), као и за срце фармацеутској индустрији. Ипак, студије су показале да употреба антикоагуланса и антиплателет агената за њихов ангиопротективни ефекат заправо не смањује ризик од тромоемболијских компликација.

[21], [22],

Инхибитори ослобађајућег хормона

Агонисти рецептора ослобађајућег хормона (ЛХРХ) (бусерелин, госерелин, леупрорелин, трипторелмн) су синтетички аналоги ЛХРХ. Механизам њихове акције састоји се од иницијалне стимулације ЛХРХ рецептора хипофизе и ослобађања ЛХ и ФСХ, који повећавају производњу тестостерона од стране Леидиг ћелија. Након 2-4 недеље, механизам повратних информација потискује синтезу хипофизе ЛХ и ФСХ, што доводи до смањења нивоа тестостерона у крви пре кастрације. Ипак, употреба агониста ЛХРХ рецептора не дозвољава да се то постигне у око 10% посматрања.

Мета-анализа 24 великих студија које укључују око 6600 пацијената, показало да је животни век пацијената са карциномом простате код рецептор агониста условима монотерапија ЛХРХ не разликује од оног пацијената који су подвргнути билатерални Орцхиецтоми.

Иницијалну "фласх" концентрација ЛХ и тестостерона, респективно, и крв почиње 2 до 3 дана након ињекције ових лекова и траје до 10-20 дана. Ова "Блиц" може довести до опасне по живот погоршања симптома болести, посебно код пацијената са распрострањеним облицима њега. Међу ови симптоми требају бити наведени у бол у костима, акутне уринарне ретенције, бубрежне инсуфицијенције због опструкције уретера, компресије кичмене мождине, тешких компликација кардиоваскуларног система сеодецхно тенденцијом ка хиперкоагулабилност. Постоје разлике између феномена "клиничке Фларе" и "биохемијска Фларе" (повећање нивоа ПСА). Највише склони феномену "клиничке Фларе" пацијената са великим количинама уништавања кости јавља симптоматска (око 4-10% болесника са стадијумом Мл болест).

Када се користе агонисти ЛХРХ рецептора, неопходно је истовремено прописати антандрогенске лекове, што спречава описане нежељене ефекте повишених нивоа тестостерона. Антиандрогени се користе 21-28 дана.

За пацијенте са високим ризиком од компресије кичмене мождине, неопходно је користити средства која доводе до брзог смањења нивоа тестостерона у крви (оперативна кастрација, ЛХРХ антагонисти).

Отпуштање антагониста рецептора хормона

Антагонисти Пурпосе ЛХРХ рецептора (цетрореликса) доводи до брзог смањења нивоа тестостерона због блокаде ЛХРХ рецепторе у хипофизи: у року од 24 часа након давања концентрације ЛХ смањење до 84%. С обзиром на то, нема потребе да се прописују антиандрогени лекови због одсуства "блиског" феномена.

Ефикасност монотерапије са ЛХРХ антагонистима је упоредива са ефектима агониста ЛХРХ у комбинацији са антиандрогеном.

Могућност широко распрострањене употребе лекова у овој групи компликује више чињеница. Већина антагониста ЛХРХ рецептора може изазвати озбиљне алергијске реакције посредоване хистамином, укључујући и након претходног успјешног састанка. С обзиром на то. Ови лекови се прописују за пацијенте који су одбили оперативну кастрацију, за које преостале опције лијекова за хормонално лечење нису могуће.

Медицинско особље прати пацијента у року од 30 минута након примене лека због високог ризика од алергијских реакција.

Инхибитори синтезе андрогена

Кетоконазол је орални антигљивични лек који спречава синтезу андрогена од надбубрежних жлезда и тестостерона од Леидиг ћелија. Еффецт после ординирања деси веома брзо, понекад у року од 4 сата након давања: Ефекат кетоконазола брзо реверзибилне тако захтева константан (400 мг сваких 8 сати) режимом дозирања одржати тестостероне на ниском нивоу.

Кетоконазол је прилично добро подношљив и ефикасан лек, препоручује се пацијентима код којих је хормонски третман прве линије био неефикасан.

Упркос растућем ефекта, дугорочни третман кетоконазол пацијената без пратећег хормонског модулацијом (Оперативни, медицинска кастрације) доводи до постепеног садржај пораст тестостерона у крви у нормалу у року од 5 месеци.

У овом тренутку, употреба кетоконазола је ограничена на групу болесника са раком простате рака са андрогеном.
Нежељени ефекти третмана кетоконазола: гинекомастија, летаргија, општа слабост, дисфункција јетре, оштећење вида, мучнина.
С обзиром на супресију надбубрежне функције, кетоконазол се обично прописује у комбинацији са хидрокортизоном (20 мг два пута дневно).

Антиандроген третман

Антиандрогени блокирају интрацелуларне рецепторе, који имају већи афинитет од тестостерона, чиме се индукује апоптоза ћелија простате.

Орандски прописани антиандрогени су класификовани у две главне групе:

• антиандрогени који имају структуру стероида (ципротерон, медроксипрогестерон);
• нестероидни антиандрогени (флутамид, бикалутамид, нилутамид).

Стероидни андрогени су такође супресујуће ефекте на хипофизи, који настаје због смањења нивоа тестостерона, док третман са нестероидне нивоом дроге тестостерон је нормална или благо повишен.

[23], [24], [25], [26], [27],

Стероидни андрогени

Ципротерон један од првих и најпознатијем лека у групи антиандрогена Директна акција блокирања на андрогене рецепторе, и за смањење концентрације тестостерона у крви због сузбијања централних (гестагена својства). Ципротерон се узима орално, препоручена доза је -100 мг 2-3 пута дневно.

У режиму монотерапије, ефикасност ципротерона је упоредива са флутамидом.

Споредни ефекти су узроковане Ципротерон гипогонаднзмом (смањен либидо, импотенција, умор), до 10% пацијената може доћи до озбиљних компликација кардиоваскуларног система, што ограничава употребу овог лека. Гинекомастија је споредни ефекат мање од 20% мушкараца који узимају ципротерон. У литератури се помињу ретка запажања фулминантне хепатотоксичности.

Нестероидни анти-андрогени ("чисти" антиандрогени)

Блокирање андрогених рецептора антиандрогеном доводи до повећања концентрације ЛХ и тестостерона за приближно 1,5 пута због механизма позитивне повратне спреге на хипоталамус. Одсуство пада нивоа тестостерона избјегава низ нежељених ефеката узрокованих хипогонадизмом: губитак либида, лоше здравље, остеопороза.

Иако је непосредно поређење три лека коришћени (бикалутамид, флутамид, нилутамид) је изведена као монотерапија, не разликују у експресији фармаколошких нуспојава: гинекомастије, мастодинија, вруцине. Међутим бнкалутамил нешто сигурнији у односу на нилутамид и флутамид.

Гинекомастија, мастодинија, врући флусови су узрокована периферном ароматизацијом вишка тестостерона у зестрадиол.
Токсичност за гастроинтестинални тракт (углавном дијареја) је типичније за пацијенте који узимају флутамил. Хепатотоксични (од плућа до фулминантних облика) у извесној мери сви анти-андрогени, с тим у вези, потребно је периодично праћење функције јетре.

Упркос чињеници да механизам деловања "чистих" антиандрогена не подразумијева смањење тестостерона, дугорочно очување еректилне функције је могуће само за сваку пети пацијент.

Нилутамиде. До данас не постоје студије о употреби овог лека за монотерапију рака простате у поређењу са другим анти-андрогеним или кастрацијама.

Недавна студија о употреби нилутамида као лекове друге линије за лечење болесника са раком простате рака са андрогеном показала је добар одговор на терапију.

Нон-фармаколошке нуспојаве су замагљен вид нилутамид (континуирани тамни адаптацију после блеска - око 25% болесника), 1% пацијената ће бити доступан интерстицијална пнеумонију (до плућне фиброзе), хепатотоксичност, мучнину, осетљивост на алкохол.

Полу-живот нилутамида је 56 сати. Елиминација се одвија уз учешће система јетре цитокрома П450. Препоручена доза лека је 300 мг једном дневно током 1 месеца, а затим одржавати доза од 150 мг једном дневно.

Флутамид је први лек из породице "чистих" антиандрогена. Флутамид је пролек. Полу-живот активног метаболита, 2-хидроксфлутамида, износи 5-6 сати, због тога је потребно имати 3 пута дневну дозу режима (250 мг 3 пута дневно). Излучивање 2-хидроксифутамида врше бубрези. За разлику од стероидних антиандрогена, нежељени ефекти због задржавања течности у тијелу или тромбоемболијских компликација су одсутни

Употреба флутамида као монотерапије у поређењу са орхектомијом и максималном блокадом антената не утиче на очекивани животни век пацијената са напредним облицима рака простате.

Не-фармаколошки нежељени ефекти - дијареја, хепатотоксичност (ретко - фулминантне форме).

Бикалутамид је не-стероидни антиандроген са дугим полуживотом (6 дана). Бикалутамид се прописује једном дневно, карактерише га висок степен усклађености.

Бикалутамид има највећу активност и најбољи безбедносни профил међу "чистим" антиандрогеном. Фармакокинетици лекова не утичу на старост, бубрежну и хепатичну инсуфицијенцију благе и умерене тежине.

Код већине пацијената ниво тестостерона у крви остаје непромењен. Употреба бикалутамида у дози од 150 мг код пацијената са локално напредним и метастатичким облицима болести може се упоредити са ефикасношћу на хируршку или кастрацију лека. У исто време, он има много бољу толерантност са становишта сексуалне и физичке активности. Међутим, учесталост гинекомастије (66,2%) и мастодиније (72,8%) у овој групи пацијената је висока.

Употреба бикалутамида се не препоручује за пацијенте са ограниченим облицима болести, јер је повезан са смањењем очекиваног трајања живота. Одговор на хормонални третман

После прописивања лекова који узрокују депривацију антигена. Ефекат је више или мање евидентан код већине пацијената. С обзиром на то да је циљ хормонског лечења ћелија простате ћелија осетљива на андроген, непотпун или избрисани ефекат указује на присуство популације ћелија ватросталних андрогених. ПСА као биолошки маркер има одређену предиктивну способност као одговор на хормонски третман. На примјер, код пацијената са динамиком смањења ПСА од преко 80% након 1 мјесеца хормонске терапије, очекивани животни вијек је много већи. Такође, предиктивне способности су такви показатељи као ниво ПСА и ниво тестостерона пре почетка лечења.

Вероватноћа преласка на андроген рефракторни облик карцинома простате у року од 24 месеца је 15 пута већа код пацијената код којих ниво ПСА на позадини хормонског третмана није достигао неодређене вредности у крви. Повећање Глеасоновог резултата за 1 бод повећава вероватноћу развоја рака за рефракцију андрогена за 70%.

Приликом израчунавања вероватноће прогресије болести потребно је узети у обзир динамику раста количине ПСА пре почетка лечења и смањење нивоа хормонског третмана. Брзо повећање нивоа ПСА пре почетка лечења и споро смањење су прогностички неповољни фактори у односу на очекивани животни век пацијената.

Скоро сви пацијенти без изузетка, клинички не одговарају на хормонске терапије (прелазак на андрогене рефрацтори облика рака простате), требало би да можете да андрогене блокаду као преостали рефракције одсуства андрогена, ћелије простате су осетљиве на њих. Према неким ауторима, предиктори животног века код ових болесника - опште соматске статус, ЛДХ, алкална нивои активност фосфатазе и серума хемоглобина и озбиљност одговора на лечење другу линију. Такође, предиктори су 50% смањење нивоа ПСА од хемотерапије, присуства или одсуства унутрашње болести, основног нивоа ПСА.

Комбиновани хормонски третман

[28], [29], [30], [31], [32]

Минимална андрогена блокада (периферна андрогенска блокада)

Претпоставља се истовремена употреба инхибитора 5-а-редуктазе и не-стероидног анти-андрогенског лекова. Предности ове шеме третмана - очување квалитета живота и сексуалне функције на прихватљивом нивоу

До коначних резултата клиничких испитивања се не препоручује коришћење овог режима.

Максимална андрогенска блокада

С обзиром на то да након хируршке или кастрације лијекова, одређени ниског нивоа андрогена који секретују надбубрежна жлезда одржава се у крви, интересантан је концепт максималне блокаде анрена (комбинација кастрације и антиандрогена).

Ипак, клиничка корист од таквог режима је упитна у контексту рутинске клиничке праксе.

Систематски прегледи и мета-анализе недавно завршене студије великих размера показују да 5-годишње преживљавање болесника на позадини максималне андрогеном блокаде виши него код пацијената лечених монотерапије (кастрације) је мање од 5%.

Употреба максималне блокаде анрена код пацијената са напредним облицима карцинома простате је повезана са високом учесталошћу и озбиљношћу нежељених ефеката, као и значајним повећањем трошкова лечења.

Континуирани или интермитентни хормонски третман

Након неког времена након почетка лечења на андрогене депривације терапији, ћелије канцера простате су андрогенрефрактерни Статус: не служи андрогени активирају апоптозу одређених ћелијских линија.

Концепт интермитентног хормонског лечења заснован је на претпоставци да. Да је уз укидање хормонске терапије даљи развој тумора последица диференцијације ћелијске линије осјетљиве на андрогене. Чиме се дозвољава поновљено коришћење појаве повлачења андрогена. Због тога је пролазак канцера простате у ор- грогенску рефракторе могуће временски одложити.

Поред тога, повремени хормонски третман може побољшати квалитет живота пацијената између терапијских циклуса, као и смањити трошкове лечења.

Једнакост интермитентних и континуираних приступа у лечењу пацијената са метастатским раком простате, као и релапсом након радикалне терапије потврђени су бројним клиничким студијама.

У једној студији, надир ПСА, постигнут након 9 месеци уводног хормонског третмана, служио је као независни прогностички фактор у очекиваном животном веку пацијената. Смањење нивоа ПСА после циклуса индукције третмана мања од 0,2 нг / мл, мању од 4 нг / мл, 4 нг / мл одговара просечно очекивано трајање живота пацијената са заједничким облицима рака простате 75 месеци, 44 месеци и 13 месеци, респективно.

[33], [34], [35], [36]

Одмах или одложени хормонски третман

Тренутно нема јасног мишљења о времену почетка хормонског третмана. Претходно предложени режими указују на могућност иницирања терапије и одмах након неуспјеха радикалне терапије и након појаве клиничких знака метастазе.

Ова ситуација се односи на недостатак могућности за екстраполацију резултата клиничких студија због њихових ограничења у свакодневној пракси.

Ток рака простате и употреба хормонског третмана карактерише низ чињеница.

Прво, чак и код мушкараца, нетакнуте у хормонском плану, прогресија карцинома простате траје дуго времена. Студије показују да је након поновног рака простате пре метастазе 8 година. Још 5 година од тренутка метастазе до смрти пацијента.

Друго, код 20% мушкараца у поређењу са хормоналним лечењем карцинома простате, узрок смрти неће бити повезан са овом болести, док је остатак узрока смрти - прелазак канцера у хормонско-рефракторни облик. Једна проспективна, рандомизована студија показује. Да је за 10 година након почетка хормонског лечења у групи пацијената само 7% остало живо. Просечан животни век након почетка хормоналне терапије износи 4,4 године, након 8 година, око 4,5% пацијената остаје жива.

Треће, хормонски третман ни у ком случају није безопасан. Без обзира на нежељене ефекте терапије, мушкарци који примају хормонски третман за рак простате расте старије много брже, што доводи до ране смрти од узрока везаних за узраст.

У том смислу је потребан разумни приступ времену почетка хормонског лечења код пацијената са карциномом простате.

Тренутно постоји дефинитивна позиција у погледу хормонског лечења код пацијената са локализованим раком простате. Очекивани животни век ове групе болесника у условима хормоналне терапије је знатно нижи од оне за одложену стратегију третмана. То је због чињенице. Да именовање хормонског третмана доводи до брзог старења оних пацијената који имају ризик од смрти од рака простате и тако низак.

У таквој ситуацији, постављање хормонског лечења треба детаљно размотрити са самим пацијентом.

Рак простате са метастазама у регионалним лимфним чворовима

Резултати су тренутни и одложени третман са хормоналном терапијом код пацијената са стаге ПНЛ-Х болест (хистолошког испитивања после РП), група истраживача проценио Еастерн Цооперативе Онцологи Гроур (Тхе ЕЦОГ) и Европске организације за истраживање и третман рака бешике.

Прва студија показала је да је после 7,1 година праћења морталитет у групи пацијената са одложеним третманом превазишао то у групи пацијената са непосредном хормонском терапијом. Накнадно ажурирање информација о овој студији показало је да је просечан животни вијек са тренутним лечењем 13,9 година у поређењу са 11,3 године код пацијената са одложеном терапијом болести. Упркос високој смртности од узрочних узрока који нису повезани са простатом (55 у поређењу са 11% у групи одложене терапије), непосредна примена хормонског третмана имала је несумњиву клиничку предност.

Ипак, јасна тумачења и објективност резултата ове студије су ограничене због малог групи пацијената испитиваног (100 мушкарце), недостатак обрачуна корелације животног века и степен диференцијације ћелија тумора, недостатак групе пацијената који су примили само хормонални третман.

Истраживање спроводи група Европске организације за истраживање и лечење рака бешике (302 болесника са стадијумом ПН1-З болести. М0 без претходног третирања основни огњиште) показала је да је животни век пацијената који примају хормонални третман одмах након дијагнозе је 7,8 године у поређењу са 6,2 године у групи пацијената са одложеном терапијом.

Локално и асимптоматски метастатски рак простате

У једној студији Медицал Ресеарцх Цоунцил рака простате Радна група Истражитељи групе (934 пацијената), лансиран 1997. Више году (2004 резултати процењују у току године), показало се да је за ову групу пацијената непосредни задатак хормон третман има позитиван утицај како на раково- специфичан животни век и на тежину симптома повезаних са раком простате. Без обзира на то, у контексту дуготрајног праћења пацијената, укупни животни век није значајно промијењен, зависно од времена почетка хормонског третмана.

Закључци

• Хормонски третман не може се користити код мушкараца са локалним канцером простате, јер то не доводи до повећања укупног очекиваног трајања живота, већ само погоршање смртности због других узрока.
• За пацијенте са местнораспространонним, асимптоматском метастатичних и симптоматска, али не простате употребом рак сталированним непосредне хормонске терапије доводи до значајног повећања преживљавања рака специфична, без утицаја на укупно преживљавање.
• Код пацијената са раком простате са стадијумом Н + након РП, просечан животни век је значајно већи уз употребу непосредног хормонског третмана, за пацијенте без примарног лечења, повећање очекиваног трајања живота није значајно.

Посматрање пацијената са раком простате који примају лечење хормона

• Пацијенти се испитују 3 и 6 месеци након почетка лечења. Минимални волумен прегледа: одређивање нивоа ПСА, дигиталног ректалног прегледа и пажљиво вредновање симптома, са циљем да се добију докази о ефикасности лечења и његовим нежељеним ефектима.
• Посматрање пацијента се обавља појединачно, узимајући у обзир симптоме, прогностичке факторе и прописани третман.
• Пацијенти са стадијумом М0 болести уз добар одговор на третман су испитани (резултат симптома, дигитални ректални преглед, одређивање ПСА) сваких 6 месеци.
• Пацијенти са стадијумом М1 болести са добром одговор на лечење, су испитане (евалуација симптома, дигиталним ректалним прегледом, ПСА, генерални клинички крвна, креатинина, алкална фосфатаза) сваких 3-6 месеци.
• У случајевима када постоје знаци прогресије болести или лоши одговор на третман, потребан је индивидуални приступ мониторингу.
• Редовна употреба инструменталних испитних метода (ултразвук, МРИ, ЦТ, остеосцинтиграфија) са стабилним статусом пацијента се не препоручује.

Компликације хормонског лечења карцинома простате

Нежељени ефекти хормонског лечења пацијената са раком познати су дуго (Табеле 33-19). Неки од њих на Цосине негативно утичу на квалитет живота пацијената, посебно младих, док други могу значајно повећати ризик од здравствених проблема повезаних са променама везаним за узраст.

Нежељени ефекти хормонског третмана

Кастрација
Нежељени ефекти	Третман / превенција
Смањен либидо	Не
Импотенција	Инхибитори фосфодиестеразе-5, интракавернозна ињекција, терапија локалним негативним притиском
Врући флусови (55-80% пацијената)	Ципротероне, клонидин. Венлафаксин
Гинекомастија, мастодинија (50% максимална блокада андрогена, кастрација 10-20%)	Превентивна зрачна терапија, мамектомија, тамоксифен, инхибитори ароматазе
Повећање телесне масе	Вежба
Мишићна слабост	Вежба
Анемија (озбиљна код 13% пацијената са максималном блокадом анода)	Препарати еритропоетина
Остеопенија	Вежбање, припрема калцијума и витамина Д, бисфосфоната
Когнитивни поремећаји	Не
Патологија кардиоваскуларног система (инфаркт миокарда, срчана инсуфицијенција, мождани удар, дубока венска тромбоза, плућна емболија)	Парентерална примена, антикоагуланти
Антиандрогенı
стероида
Фармаколошки нежељени ефекти: смањени либидо, импотенција, ретко гинекомастија
Нон-фармаколошке
Нестероидна
Фармаколошки нежељени ефекти: мастодинија (40-72%), вруће бљесак (9-13%), гинекомастија (49-66%)	Превентивна зрачна терапија, мамектомија, тамоксифен, инхибитори ароматазе
Нон-фармаколошке

[37], [38], [39], [40], [41]

Остеопороза

Вероватноћа прелома костију у групи пацијената који примају хормонски третман за рак простате је знатно виши од оног код популације. Хормонални третман током 5 година повећава ризик од прелома 1,5 пута, током 15 година - више од 2 пута.

Дијагноза отеопорозе се састоји у извођењу рендгенске апсорптиометрије да би се утврдила густина костију фемура, коју обављају сви мушкарци који планирају хормонални третман.

Побољшајте минералне густине омогућавају редовно вежбање, одвикавање од пушења, употреба калцијума и витамина Д. То превенцији остеопорозе користећи лекове из групе бисфосфоната Бифосфонати (пожељно золедронску киселину) треба давати све људе са потврђеном остеопорозом.

Врући флуси

Врући флуси су субјективни осјећај топлоте у горњим дијеловима тела и главе. Објективно пратећи прекомерно знојење.

Вероватни разлог за ове компликације повећава тон адренергичких центре у хипоталамусу патолошке промене у концентрацији бета-ендорфин, ефекту пептида, калцитонин ген-везана, на терморегулаторне центру хипоталамуса.

Лечење врућих флусова треба извести само код пацијената који нису толерантни за овај нежељени ефекат хормонског третмана.

Ципротероне (иницијална доза 50 мг / дан даље титирање до 300 мг / дан) због свог прогестагеног ефекта значајно смањује учесталост врућих блица.

Употреба естрогена (диетилстилбестрол у минималној дози или естрадиол у трансдермалном облику) је најефикаснија (ефикасност преко 90%). Ипак, тешке мастодиније и тромбоемболијске компликације услед примене естрогена, по правилу, ограничавају њихову употребу.

Антидепресиви (посебно селективни инхибитори поновног узимања серотонина, венлафаксин) смањују учесталост врућих блица за 50%.

Сексуална функција

Око 20% пацијената који примају хормонски третман, на један или други начин задржавају сексуалну функцију. Либидо је угроженији. Само око 5% пацијената задржава висок ниво сексуалног интереса.

У одређеној групи пацијената, инхибитори оралних фосфодиестераза типа 5, интракавернозни ињекцији алпростадила су ефикасни.

Гинекомастија

Гинекомастија је узрокована вишком естрогена у организму (терапија естрогеном, периферна трансформација андрогена на естрогене у лечењу антиандрогених лекова); до 66% пацијената који узимају бикалутамид у дози од 150 мг. Они откривају гинекомастију, од чега до 72% указује на бол у млечним жлездама.

Да би се спречила или елиминисала болна гинекомастија, испитивана је могућност коришћења радиотерапије (10 Ги), што је неефективно ако се гинекомастија већ манифестовала. Липосукција и мастектомија такође се користе за лечење ове компликације. Да смањите тежину мастодина, користите тамоксифен.

Анемија

Нормохромна, нормоцитна анемија се налази код 90% пацијената који примају хормонски третман за рак простате. По правилу је забележено смањење садржаја хемоглобина од око 10%. Концентрација хемоглобина се смањује након 1 месеца. Код већине мушкараца (87%) се враћа на базне вредности након 24 месеца због компензационих механизама.

За лечење анемије, без обзира на етиологију, користе се рекомбинантни препарати еритропоетина. Анемија је реверзибилна након укидања хормонске терапије годину дана.

[42], [43], [44]