Хронични хепатитис Б: лечење

Пацијент треба прегледати због заразности. Ово је посебно важно ако је ХБеАг-позитиван. Одвојено, породицу и сексуални партнер пацијента треба испитати за ХБсАг и анти-ХБц, у случају негативних резултата истраживања које се препоручују за вакцинацију против хепатитиса Б.

Ноћење у кревету није потребно. Физичко оптерећење мора бити дозирано. Снага је нормална. Требало би избјећи унос алкохола, јер то побољшава прогнозе носилаца ХБсАг. Међутим, 1-2 чаше вина или пива дневно су прихватљиве ако је део начина живота пацијента.

Већина пацијената са хроничним хепатитисом Б води нормалан живот. Потребна је психолошка подршка како би се спријечило "повлачење до болести".

Неопходно је сазнати колико је пацијент болестан, колико су тешки симптоми или откази јетре. Пукотина биопсије јетре обично претходи постављању терапије. Присуство тешког хроничног хепатитиса са цирозом, очигледно, чини да је неопходно решити проблем третмана као хитно. Приступ пацијентима са високом заразношћу у репликативној фази и пацијентима са малим контагиозитетом у фази интеграције вируса је различит.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

ХБеАг- и ХБВ-ДНК позитивни пацијенти

Лечење хроничног виралног хепатитиса Б има за циљ сузбијање заразности, уништавање вируса, спречавање развоја цирозе јетре и, могуће, хепатоцелуларног карцинома. Ниједан метод лечења не ослобађа пацијента вируса, ипак успјешна антивирусна терапија омогућава смањење тежине процеса и некрозе хепатоцита узрокованих њим.

Интерферон-а

Размотрите могућност коришћења интерферона-а (ИФН-а), и лимфобластоида и рекомбинантног. Интерферон побољшава експресију ХЛА класе И протеина и може повећати активност интерлеукина-2 (ИЛ-2) и тиме уништити погођене хепатоците.

Интерферон у лечењу ХБеАг-позитивних пацијената: мета-анализа (15 студија)

	Нестанак,%
	ХБсАг	ХБеАг
Када се лечи ИФН	7.8	33
Спонтано	1.8	12тх

Интерферон-а се користи само код пацијената са репликацијом ХБВ-а, који се успоставља позитивним тестовима за ХБеАг и ХБВ-ДНК и, ако је потребно, ХБеАг у хепатоцитима.

Према шеми која је усвојена у Сједињеним Државама, 5 милиона јединица се дневно администрира или 10 милиона јединица 3 пута недељно субкутано 16 недеља. Ове дозе су веће од оних у Европи и узрокују многе нежељене ефекте, због чега је фреквенција прекида терапије висока. Повећање трајања третмана или употребе виших доза лека не утиче на ефикасност лечења.

Рани системски нежељени ефекти су обично пролазни, јављају се током прве седмице лијечења 4-8 сати након ињекције и заустављени су парацетамолом. Касније компликације у облику менталних поремећаја, нарочито на позадини већ постојеће менталне болести, указују на заустављање третмана интерфероном. Присуство анамнезе менталних поремећаја је контраиндикација за постављање интерферона. Аутоимуне промене се развијају 4-6 мјесеци након почетка лечења и укључују појаву антидуклеарних, антимитохондријалних и антихироидних антитела. Присуство антитела микросомима штитасте жлезде пре почетка лечења је контраиндикација на постављање интерферона. Могуће је и развој бактеријске инфекције, посебно код цирозе јетре.

Позитивни одговор карактерише нестајање ХБеАг и ХБВ ДНК и пролазно повећање активности серумске трансаминазе на око 8 недеља, због лизи инфицираних хепатоцита. Биопсија јетре показује смањење упале и хепатоцелуларне некрозе. Репликативни облици ХБВ нестају из јетре. Анти-ХБе се јавља након 6 месеци. ХБсАг нестаје само у 5-10%, обично када лечење почиње у најранијем времену болести. Елиминација ХБсАг може бити одложена већ месецима.

Нежељени ефекти интерферона

Рано

• Синдром попут грипа
• Мијалгија, обично пролазна
• Главобоља
• Мучнина

Касније

• Слабости
• Миалги
• Раздражљивост
• Анксиозност и депресија
• Смањена телесна тежина
• Дијареја
• Алопециа
• Миелосуппрессион
• Бактеријске инфекције
• Појава аутоимуних антитела
• Неуропатија визуелног тракта
• Погоршање црвеног равног лишаја

Интерферон третман је недвосмислено ефикасан. Према мета-анализи 15 контролисаних испитивања ефикасности интерферона у ХБеАг-позитивних пацијената има 4 пута чешће нестанак ХБсАг и 3 пута чешћа губитак ХБеАг поређењу са контролом.

Пацијенти са декомпензованом цирозом пате од нежељених дејстава, нарочито од инфекција које служе као изговор за заустављање интерферона или смањење дозе. У групи детета А чак и ниске дозе (нпр. 1 милион јединица 3 пута недељно) фракционог интерферона-а могу бити ефикасне, али у групама Б или Ц резултати лечења су лоши и примећени су многи нежељени ефекти.

Ефикасност интерферона - третман је изражен у дуготрајној ремисији болести јетре код 8 од 15 пацијената са хроничном ХБВ инфекцијом и гломерулонефритисом. Током обољења бубрега обично се побољшава.

Ови резултати су добијени код одраслих пацијената у белој трци са добрим општим стањем и компензованом обољењем јетре. Мање повољни резултати су добијени код пацијената, кинеског порекла, укључујући акутну након ремисија постигнута коришћењем интерферон уочена у 25%, и ХБВ-ДНК више није детектовати само 17% пацијената који нестаје ХБеАг.

Интерферон може бити ефикасан код деце. Укупна доза 7,5 милиона јединица / м ², када се ординирају 3 пута недељно, током 6 месеци резултирали у 30% развојне ХБеАг сероконверзије на анти-ХБе.

Низак степен успеха у комбинацији са високим трошковима лечења и нежељених ефеката отежава одабир пацијената за лечење интерфероном. Показује се медицинским радницима (хирурга, стоматолога, медицинских сестара, студената медицине, лабораторијских техничара) и појединцима који често мењају свој сексуални партнер. Највећа ефикасност лечења је примећена код људи који су претрпели акутни вирусни хепатитис, који имају високу активност АЛТ и низак ниво виремије.

Аналоги нуклеозида

Тренутно се истражује ефикасност нуклеозидних аналога у лечењу хроничне ХБВ инфекције. Аденин-арабинозид-5-монофосфат (АПА-АМП) је синтетички пурин нуклеозид са антивирусном активношћу против ХБВ. Рани прегледи потврдили су овај ефекат, али даља истраживања нису спроведена због неуротоксичности (мијалгија, периферне неуропатије), која је забележена у току терапије. Недавне студије су показале да као резултат третмана АРА-АМП у 37% пацијената са хроничном ХБВ инфекцијом ХБВ ДНК нестаје у крви, већ комплетно и стабилан одговор се добија само на ниским нивоима ХБВ репликације. Мијалгија је довела до прекида лијечења код 47% пацијената.

Нуклеозидни аналоги немају унутрашњу активност против ХБВ и активирају их ензими присутни у ћелијама. Ови ензими су високо специфични за сваку врсту домаћина (човјека или животиње), сваки тип ћелије и сваку фазу ћелијског циклуса. Ово отежава упоређивање података експерименталних студија које се спроводе, на примјер, на култури ћелија животиња инфицираних хепаднавирусима, са подацима добијеним од људског прегледа. Карактеристике врста такође могу узроковати разлике у токсичности ових једињења.

Нови орални аналоги нуклеозида укључују фиалуридин, ламивудин и фамцикловир. Профил токсичности одређује се њиховим афинитетом за митохондријална и нуклеарна ДНК. Ако афинитет за нуклеарну ДНК доминира, токсичност се манифестује у року од неколико недеља. Међутим, ако афинитет за митохондријалну ДНК превлада, симптоми токсичних ефеката се јављају само неколико мјесеци од почетка лечења. Ово се може објаснити великом функционалном резервом митохондрије и знатним бројем копија ДНК по митохондријама. Тешке манифестације токсичног синдрома укључују миопатију, неуропатију, панкреатитис, поремећену функцију јетре и лактацидозу.

У прелиминарној студији откривени су добри резултати третмана са фиалуридином са значајним смањењем нивоа ХБВ-ДНК. Међутим, дугорочна студија је била разумно обустављена због развоја тешке митохондријалне токсичности и смртоносних исхода код добровољаца.

Ламивудин инхибира обрнуту транскриптазу неопходну за транскрипцију ХБВ-РНК прегома у ХБВ ДНК. Третман у дозама од 100-300 мг / дан током 12 недеља даје охрабрујуће резултате. ХБВ-ДНА нестаје. Контролисане студије су тренутно у току. Посебну пажњу треба посветити могућој токсичности митохондријума. Укидање лека може бити праћено ексакцаријом хепатитиса.

Ламивудин и фамцикловир су коришћени за спречавање реинфекције након трансплантације код ХБВ-ДНК позитивних пацијената са цирозом јетре.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Кортикостероиди

Кортикостероиди повећавају репликацију вируса, а након њиховог укидања, уочен је имунски рикошет у облику падова концентрације ХБВ-ДНК. Након кортикостероида прописан је пуни третман са интерфероном. Али тешки пацијенти нису прописани, јер јачање имунолошког одговора може довести до недостатка хепатичног ћелија. Штавише, контролисана студија упоређујући интерферон монотерапију са лечењем са преднизолоном, а након праћења интерферона није открила користи комбиноване терапије. Међутим, код пацијената са базном серумском трансаминазном активношћу мањом од 100 ИУ / Л, додатак лијечењу са преднизолоном побољшао је резултате.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Мутације ХБВ

Специфичне мутације језгра протеина спречавају Т ћелије да извршавају своју функцију у каснијој фази хроничне ХБВ инфекције и могу смањити ефикасност терапије интерфероном. Ове мутације се развијају током читаве болести и утичу на способност имунског препознавања домаћина од стране тела. Подаци неких студија о односу мутација са лошим одговором на интерферон су недоследни и нису потврђени у другим студијама. Појава пр-цоре мутанта на позадини терапије обично представља неуспјех у покушајима да се отклони вирус, али промјене у језгру региона не утичу на исход болести у цјелини. Пре-цоре мутанти могу изазвати озбиљну рецидивацију ХБВ инфекције после трансплантације јетре.

Фактори који одређују одговор пацијената са хроничним хепатитисом Б на антивирусну терапију

• Повољно
  • Женски секс
  • Хетеросексуалност
  • Придржавање третмана
  • Мали рецепт рецептора инфекције
  • Висока активност серумских трансаминаза
  • Присуство хистолошких знакова деловања
  • Низак ниво ХБВ-ДНК
• Неповољно
  • Хомосексуалност
  • ХИВ инфекција
  • Дуготрајна инфекција
  • Источно поријекло

Када посматрати у 3-7 године за 23 болесника који реагују на терапију интерфероном, погоршање откривена у 3, док 20 остали ХБеАг-негативни и асимптоматска, и 13 постају ХБсАг-негативни.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

ХБеАг- и ХБВ ДНК негативни пацијенти

Ови пацијенти карактеришу напреднија старост и каснија фаза болести јетре. Специфични третман за ову категорију пацијената није, углавном је симптоматски и укључује цео комплекс познатих лекова. Урсодеоксихолна киселина - безбедна, нетоксична хидрофилна жучна киселина - слаби ефекат токсичних жучних киселина, одложених код пацијената са хепатоцелуларним лезијама. У дневној дози од 500 мг смањује активност серумских трансаминаза код пацијената са хроничним хепатитисом. У неким случајевима откривен је анти-ХБе, али у присуству ХБВ-ДНК у серуму.

Скрининг болесника за хепатоцелуларни карцином

Је ХБсАг позитивних болесника са хроничним хепатитисом или цирозе, нарочито мушкарци старији од 45 година морају подвргнути редовним контролни преглед за рано откривање хепатоцелуларног карцинома, ресекције јетре када је то могуће. Серум а-фетопротеин и ултразвук се прегледају у интервалима од 6 месеци