Превенција хепатитиса Б

Превенција хепатитиса Б треба да буде усмерена на активно идентификовање извора инфекције, прекидање природних и вештачких путева инфекције и повећање имунитета на инфекцију кроз специфичну превенцију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Неспецифична профилакса хепатитиса Б

Неутрализација извора инфекције постиже се благовременом идентификацијом свих пацијената и носилаца вируса, након чега следи организовање њиховог лечења и посматрања, потпуно елиминишући могућност ширења болести међу пацијентима.

Рана дијагностика хепатитиса Б спроводи се према горе наведеним принципима, а ради активне идентификације носилаца вируса и пацијената са латентним облицима ХБВ инфекције, препоручује се периодично испитивање група високог ризика на маркере хепатитиса Б. То укључује, пре свега, пацијенте који су примали честе трансфузије крви, пацијенте са хемобластозама и другим хроничним болестима, као и специјалисте који опслужују центре за хемодијализу, центре за трансфузију крви, стоматологе итд. Групе високог ризика треба да укључују и блиско окружење извора инфекције у породичним жариштима, домовима за децу и другим затвореним дечјим установама,

Уколико се добије позитиван резултат на маркере хепатитиса Б, санитарно-епидемиолошкој станици у месту пребивалишта се шаље хитно обавештење (образац бр. 58), издаје се посебно обележавање свих медицинских докумената који се односе на овог пацијента и успоставља се медицинско посматрање за њега. Такви пацијенти су дужни да се придржавају правила личне превенције, спречавајући инфекцију других. Могу се уклонити из регистра тек након поновљених негативних анализа крви на присуство HBsAg.

У систему мера усмерених на неутрализацију извора инфекције, од великог значаја је темељан преглед свих категорија давалаца са обавезним тестирањем крви при сваком давању крви на присуство HBsAg и анти-HB core антитела коришћењем високо осетљивих ELISA или RIA метода, као и одређивање ALT активности.

Особе које су прележале вирусни хепатитис, особе са хроничним болестима јетре, оне које су биле у контакту са пацијентом оболелим од хепатитиса Б или оне које су примиле трансфузију крви и њених компоненти у последњих 6 месеци не смеју да дају крв. Забрањено је користити крв и њене компоненте од давалаца који нису тестирани на маркере хепатитиса Б за трансфузију. Треба имати на уму да тестирање давалаца високо осетљивим методама не искључује у потпуности опасност од њих као извора инфекције, јер се антигени вируса хепатитиса Б могу открити у ткиву јетре код таквих особа, а да се не налазе у крви. Зато се, ради повећања безбедности крвних производа, препоручује тестирање давалаца не само на HBsAg, већ и на анти-HBe. Уклањање особа са анти-HB, које се сматрају латентним носиоцима HBsAg, из давања практично искључује појаву посттрансфузионог хепатитиса Б.

Да би се спречила инфекција новорођенчади, све труднице се тестирају два пута на HBsAg користећи високо осетљиве методе: када се жена региструје (8 недеља трудноће) и када одлази на породиљско одсуство (32 недеље). Уколико се открије HBsAg, питање изношења трудноће до термина треба одлучивати строго индивидуално. Важно је узети у обзир да је ризик од интраутерине инфекције фетуса посебно висок ако жена има HBeAg, а занемарљив ако га нема, чак и ако се HBsAg открије у високим концентрацијама. Ризик од инфекције детета је значајно смањен ако се порођај обави царским резом.

Да би се спречила инфекција хепатитисом Б код трудница које су болесне са ХБВ или су носиоци ХБВ, оне подлежу хоспитализацији у специјализованим одељењима (одељењима) породилишта, фелдшерско-акушерских станица, где се мора обезбедити строги антиепидемијски режим.

Прекидање путева преноса инфекције постиже се коришћењем појединачних шприцева, игала, скарификатора, сонди, катетера, система за трансфузију крви и других медицинских инструмената и опреме који се користе у процедурама које укључују оштећење интегритета коже и слузокоже.

Ако је поновна употреба неопходна, сви медицински инструменти и опрема морају се темељно очистити и стерилисати након сваке употребе.

Квалитет прања инструмената се утврђује помоћу бензидинског или амидопиринског теста, који омогућава откривање присуства трагова крви. Уколико су тестови позитивни, инструменти се поново обрађују.

Стерилизација опраних инструмената може се извршити кувањем 30 минута од тренутка кључања, или аутоклавирањем 30 минута под притиском од 1,5 атм, или у комори са сувом топлотом на температури од 160 ° Ц током 1 сата. Тренутно се стерилизација медицинских инструмената спроводи у централним одељењима за стерилизацију (ЦОД), која се стварају у свим медицинским и превентивним установама и раде под контролом окружних санитарно-епидемиолошких станица и администрације медицинских установа.

Строго придржавање индикација за хемотерапију је од великог значаја за превенцију посттрансфузионог хепатитиса. Трансфузија конзервиране крви и њених компоненти (еритроцитна маса, плазма, антитромбин, концентрати VII, VIII) спроводи се само за виталне индикације, што треба да се одрази у медицинској историји.

Неопходно је свуда прећи на трансфузију крвних супституената или, у екстремним случајевима, њених компоненти (албумин, специјално опрани еритроцити, протеини, плазма). То је због чињенице да, на пример, систем пастеризације плазме (60 °C, 10 h), иако не гарантује потпуну инактивацију вируса хепатитиса Б, ипак смањује ризик од инфекције; ризик од инфекције током трансфузије албумина, протеина је још мањи, а ризик од инфекције током трансфузије имуноглобулина је занемарљив.

За превенцију хепатитиса Б, важне су: трансфузија крви или њених компоненти из једне ампуле једном примаоцу, директна трансфузија од родитеља или од даваоца тестираног на присуство HBsAg непосредно пре давања крви, употреба аутотрансфузија са претходном припремом сопствене крви пацијента пре операције итд.

У одељењима са високим ризиком од инфекције хепатитисом Б (центри за хемодијализу, јединице за реанимацију, јединице интензивне неге, центри за опекотине, онколошке болнице, хематолошка одељења итд.), превенција хепатитиса Б постиже се најстрожим спровођењем антиепидемијских мера, укључујући широку употребу инструмената за једнократну употребу, додељивање сваког уређаја фиксној групи пацијената, темељно чишћење сложене медицинске опреме од крви, максималну изолацију пацијената, ограничавање парентералних интервенција итд. У свим овим случајевима, идентификација HBsAg се спроводи коришћењем високо осетљивих метода и најмање једном месечно.

Да би се спречиле професионалне инфекције, сви специјалисти морају користити гумене рукавице за једнократну употребу када су у контакту са крвљу и строго се придржавати правила личне хигијене.

Да би се спречило ширење инфекције у породицама пацијената и носилаца ХБВ, спроводи се рутинска дезинфекција, предмети за личну хигијену (четкице за зубе, пешкири, постељина, крпе за прање, чешљеви, прибор за бријање итд.) су строго индивидуализовани. Сви чланови породице су обавештени о условима под којима може доћи до инфекције и о потреби поштовања правила личне хигијене. Успоставља се медицински надзор за чланове породице пацијената са хроничним хепатитисом Б и носилаца ХБсАг.

Специфична профилакса хепатитиса Б

Специфична превенција се постиже пасивном и активном имунизацијом деце са високим ризиком од инфекције.

Пасивна имунизација

За пасивну имунизацију користи се специфични имуноглобулин са високим титром антитела на HBsAg (титар у реакцији пасивне хемаглутинације 1/100 хиљада - 1/200 хиљада). Као полазни материјал за припрему таквог имуноглобулина обично се користи плазма донора у чијој крви је детектован анти-HBs у високом титру. Препоручује се имуноглобулинска профилакса:

• деца рођена од мајки које су носиоци HBsAg или које имају акутни хепатитис Б у последњим месецима трудноће (имуноглобулин се примењује одмах након рођења, а затим поново после 1, 3 и 6 месеци);
• након уласка материјала који садржи вирус у организам (крв или њене компоненте су трансфузиране од пацијента са хепатитисом Б или носиоца ХБВ-а, случајни посекоти, ињекције са сумњом на контаминацију материјала који садржи вирус итд.). У овим случајевима, имуноглобулин се примењује у првим сатима након сумње на инфекцију и након 1 месеца;
• у случају дуготрајне претње инфекцијом (пацијенти примљени у центре за хемодијализу, пацијенти са хемобластозама итд.) - више пута у различитим интервалима (након 1-3 месеца или сваких 4-6 месеци).

Ефикасност пасивне имунизације зависи првенствено од времена примене имуноглобулина. Када се примени одмах након инфекције, профилактички ефекат достиже 90%, у року од 2 дана - 50-70%, а након 5 дана, имуноглобулинска профилакса је практично неефикасна. Код интрамускуларне примене имуноглобулина, максимална концентрација анти-ХБс у крви се постиже након 2-5 дана. За најбржи могући заштитни ефекат, можете прибећи интравенској примени имуноглобулина.

Такође је важно узети у обзир да је период елиминације имуноглобулина од 2 до 6 месеци, али се поуздан заштитни ефекат пружа тек у 1. месецу од тренутка примене, стога је, да би се добио продужени ефекат, потребно поново га применити. Поред тога, ефекат употребе имуноглобулина се примећује само код ниске инфективне дозе ХБВ. У случају масивне инфекције (трансфузија крви, плазма итд.), имуноглобулинска профилакса је неефикасна.

Постало је очигледно да је решење проблема хепатитиса Б могуће једино масовном имунизацијом.

Карактеристике вакцина против хепатитиса Б

Постоје две врсте вакцина против хепатитиса Б.

1. Инактивиране вакцине добијене из плазме носилаца HBsAg, које садрже 20 μг HBsAg (протеина) у 1 дози (1 мл). Ове вакцине се тренутно не користе.
2. Рекомбинантне вакцине, за чију производњу се користи рекомбинантна технологија за уметање подјединице гена вируса хепатитиса Б, одговорне за производњу HBsAg, у квасац или друге ћелије. Након завршетка процеса култивације квасца, произведени протеин (HBsAg) се подвргава темељном пречишћавању од протеина квасца. Алуминијум хидроксид се користи као сорбент, а тимеросал као конзерванс.

Рекомбинантна вакцина против хепатитиса Б је развијена у Русији и њена производња је успостављена у Акционарском друштву Научно-производне корпорације „Комбиотех“. Развој прве домаће рекомбинантне квасне вакцине против хепатитиса Б завршен је 1992. године и након пуног циклуса државних испитивања које је спровео Државни институт за кожне и крвне болести „Л. А. Тарасевич“, уврштена је у Државни регистар лекова. Вакцина је доступна у бочицама од 1 мл које садрже 20 μг HBsAg (доза за одрасле) и 0,5 мл које садрже 10 μг HBsAg (доза за децу). Конзерванс је 0,005% тимеросал. Рок трајања вакцине је 3 године. Карактеристике вакцине испуњавају захтеве СЗО и нису инфериорне у односу на стране аналоге регистроване на руском тржишту.

Недавно су регистроване још две домаће вакцине против хепатитиса Б:

• рекомбинантна ДНК вакцина против хепатитиса Б коју производи Федерално државно унитарно предузеће Научно-производно удружење Вирион (Томск);
• Регевак Б, произвођач ЗАО „Медицински и технолошки холдинг“,

Поред тога, регистровано је неколико страних вакцина:

• Енгерикс Б, произвођач ГлаксоСмитКлајн (Белгија);
• Вакцина Еувакс Б (Јужна Кореја);
• вакцина против хепатитиса Б, рекомбинантна HB VAX II, произвођача Merck Sharp & Dohme (САД);
• Шанвак-В вакцина компаније Сханта-Биотецхнологиес ПВТЛТД (Индија).

Последњих година, у Русији су развијене и одобрене за употребу нове повезане вакцине: комбинована вакцина против хепатитиса Б, дифтерије и тетануса (бубо-М), комбинована вакцина против хепатитиса А и Б, комбинована вакцина против хепатитиса Б, дифтерије, тетануса и великог кашља (бубо-Кок).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Распореди вакцинације против хепатитиса Б

Да би се створио јак имунитет, потребне су три дозе вакцине. Прве две ињекције могу се сматрати почетним дозама, док трећа служи за појачавање производње антитела. Распоред примене може значајно да варира, при чему се друга ињекција обично даје 1 месец након прве, а трећа 3 или 6 месеци након друге. У неким случајевима, може се користити убрзани распоред вакцинације, на пример, према распореду 0-1-2 месеца или 0-2-4 месеца. У овом случају, раније формирање заштитног нивоа антитела се примећује код већег броја пацијената. Приликом коришћења распореда са дужим интервалом између друге и треће ињекције (на пример, 0-1-6 или 0-1-12 месеци), сероконверзија се јавља код истог броја пацијената, али је титар антитела већи него код убрзаних распореда вакцинације. Доза вакцине се израчунава на основу старости, узимајући у обзир лек који се користи.

У многим земљама, вакцинација против хепатитиса Б је укључена у календар вакцинације и почиње одмах након рођења и спроводи се према распореду 0-1-6 месеци. У неким земљама, вакцинација се спроводи само код ризичних група (здравствени радници, пре свега хирурзи, стоматолози, акушери, радници у службама за трансфузију крви, пацијенти који се подвргавају хемодијализи или често примају крвне производе итд.). Деца рођена од мајки које су носиоци вируса хепатитиса Б подлежу обавезној вакцинацији. У овим случајевима, препоручује се да се одмах након рођења (најкасније у року од 48 сати) примени 0,5 мл имуноглобулина против вируса хепатитиса Б (није обавезно последњих година) и започне трострука имунизација вакцином према распореду 0-1-6 месеци.

Вакцина против хепатитиса Б се примењује само интрамускуларно; код одраслих и старије деце треба је применити у делтоидни мишић; код мале деце и новорођенчади пожељно је применити је у антеролатерални део бутине. Ињекције вакцине у глутеалну пределу су непожељне због смањења имуног система.

Тренутно, према националном календару, новорођенчад из ризичних група вакцинишу се према распореду 0-1-2-12 месеци живота.

Деца која не припадају ризичним групама вакцинишу се против хепатитиса Б према распореду 0-3-6 (прва доза се примењује на почетку вакцинације, друга доза се примењује 3 месеца након прве вакцинације, а трећа доза се примењује 6 месеци након почетка имунизације).

Имунитет након вакцинације

Према подацима наше клинике, сероконверзија се догодила у 95,6% случајева код новорођенчади вакцинисаних у првих 24 сата живота рекомбинантном вакцином Енгерикс Б према распореду 0-1-2 месеца са ревакцинацијом у 12 месеци, док је ниво анти-ХБ након треће дозе био 1650+395 ИЈ/л, а пре ревакцинације - 354+142 ИЈ/л. Након увођења дозе ревакцинације, ниво антитела се повећао 10 или више пута. Месец дана након завршетка курса вакцинације Енгерикс Б, заштитни титри антитела су откривени код 92,3-92,7% вакцинисане одојчади, здравствених радника, студената итд. у различитим групама (новорођенчад, здравствени радници, студенти итд.). Након 1 године, титри антитела се смањују, али остају заштитни код 79,1-90% вакцинисане одојчади.

Индекс ефикасности вакцинације кретао се од 7,8 до 18,1, али код пацијената на одељењима за хемодијализу био је само 2,4.

На основу генерализованог искуства коришћења вакцине Енгерикс Б у 40 земаља, СЗО је закључила да је стопа сероконверзије након 3 дозе распореда 0-1-2 или 0-1-6 месеци близу 100%. Трећа доза примењена са 2 месеца, у поређењу са трећом дозом примењеном са 6 месеци, на крају резултира мање значајним повећањем титара антитела, па се распоред 0-1-6 месеци може препоручити за рутинску вакцинацију, док се распоред 0-1-2 месеца препоручује у случајевима када је потребно брзо постићи довољан ниво имунитета. У будућности, ова деца могу постићи поузданији ниво антитела применом бустер дозе након 12 месеци.

Питање трајања поствакциналног имунитета је теже одговорити. Према већини литературних извора, ниво антитела након тродозне вакцинације брзо опада током првих 12 месеци након вакцинације, затим је смањење спорије. Већина аутора је склона веровању да највероватније нема потребе за ревакцинацијом пацијената са високим стопама сероконверзије (изнад 100 ИУ/дан). Истовремено, сугерише се да је имунолошка меморија организма једнако поуздано средство заштите од ХБВ инфекције као и редовна примена доза одржавања вакцине. Министарство здравља Уједињеног Краљевства сматра да док се коначно не разјасни питање трајања поствакциналног имунитета, треба сматрати прикладним ревакцинацију пацијената са нивоом заштите испод 100 ИУ/л.

Реакције на вакцинацију и компликације након вакцинације против хепатитиса Б

Рекомбинантне вакцине против хепатитиса Б су ниско реактогене. Само код неколико пацијената јавља се реакција на месту ињекције (блага хиперемија, ређе едем) или општа реакција у виду краткотрајног повећања телесне температуре на 37,5-38,5 °C.

Као одговор на увођење страних рекомбинантних вакцина (Енгерикс Б, итд.), локалне реакције (бол, преосетљивост, свраб, еритем, екхимоза, оток, стварање чворића) јављају се код укупно 16,7% вакцинисаних; међу општим реакцијама, астенија се примећује код 4,2%, малаксалост - код 1,2, повишена телесна температура - код 3,2, мучнина - код 1,8, дијареја - код 1,1, главобоља - код 4,1%; могуће је и повећано знојење, грозница, хипотензија, Квинкеов едем, смањен апетит, артралгија, мијалгија итд.

Слични нежељени ефекти су описани и код увођења домаће вакцине комбиотех. Све ове реакције не утичу значајно на здравље, краткотрајне су и највероватније су узроковане присуством нечистоћа протеина квасца у рекомбинантним вакцинама.

Мере предострожности и контраиндикације за вакцинацију против хепатитиса Б

Не постоје трајне контраиндикације за вакцинацију против хепатитиса Б. Међутим, код особа са преосетљивошћу на било коју компоненту вакцине (на пример, протеин пекарског квасца), као и у присуству тешке заразне болести, вакцинацију треба одложити или отказати.

Вакцинацију против хепатитиса Б треба спроводити са извесним опрезом код пацијената са тешком кардиоваскуларном инсуфицијенцијом, пацијената са хроничним болестима бубрега, јетре и ЦНС-а. Међутим, таква стања не служе као контраиндикација за примену рекомбинантних вакцина, а ако узмемо у обзир да се ови пацијенти посебно често инфицирају хепатитисом Б током различитих парентералних манипулација током прегледа и лечења, постаје очигледно да их треба прво вакцинисати.

Потребно је узети у обзир чињеницу да је код пацијената са имунодефицијенцијским стањима (малигне неоплазме, хемобластозе, конгениталне и стечене имунодефицијенције итд.) и код пацијената који се подвргавају имуносупресивној терапији потребно повећање учесталости примене вакцине ради стварања интензивног имунитета (шема 0-1-3-6-12 месеци).

Вакцинација трудница треба да се спроводи само ако потенцијална корист оправдава могући ризик за фетус.

О комбинацији вакцинације против хепатитиса Б са другим вакцинама

Спровођење руског програма вакцинације против хепатитиса Б почев од неонаталног периода неизбежно покреће питање комбиновања вакцине са другим вакцинама код сваког педијатра, а пре свега са БЦГ вакцином. Са научне тачке гледишта, забринутост због некомпатибилности ових вакцина је потпуно неоснована, јер је познато да се повећање нивоа заштите при примени БЦГ вакцине постиже формирањем ћелијског имунитета типа поствакциналне алергије, док се хуморални имунитет формира при примени вакцине против хепатитиса Б.

Студије показују да када се квасна рекомбинантна вакцина Енгерикс Б примени у првих 24-48 сати живота и вакцинише 4-7. дана против туберкулозе, нису примећени неповољни међусобно зависни ефекти. Истовремено, 95,6% деце је развило заштитни имунитет против хепатитиса Б и није било приметног смањења нивоа заштите од туберкулозе, што се може проценити по стабилном нивоу инциденције туберкулозе након почетка масовне вакцинације против хепатитиса Б.

С друге стране, увођење вакцине против хепатитиса Б одмах након рођења детета оправдано је само у случајевима када постоји висок ризик од инфекције детета током порођаја или непосредно након рођења, односно код деце рођене од мајки које су носиоци вируса хепатитиса Б или оболеле од хепатитиса Б, као и у регионима са високим нивоом ширења ХБ-вирусне инфекције. Пре свега, то су региони Сибира, Далеког истока, Републике Тива, Калмикије итд.

Наравно, теоретски је могуће претпоставити да ако трудница нема маркере хепатитиса Б (HBsAg, анти-HBcоry), онда се вакцинација новорођенчади може одложити за касније периоде живота. Али са овим приступом је немогуће гарантовати да се инфекција неће догодити у постнаталном периоду: у породилишту, на одељењу за неонаталну патологију итд. Зато се у регионима са високим нивоом носилаштва HBsAg, вакцинација несумњиво мора почети одмах након рођења и без обзира на то да ли су код мајке откривени маркери хепатитиса Б или не.

Деца из породица са носиоцем HBsAg или пацијентом са хепатитисом Б такође подлежу приоритетној вакцинацији против хепатитиса Б. Према истраживањима, у породицама са извором инфекције, маркери HBV инфекције се налазе код 90% мајки, 78,4% очева и 78,3% деце. Сличан образац се може приметити у сиротиштима и интернатима, односно у установама где постоји блиски контакт и велика вероватноћа преношења инфекције такозваним контактним путем, путем микротраума, предмета за домаћинство итд. Боље је почети вакцинацију серонегативне деце у таквим жариштима након масовног прегледа деце на маркере хепатитиса Б. Ако је из неког разлога немогуће одредити маркере хепатитиса Б, вакцинација се може спровести без чекања резултата прегледа. Истовремено, не треба преувеличавати негативне последице примене вакцине код деце (и одраслих) са постинфекционим имунитетом или чак активном инфекцијом. Увођење додатне дозе имунизујућег антигена у облику рекомбинантне вакцине треба сматрати позитивним, а не негативним фактором, јер је познато да додатна доза имунизујућег антигена има појачивајући ефекат, а нежељени ефекти су практично одсутни.

Из тог разлога, покушава се лечење хроничног хепатитиса Б или носилаштва HBsAg применом вакцине против хепатитиса Б. Према речима америчких педијатара, одређивање маркера хепатитиса Б може бити скупље од саме вакцинације, јер се од примене вакцине треба очекивати само позитиван ефекат; рационалније је вакцинисати се без претходних скупих лабораторијских испитивања.

Наредба Министарства здравља „О увођењу превентивних вакцинација против хепатитиса Б“ предвиђа обавезну вакцинацију пацијената који редовно примају крв и њене производе, као и оних на хемодијализи. Вакцинација у овим случајевима треба да се спроведе четири пута по шеми 0-1-2-6 месеци, док се за пацијенте на хемодијализи дозе вакцине удвостручују.

Вакцинација деце против хепатитиса Б са онкохематолошким болестима

Као што је познато, пацијенти са хемобластозама, солидним туморима и хемофилијом се посебно често инфицирају вирусом хепатитиса Б током лечења.

Према подацима истраживања, током једног скрининг прегледа, маркери хепатитиса Б се откривају код 60,2% пацијената са хемобластозама, код 36,5% пацијената са солидним туморима, код 85,2% пацијената са хемофилијом и само код 6% пацијената са акутном цревном инфекцијом, а код деце из породица које се држе код куће - у 4,3% случајева. Чини се да пацијенте са хемобластозама, солидним туморима и хемофилијом треба прво вакцинисати, али је познато да се у условима имунодефицијенције развој имунитета на примену вакцине значајно успори или се заштитни ниво антитела уопште не формира. Наши подаци потврђују низак ниво заштите као одговор на примену вакцине против хепатитиса Б код пацијената са хемобластозама, али, с обзиром на превисок ризик од инфекције и последице инфекције вирусом хепатитиса Б, препоручује се вакцинација против хепатитиса Б одмах након дијагнозе рака. Вакцинацију таквих пацијената треба спроводити док се не појави заштитни имунитет према следећем распореду: 0-1-3-6-12 или 0-1-2-3-6-12 месеци.