Лечење болова у леђима: стратегије терапије лековима

О болним осећањима у леђима, лекар опште праксе годишње консултује 20 људи од 1000, од којих 10-15% треба бити хоспитализовано. И мање од 10% хоспитализованих нуди се хируршки третман бола у леђима.

Бол у леђима је изразито распрострањен симптом који се јавља код 80% популације западне Европе у било ком животном добу. Од 1.000 индустријских радника, 50 се годишње онеспособљавају због болова у леђима у једном или другом тренутку. У Великој Британији, због ове патологије, сваке године се губи 11,5 милиона радних дана.

У већини случајева бол бацк су сами: број пацијената жели да опште праксе, 70 побољшања% јавља након 3 недеље, 90% - након 6 недеља, и то је независно од третмана примају пацијенте. Међутим, треба имати на уму да је бол у леђима може бити манифестацију озбиљне болести - рака, локалне инфекције, компресија кичмене мождине или цауда екуина, и, наравно, такви случајеви треба да се брзо дијагностикована. Старост старијих пацијената чини се озбиљнијим да се жалите на бол у леђима. Тако, према једној студији, код пацијената старосне доби 20 до 55 година који су се жалили болова у леђима, такозвана кичменог патологија је пронађена у само 3% (тумора, инфекција, инфламаторна болест), у поређењу са 11% код оних млађе од 20 година и од 19% код особа старијих од 55 година.

Лечење болова у леђима укључује:

• лечење акутних болова у леђима;
• кревет и вежбање;
• физички фактори;
• медицински препарати;
• физиотерапија и процедуре;
• хируршка интервенција;
• обука у спречавању болова у леђима.

Лечење болова у леђима првенствено зависи од природе основне болести. Подијељен је на недиференцирану и диференцирану терапију.

Ундиференцирана терапија има за циљ смањење синдрома бола или реакције пацијената на бол и елиминацију вегетативних реакција. Укључује: придржавање одмора у кревету док се бол не смањи; сува топлота локално; рефлексно-ометајући агенси (сенф, лименке, масти); ЛФК, масажа, витаминска терапија, физиотерапија, рефлексологија, корекција психолошког статуса.

Значај лабораторијских студија у диференцијалној дијагнози болова у леђима

Одступања	Могуће болести
Повећана ЕСР	Спондилоартритис, реуматска полимиалгија, малигни тумори, туберкулоза, остеомиелитис, апсцес
Повећање активности алкалне фосфатазе	Метастазе у кости, Пагетова болест, остеомалација, примарни хиперпаратироидизам
Патолошки врх на електрофореграму протеина сурутке	Миелома болест
Позитивна крвна култура	Сепза са развојем остеомиелитиса или апсцеса
Детекција специфичног антигена за простате	Рак простате
Идентификација ХЛА-Б27	Спондилоартритис
Промене у урину	Болест бубрега (камење, оток, пијелонефритис), Реитерова болест
Позитивне туберкулин тестове	Туберкулоза костију или кичмене мождине

Диференцирани третман бола вертеброгена у леђима зависи од њихових патогенетских механизама. Цомплек патогенетски терапија у циљу оболеле сегмент, елиминишући мишићно-тоник манифестације и миогене окидача зоне, неурома-остеофиброзу лезије, иритацију висцералне лезија, аутоимуних процеса.

Поред тога, третман треба да се разликује у зависности од фазе болести. У почетним фазама или лечење погоршања тежи да смањи, а затим комплетан уклањање синдрома бола, значајна улога припада имобилизацију, антиинфламаторно, десенситизинг, антиспазмодичких средстава, терапијска лекове блокаде, специјалне врсте масажа, Витамин (неирорубин). Главно мјесто заузимају нестероидних антиинфламаторних лекова (локално - гелови, масти, орално и парентерално - диклак) и миорелаксаната - толперизон хидрохлорид (Мидоцалмум) / м до 100 мг (1 мл) 2 пута / дан. Након парентералне примене, дневно се примењује 150 мг мидоцулара 3 пута дневно.

Диференцијална дијагноза болова у леђима

Симптоми	Разлог групе
	Механички	Инфламаторна	Меко-ткани	Фокално-инфилтрацијски
Почетак	Променљива, често акутна	Надоградите	Надоградите	Постепено
Локализација	Дифузно	Дифузно	Дифузно	Фоцал
Симетрија процеса	Једнострано	Најчешће билатерални	Генерализовано	Једнострана или средња линија
Интензитет	Вариабельна	Умерено	Умерено	Изразито
Неуролошки симптоми	Типично	Не	Не	Обично не
Јутарња крутост	До 30 мин	Више од 30 мин	Вариабельна	Не
Реакција бол у миру	Атенуација	Јачање	Вариабельна	Не (бол је константна)
Болни одговор на физичку активност	Јачање	Атенуација	Вариабельна	Не (бол је константна)
Бола ноћу	Слаб, зависи од ситуације	Умерено	Умерено	Стронг
Системске манифестације	Не	Карактеристика	Не	Могуће
Могуће болести	Остеохондроза, оштећења хернија / диска, прелом на поврћу, спондилолистеза	Спондилоартритис, реуматска полимиалгија	Фибромиалгија, миофасциални синдром, преоптерецење мускулоскелетног система	Тумор, инфекција костију или меких ткива

Након достизања стационарну фазу и фазу регресије водећу улогу стичу других метода, од којих је вецина везана на физиотерапију: Мануал Тхерапи, тракција, проклизавања лечење, масажа, различите методе електротерапију, акупунктуре, локалне анестезије, медицинске гимнастике, разне програме рехабилитације: дозиране физичке и рационална физичка активност, настава пацијент нови, створена за њега режим возаца, употреба гума, употреба лука подржава у стану стани. Сви они се користе у лечењу сличних болести, а неке од њих треба да буде предност - доктор одлучује и бира начин који најбоље држи.

У различитим фазама лечења постављају се ресорпција и стимуланси регенерације, хондропротектори (терафлек). Многи аутори током терапије препоручују употребу антидепресива без обзира на клиничке манифестације депресије.

Грешке: коришћење неефикасног третмана; неадекватно коришћење времена приликом рада са пацијентом; опиоиди.

Питање хируршке интервенције у сваком случају решава се заједно са љекарима различитих специјалитета: кардиолог, неуропатолог, реуматолог, ортопедист и неурохирург.

Индикације за хируршки третман за неуролошке компликације подељене су на апсолутне и релативне. Апсолутне индикације за хируршку интервенцију укључују: акутну компресију коњског репа или кичмене мождине, неповратну килу са комплетним ликуородинамичким и мијелографским блоком. Релативне индикације су једнострани или билатерални болови, који нису подложни конзервативној терапији и доводе до инвалидитета.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптоми који могу указивати на прогностички тешку патологију

Бол узрокован физичком активношћу и нестаје након одмора ретко је малигни, и обрнуто, респективно. Промена стране или билатералну ишијаса, нарочито ако је праћено сензорним симптома или слабост у ногама и стопалима, предлаже пораз цауда екуина (у прилог томе и каже дизурија).

Симптоми анксиозности може се сматрати узрокована бола ограничене покретљивости у лумбалног дела кичме у свим правцима, локалне Палпација бол костију, билатерални неуролошка "губитак", неуролошка промена, одговарајућим нивоима неколико кичмене нервних коренова (нарочито ако су укључени сакрални нерви), билатерални напетост симптоми кичме корена ( на пример, симптом подизања исправљене ноге). Убрзање ЕСР (више од 25 мм / х) је вредан тест скрининга за различите озбиљне патологије.

Болесника код којих постоји сумња на кичмене компресије мождине или цауда екуина или у којима постоји једнострана погоршање симптома треба упутити код специјалисте одмах, али пацијенти који су осумњичени онкологију или инфективни лезија, треба одмах послати код специјалисте.

Лечење "механичког" бола у леђима

Већина људи са боловима у леђима третира се конзервативно. Пацијенти треба да мирно посматрају у хоризонталном положају или положају са благо савијеним леђима, пожељно на тврдом душеку (душек се може поставити на плочу). Неопходно је избегавати напетост у леђима: пацијент треба нежно да изађе из кревета, не савијте се напред, савијте, истегните, седите на ниским столицама. Зачарани круг - бол у мишићима - спазма хелп аналгетике: као што је ацетаминофен до 4 г / дан орално, НСАИДс као што је напроксен 250 мг сваких 8 сати орално након оброка, али акутних фази може бити потребно опиоиди. Помаже и топлоти. Ако спастична мишићна контракција остане, онда треба размишљати о употреби диазепама 2 мг на сваких 8 сати. Физиотерапија, примењена у акутној фази болести, може смањити бол и мишићне спазме. Пацијенту који се опорави треба да се дају упутства о томе како да устану и које физичке вежбе јачају леђне мишиће. Многи пацијенти више воле да траже помоћ од специјалиста за патологију костију или ручне терапеуткиње, али обично користе исте методе лечења као физиотерапеути. Посебна запажања показују да ручна терапија може уклонити оштро изражени бол, али овај ефекат обично није дуг. Ако бол не оставља пацијента и након 2 седмице, размислите о радиографском прегледу, епидуралној анестезији или корзету. Касније, ако је бол и даље трају, можда ће бити потребно да се консултује специјалисту за даљу дијагностику, повећати ефикасност санације и за поверење у своје поступке.

Пиогеницна инфекција

Да би се таква дијагноза понекад прилично тешка, јер не постоје уобичајени знаци инфекције (грозница, бол у локалној палпацији, леукоцитоза периферне крви), али се ЕСР често повећава. Пиогена инфекција може бити секундарна према примарном септичком фокусу. Као резултат спазма мишића, долази до бола и ограничења било ког покрета. Приближно половина ових инфекција су узрокована стафилококом, као и Протеус, Е. Цоли, Салмонелла типхи и Мицобацтериум туберцулосис. На радиографијама кичме постоји ретка фекција или ерозија кости, сужење споја између зглобова (у овом или том зглобу), а понекад и нова формација костију испод лигамента. Највећа дијагностичка информативност ове патологије је скенирање кости са технетиумом. Третман: као код остеомиелитиса плус постељина, носи корзет или гипс "јакну".

Туберкулоза кичме

Тренутно је ова болест прилично ретка у западној Европи. Често су људи из младости. Постоји болест и ограничење свих покрета у леђима. ЕСР се, по правилу, повећава. У овом случају може доћи до апсцеса и компресије кичмене мождине. Интервертебрални дискови су погођени изолованим или са укључивањем тела кичме са десне и леве стране, предња ивица пршљена је најчешће погођена. На радиографским снимцима су уочене сужавање погођених дискова и локална остеопороза у пределима пршљенова, касније откривена костна уништења, што потом доводи до прелома клина на пршљену. Са лезијама торакалне кичме на радиографији могу се видети паразитни (паравертебрални) апсцеси, а када се испита пацијент, открива се и кифоза. У случају лезије доњих торакалних или лумбалних региона, апсцеси се могу формирати на бочним странама лумбалног мишића (псоас абсцес) или у орјак фосси. Лечење - антитуберкулозна хемотерапија уз истовремену одводњу апсцеса.

Пролубација (протрусион) диска у централном правцу

Идеја хитне неурохируршке интервенције треба да се појави у билатералној ишијасији, перинеалној или седларској анестезији, и то у супротности са кретањем црева и функцијом бешике.

Да би се спречила парализа обе ноге, неопходна је хитна декомпресија.

Терапију лијековима за бол у леђима треба комбинирати, узимајући у обзир допринос ноцицептивних, неуропатских и психогених компоненти; Другим речима, најважније је не само процена структурних промена у кичми, већ и идентификација водећих патофизиолошких механизама бола. У практичном смислу, препоручљиво је размотрити стратегије за диференцирану фармакотерапију, зависно од структурних промјена, патофизиологије бола, механизама и мјера дјеловања лијекова и метода њихове употребе.

Стратегија терапије лековима у зависности од структурних промена

• Неопходно је разјаснити, неуропатски бол је узрокован прелазном компресијом корена и његовог едема, који се манифестује периодичним боловима, или постоји константна компресија. Уз прелазну компресију, препоручљиво је прописати локалну анестезију (плоче са лидокаином), опиоидни аналгетик и НСАИЛс. У случају константне компресије нервног корена, лидокаинске плоче, трициклични антидепресиви и антиконвулзанти су најефикаснији.
• Уз упале ткива које окружују интервертебрални диск и синдром фасета, НСАИД су ефикасни. Истовремено са упале интервертебралног диска интерних одељења НСАИЛ су неефикасни, јер практично не продиру из крви у овим одељењима (прикладно да подсетим да је у МЕЂУПРШЉЕНСКИ ДИСК, као иу другим хрскавичавих ткива, крвни судови нису доступни). У овом случају, најбољи избор може бити опиоидни аналгетик који утиче на централне механизме бола. Када преломи или вертебралне процеса реконструкције после хируршке операције додели НСАИД пожељна јер се тиме инхибирају формирање кости.

Стратегија терапије лековима узимајући у обзир патофизиологију болова

Анализа патофизиолошких механизама омогућава прецизнији избор лекова.

• У присуству очигледне инфламаторне компоненте, НСАИЛ треба да се препоручује. Када се појављују феномени алодиније, таблете са лидокаином, антиконвулзанти и антидепресиви. Исти фондови се могу прописати за симпатични бол.
• Са локалном мишићном хипертензијом, релаксанти мишића су ефикасни са синдромом миофасциалног бола - локалним ињекцијама локалних анестетика у тачке тригера.
• Са наставком активације НМДА рецептора, ометена инхибиција ГАБА је оштећена. Сходно томе, лекови ГАБА-ергицхеского дејства могу потенцијално бити ефикасни за олакшање болова. Међу антиконвулзанима, такви агенси укључују топирамат и делимично габапентин. Ова група може укључивати баклофен, који има ГАБА -ергички ефекат на нивоу кичме.

Стратегија терапије лековима, узимајући у обзир механизме деловања дрога

• НСАИД и опиоиди су ефикаснији у периферним лезијама, пошто први утичу на каскаду проинфламаторних реакција, а други могу смањити ослобађање супстанце Р.
• Као што је већ поменуто, у случају укључивања нервних структура у процес изван непосредне зоне лезије, антиконвулзанти могу бити корисни. Опиоиди су најактивнији у подручју задњег рога кичмене мождине, али треба запамтити да је развој толеранције посредован активацијом НМДА рецептора могућ. Да би се спречио развој толеранције на опиоиде, трициклични антидепресиви могу се користити у малим дозама, што дјелимично блокира НМДА рецепторе.
• Агонисти ГАБА-рецептора могу се препоручити за повећане поремећаје анксиозности и спавања (бензодиазепини, золпидем). Депресија и анксиозност су трајни "сателити" хроничног бола, антидепресиви се могу користити да их зауставе (сертралин, есциталопрам, венлафаксин су најбољи безбедносни профил).

Стратегија терапије лековима, узимајући у обзир различите методе администрирања лијекова

Већина лекова за лечење болова се прописује усмено. Међутим, ово је често повезано са ризиком од системских нежељених ефеката, укључујући и са стране централног нервног система. У том смислу, препарати који се користе локално (на примјер, плочице лидокаина) имају предност. Друга обећавајућа метода је коришћење трансдермалних система са опиоидним аналгетиком (нарочито са фентанилом), који обезбеђују успорено унос дроге дуго времена. Интрамускуларна и интравенозна примена лекова обично се препоручује пацијентима у болници. Понекад се интратекалне пумпе имплантирају за континуирану инфузију баклофена и / или опиоидних аналгетика у малим дозама. Ово избегава нежељене нежељене ефекте, али имплантација пумпе је хируршка процедура и може бити праћена компликацијама. У закључку треба напоменути да је у овом тренутку главни принцип терапије лековима за бол у леђима рационална полифарматија. Заустављање болова уз помоћ само једног лека није могуће у свим случајевима. Приликом прописивања лекова, важно је успоставити равнотежу између њихове ефикасности и ризика од нежељених ефеката, а уз комбиновану терапију размотрити могућност њихове интеракције.