Хронични хепатитис: класификација

Године 1968. Де Гроот и сар. У часопису Ланцет објавио је класификацију хроничног хепатитиса, који је одобрила Европска асоцијација за проучавање јетре. Класификација се заснива на изолацији морфолошких варијанти хроничног хепатитиса. Аутори су предложили да се разликују сљедеће морфолошке варијанте хроничног хепатитиса.

1. Хронични упорни хепатитис - карактерише тешка инфилтрација лимфоидних ћелија порталских поља (портал хепатитис). Ови инфилтрати не продиру у јетре лобање, не изазивају оштећење интегритета граничне плоче (слој хепатоцита који одваја поље портала из хепатичног режња). Код хепатоцита може доћи до дистрофичних промена. Могућа пролиферација Купффер ћелија, развој портабл фиброзе.
2. Хронични агресивни хепатитис (у даљем тексту, термин агресиван је замењен активним хепатитисом из деонтолошких разлога).

Са овом варијантом хроничног хепатитиса, инфламаторни инфилтрат захвата порталне трактове, а даље, уништавајући граничну плочу, упада у хепатични лобуле, примећује се инфламаторна реакција од умерене до јаке. Зависно од тога, у наредним периодима почело је издвајати хронични хепатитис са умереном и израженом активношћу.

Код хроничног хепатитиса са умереном активношћу карактеристична је функција мале-фокалне некрозе хепатоцита у паренхима поред суседних поља. По правилу, инфламаторни инфилтрати и степена некроза пенетрирају не више од средине лобула.

У хронични хепатитис са израженом активношћу развоју мултилобулар, мостоввдние портотсентралние (портални повезује поље централној области хепатоцита) и порто-портал (повезује суседне портал поља) некрозом. Сви претпоставци су створени за кршење архитектонике лобула јетре и развој цирозе у будућности.

Касније су многи аутори идентификовали тзв. Некротизујући облик хроничног хепатитиса.

1971. Поппер и Аллахарден су показали постојање лобуларног облика хроничног хепатитиса. Карактерише је мала некрозом у другом или трећем зонама ацинуса и интралобулар лимфовдно инфилтрације ћелија, што је знатно већи од инфилтрације портала трактата (изговара превласти лезија интралобулар и перипортална порталне).

Године 1974. Усвојена је међународна класификација хроничних болести јетре у Акапулку (Мексико). Ова класификација задржава исти морфолошки принцип раздвајања хроничног хепатитиса у упорним и активним. Међутим, тврдило се да је етиологија хроничног хепатитиса преносени акутни вирусни хепатитис Б или А, други етиолошки фактори се сматрају нејасним.

Године 1994., Светски конгрес гастроентеролога у Лос Анђелесу усвојила препоруке Међународне радне групе о новој номенклатури и терминологију хроничног хепатитиса и цирозе јетре. Препоручује се укључивање етиолошке компоненте у дијагнозу хроничног хепатитиса и цирозе јетре у свим могућим случајевима.

Номенклатура и дефиниција хроничног хепатитиса
(Светски конгрес гастроентеролога, Лос Ангелес, 1994)

1. Хронични хепатитис Б је запаљенско обољење јетре изазване вирусом хепатитиса Б (ХБВ), који траје 6 месеци или више и који може довести до цирозе или је повезан са цирозом.

Израз који је повезан са цирозом највероватније подразумева следеће могућности:

• хронични хепатитис Б повезује већ постојећу цирозу друге етиологије;
• хронични хепатитис Б наставља се паралелно са цирозом истог имена и одређује степен активности процеса.

2. Хронични хепатитис Д - инфламаторно обољење јетре изазвано хепатитис Д (ХДВ) у комбинацији са ХБВ инфекцијом трајању шест месеци или више, а што може довести до цирозе или бити повезан са цирозом.
3. Хронични хепатитис Ц је запаљенско обољење јетре проузроковано вирусом хепатитиса Ц, који траје 6 месеци или више и који може довести до цирозе или је повезан са цирозом.
4. Хронични вирусни хепатитис, који није другачије назначен - запаљенско обољење јетре, које траје 6 месеци или више и изазвано неидентификованим или непознатим вирусом.
5. Аутоимуни хепатитис - нонпермиссиве првенствено перипортална хепатитис (типично глобулинемиеи-хипергаммаглобулинемиа и аутоантитела од стране ткива), која у већини случајева даје у имуносупресивне терапије.
6. Хронични хепатитис Б не класификује као вирусни или аутоимуни - инфламаторне болести јетре у трајању од 6 месеци или више, који има карактеристике вирусних и / или аутоимуног хепатитиса, али је могуће да се јасно утврди вирусни или аутоимуни етиолошки фактор.
7. Хронични лековити хепатитис је запаљење болести јетре која траје 6 месеци или више због нежељеног дејства лека. Нежељени ефекат лека може бити:

• директни токсични ефекат лека или његових метаболита;
• реакција идиосинкразије на лек или његов метаболит.

8. Недостатак болести а2-антитрипсин јетре - хронична болест јетре, у комбинацији са или изазван аутосомно рецесивни поремећај метаболизма протеина, јавља у типичним случајевима са абнормално ниске вредности серуму-антитрипсина (серум инхибитора и протеазе). Обољење јетре може довести до хроничног хепатитиса или цирозе јетре, или да буде повезан са ових компликација.
9. Примарна жучна цироза.
10. Примарни склерозни холангитис.
11. Болести јетре Вилсон-Коновалов.

Услови који су застарјели и који нису прикладни за коришћење су:

• хронични упорни хепатитис;
• хронични активни хепатитис;
• хронични непараситни деструктивни холангитис;
• перицхолангитис;
• порталска цироза јетре;
• постнецротична цироза јетре;
• циррхоза после хепатитиса;
• Лаеннецова цироза;
• Нигрицативна цироза.

Препоруке да се не користе појмови хронични упорни хепатитис, хронични активни хепатитис и хронични лобуларни хепатитис објашњавају чињеницом да ове категорије у суштини представљају систем за процјену степена активности запаљеног процеса у јетри. Морфолошке варијанте хроничног хепатитиса корелирају са степеном његове активности.

Десмет, Гербер, Хоофииагле.Манус, Сцхнеуер је 1995. Године предложио класификацију хроничног хепатитиса, који по њиховом мишљењу омогућава реализацију свих расположивих клиничких, етиолошких и хистолошких информација. Класификација је подељена на три главна дела: етиологију, степен активности и стадијум болести.

Аутори изолује након етиолошким облике хроничног хепатитиса Ц хронични хепатитис Б, хепатитис Ц, хронични хепатитис Д, аутоимуни хепатитис (врсте 1., 2., 3.), индукована леком хронични хепатитис, хронични хепатитис непознате етиологије (криптогене хепатитис ).

Степен активности хроничног хепатитиса одређује се тежином, тежином и дубином некротичног и запаљеног процеса.

Да би се утврдио степен деловања хроничног хепатитиса, аутори сугеришу употребу хистолошког индекса Кноделл (ХАИ-индекс).

Етиологија хроничног хепатитиса

• Хронични хепатитис Б
• Хронични хепатитис Д
• Хронични хепатитис Е
• Хронични хепатитис Г
• Аутоимунски хепатитис
  • тип 1
  • тип 2
  • типе з
• Хепатитис изазван лековима
• Криптогени хепатитис

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Компоненте индекса хистолошке активности (Кноделл, 1981)

Компоненте	Дигитални опсег ранга
1. Перипортална некроза са или без премошћене некрозе	0-10
2. Интралобуларна дегенерација и фокална некроза	0-4
3. Некроза портала	0-4
4. Фиброси	0-4

Напомена:

1. Степен активности одражава прве три компоненте, четврти - фаза процеса.
2. Индекс хистолошке активности се добија сумирањем цифара за прве три компоненте.

У зависности од хистолошког индекса, могуће је разликовати 4 нивоа активности: минимални, благи, умерени, тешки и у складу са облицима хроничног хепатитиса према старијој терминологији.

Да би се проценио степен деловања хроничног хепатитиса, користи се ниво крви АЛТ-а и клинички подаци.

• Мекан процесни ток - активност АЛАТ-а је мања од 3 норме.
• Умерен проток - АЛТ активност од 3 до 10 норми.
• Тешка струја - више од 10 норми.

Клинички ток се процењује на основу три главне методе:

• употреба упитника са листом симптома (умор, мучнина, бол у стомаку, губитак апетита), пацијент указује на степен утицаја ових симптома на њега не утиче (0) или незнатно утиче на (1), умерен (2), прилично (3) изузетно (4);
• употреба дуге аналогне скале дужине 10 цм, која се завршила од "одсутног" до "теже стање које нисам доживио", на којој пацијент прави знак у тачки који одговара тежини сваког симптома;
• Коришћење Карнофскијеве скале, којом се од пацијената тражи да регулишу своје симптоме у зависности од тога како се суочавају са проблемима свакодневног живота, тј. Процењује се утицај симптома болести на квалитет живота.

Фазе хроничног хепатитиса

Фазе хроничног хепатитиса се изолују на основу тежине и преваленције фиброзе и развоја цирозе. Код хроничног хепатитиса, влакнасто ткиво се формира унутар и око портобних тракта, у комбинацији са перипорталним некро-инфламаторним процесом. Степузна некроза може се проширити на сусједне порталске тракторе (порт-портал септуме) или пенетрирати у јетре и доћи до централних вена јетина (лука-централна септа).

Цироза јетре карактерише регенерације паренхимских нодула окружени фиброзном преградом, што доводи до поремећаја архитектонске, ометања протока крви и порталне хипертензије.

Стога, узимајући у обзир горе наведене препоруке Светског конгреса гастроентеролога у Лос Ангелесу (1994), предлози Десмет и сар. (1995), тренутна класификација хроничног хепатитиса може се представити у следећем облику:

Серолошки маркери и варијанте хроничног хепатитиса

Хронични хепатитис Б

• Фаза репликације (ХБеАг-позитиван хронични хепатитис) - серолошки маркери: ХБеАг, ХБцАбИгМ. Пре-С антигена, ДНК полимераза, ДНА-ХБВ
• Фаза интеграције (ХБеАд-негативни хронични хепатитис) - серолошки маркери: ХБсАг, ХБцАблгГ, ХБеАб
• ХБеАг-негативни хронични хепатитис са вирусном репликацијом ускладиштене (ХБВе мутиране варијанте) - серолошки маркери: ДНК
  полимераза, ДНК-ХБВ, НВсАИдМ антигена пре-С, ХБеАб

Хронични хепатитис Д

• Серолошки маркери фазе репликације. ХДВ-РНА, антитела на Д-антиген ИгМ и ИгГ

Хронични хепатитис Ц

• Серолошки маркери фазе репликације: ХЦВ-ПХК, ХЦВцореАблгМ и ИгГ

Хронични хепатитис Г

• ХГВ-ПХК

Аутоимунски хепатитис (тип 1)

• Антитела на нуклеарне антигене или глатке мишиће

Аутоимунски хепатитис (тип 2)

• Антибодије типа И хепатично-бубрежних микросома усмерених против цитокрома П-450 11 Д6

Аутоимунски хепатитис (тип 3)

• Антитела до солубилизованог хепатичног антигена

Хепатитис изазван лековима

• У неколицини случајева, антинуклеарна антитела и антитела на хепатицно-реналне микросоме

Степен активности хроничног хепатитиса

• Хронични хепатитис са минималном активношћу
• Низак степен хроничног хепатитиса
• Умерен хронични хепатитис
• Тешки хронични хепатитис

[8], [9], [10]

Степен (стадијум) фиброзе

• Нема фиброзе
• Благо изражено
• Умерена фиброза
• Тешка фиброза
• Цироза јетре

[11], [12], [13],