Депресивни поремећај: лечење

Са одговарајућим лечењем, симптоми депресивног поремећаја често нестају. Блага депресија се може третирати помоћу опште подршке и психотерапије. Умерена и озбиљна депресија се лечи лековима, психотерапијом или њиховом комбинацијом, а понекад и са употребом електроконвулзивне терапије. Неким пацијентима је потребно више од једног лијечења или комбинације лијекова. Да би се стање поправило, може се десити 1 до 4 недеље да се лек узима у препоручени дози. Депресија, нарочито код пацијената који су имали више од једне епизоде, склони су поновном појављивању; Стога је у тешким случајевима неопходно продужити лекови за одржавање депресивних поремећаја.

Већина пацијената са депресијом третира се амбулантно. Пацијенти са озбиљним самоубилачким намерама, посебно ако нема довољне подршке од породице, морају бити хоспитализовани; такође је потребна хоспитализација у присуству психотичних симптома или физичке исцрпљености.

Код пацијената чији су депресивни симптоми повезани са употребом психоактивних супстанци, симптоми се решавају у року од неколико месеци након прекида коришћења сурфактаната. Ако је депресија узрокована соматским болестима или токсичностима фармаколошких агенаса, третман треба првенствено бити усмерен на ове поремећаје. Ако је дијагноза упитна, ако су симптоми ненормални или ако постоје суицидалне тенденције, осећај безнадежности, пробни третман са антидепресивима или стабилизаторима расположења може се показати корисним.

[1], [2]

Почетна подршка

Доктор треба да види пацијента недељно или двонедељно да би га подржао, давао потребне информације и пратио промене у стању. Телефонски позиви могу допуњавати посете лекару. Пацијент и његова породица могу бити забринути због мисли о менталном поремећају. У овој ситуацији лекар може помоћи, објашњавајући да је депресија озбиљно здравствено стање узроковано биолошким поремећајима и да захтева посебан третман, а да се депресија најчешће завршава самостално, а прогноза је добра. Пацијент и његови рођаци морају бити уверени да депресија није карактерна мана (на пример, лењост). Објашњавајући пацијенту да пут до опоравка неће бити лак, помоћи ће му касније да се носи са осећајем безнадежности и побољша сарадњу са доктором.

Подстицање пацијента да постепено проширује свакодневне активности (нпр. Шетње, редовно вежбање) и друштвене интеракције треба уравнотежити уз препознавање жеље пацијената да избегну активности. Доктор треба да препоручи пацијенту да избегне самоповређивање и објасни да су мрачне мисли део болести и да ће проћи.

Психотерапија

Индивидуална психотерапија, често у облику когнитивно-бихејвиоралне терапије (индивидуална или групна терапија), сама по себи је често ефикасна у благим облицима депресије. Когнитивно-бихејвиорална терапија се све више користи за превазилажење инерције и самоповређивања мишљења депресивних пацијената. Међутим, когнитивно-бихејвиорална терапија је најефикаснија ако се користи у комбинацији са антидепресивима за лечење умерене и тешке депресије. Когнитивно-бихејвиорална терапија може да побољша вештине сувласништву и да се повећа корист од подршке и смернице кроз елиминацију когнитивних дисторзија које ометају прилагођавања акције и кроз подстицање пацијента до постепеног обнови социјалних и професионалних улога. Породична терапија може помоћи у смањењу несклада и напетости између супружника. Дуготрајна психотерапија није обавезна, осим у случајевима када пацијент има дуготрајан међуљудски сукоб или нема одговора на краткорочну терапију.

Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ)

Ови лекови блокирају поновно узимање серотонина [5-хидрокситриптамина (5-ХТ)]. ССРИ су циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Иако ови лекови имају сличан механизам деловања, разлике у њиховим клиничким својствима одређују важност избора. ССРИ имају широке терапеутске границе; они су релативно једноставни у постављању, ретко је потребна прилагодба дозе (изузев флувоксамина).

Блокирање пресинаптичног реагенса 5-ХТ, ССРИс доводи до повећања стимулације 5 пост-ХТ постинавитативних серотонинских рецептора. ССРИс делују селективно на 5-ХТ систему, али нису специфични за различите врсте серотонинских рецептора. Дакле, они не само стимулишу 5-ХТ-рецептор, који је повезан са антидепресива и анскиолитичким ефектима, они такође стимулисати и 5-ХТ, што често изазива узнемиреност, несаницу, сексуалну дисфункцију и 5-ХТ рецептора, који обично доводи до мучнине и главобоља. Стога, ССРИ могу деловати парадоксално и узроковати анксиозност.

Неки пацијенти могу изгледати више узнемирени, депресивни и узнемиреност у току недеље након почетка терапије са ССРИ или повећањем дозе. Пацијент и његова породица треба упозорити ове могућности и упутио у позиву лекара ако симптоми погоршавају током третмана. Ова ситуација се мора пажљиво пратити, јер код неких пацијената, посебно деце и адолесцената, повећан ризик од самоубиства ако узнемиреност, повећана депресија и анксиозност се не признају у времену и не ошишан. Недавне студије показују да деца и адолесценти се повећава број суицидалних мисли, акције и покушаја самоубиства у првих неколико месеци узимања ССРИ (слично опрез мора вршити у односу на модулатора инхибитори преузимања серотонина инхибитора серотонина, норадреналина и допамина, норадреналина) ; лекар треба да одржи равнотежу између клиничке потребе и ризика.

Сексуална дисфункција (посебно тежак постизање оргазма, смањени либидо и еректилна дисфункција) примећују се код 1/3 или више пацијената. Неки ССРИ изазивају вишак телесне тежине. Остали, посебно флуоксетин, изазивају губитак апетита у првих неколико месеци. ССРИ имају мали антихолинергички, адренолитички ефекат и ефекат на срчано провођење. Седација је минимална или непомична, али током првих недеља третмана, неки пацијенти имају тенденцију за дневно заспаност. Неки пацијенти доживљавају опуштање столице и дијареју.

Интеракције лекова су релативно ретке; међутим, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин могу инхибирати исензиме ЦИП450, што може довести до значајних интеракција лијекова. На примјер, флуоксетин и флувоксамин могу инхибирати метаболизам одређених бета блокатора, укључујући пропранолол и метопролол, што може довести до хипотензије и брадикардије.

Модулатори серотонина (блокатори 5-ХТ)

Ови лекови блокирају углавном 5-ХТ-рецепторе и инхибирају поновно узимање 5-ХТ и норепинефрина. Модулатори серотонина укључују нефазодон, тразодон и миртазапин. Модулатори серотонина имају антидепресиве и анксиолитичке ефекте и не изазивају сексуалну дисфункцију. За разлику од већине антидепресива, нефазодон не потискује РЕМ-слееп и промовише осећај одмора после сна. Нефазодон значајно омета ензима јетре укључених у метаболизам лекова, његова употреба је повезана са хепатичном инсуфицијенцијом.

Тразодон је близу нефазодона, али не инхибира пресинаптички поновни улазак 5-ХТ. За разлику од нефазодона, тразодон изазива приапизам (у 1 од 1000 случајева) и, као и блокатор норепинефрина, може довести до ортостатске (постуралне) хипотензије. Изражена је седативна својства, па је употреба у дозама антидепресива (> 200 мг / дан) ограничена. Најчешће се прописује у дозама од 50-100 мг пре спавања у депресивним пацијентима са несаницом.

Миртазапин спречава поновну примену серотонина и блокира адренергичке ауторецепторе, као и 5-ХТ и 5-ХТ рецепторе. Као резултат, примећена је ефикаснија серотонергична активност и повећана норадренергична активност без сексуалне дисфункције и мучнине. Она нема срчане нуспојаве, минималну интеракцију са хепатичних ензима укључених у метаболизам лека и лека генерално добро подносе осим седације и дебљање посредована блокадом хистамина, -рецепторс.

Инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина

Такви препарати (нпр венлафаксин, Дулокетине) имају двоструку механизам деловања од 5-ХТ и норепинефрина, као трициклични антидепресиви. Међутим, њихова токсичност близак ССРИ; мучнина је најчешћи проблем током прве две недеље. Венлафакине има неке потенцијалне предности над ССРИ: То може бити ефикаснији код неких пацијената са тешком и ватросталног депресије, као и због ниског степена протеина везивања, а готово недостатак интеракције са ензимима јетре укључених у метаболизам лекова, има низак ризик од интеракције са истовременој примени са другим лековима. Међутим, изненадно укидање лека често имају симптоме одвикавања (раздражљивост, анксиозност, мучнина). Дулокетине је сличан венлафаксин, ефикасности и споредних ефеката.

Допамин-норепинефрин инхибитор поновног укључивања

Кроз недовољно проучаване механизме, ови лекови позитивно утичу на катехоламинергичке, допаминске и норадреналинергичке функције. Ови лекови не утичу на 5-ХТ систем.

Тренутно, бупропион је једини лек у овој класи. Ефикасан је код депресивних пацијената са истовременим поремећајем хиперактивности дефицита, зависношћу од кокаина и онима који покушавају да престану са пушењем. Бупропион узрокује хипертензију код врло мало пацијената и нема других ефеката на кардиоваскуларни систем. Бупропион може изазвати нападе на 0,4% пацијената који узимају више од 150 мг три пута дневно [или 200 мг СР (трајни ослобађање) 2 пута дневно, или

450 мг продужене акције (КСР) 1 пут дневно]; ризик се повећава код пацијената са булимијом. Бупропион нема сексуалне нежељене ефекте и мало се меша са другим лековима, иако инхибира хепатичне ензиме ЦИП2Д6. Агитација, која се често јавља, ослабљена је употребом одложених или продужених облика ослобађања. Бупропион може довести до узнемиравања краткотрајне меморије која зависи од дозе, а која се обнавља после смањења дозе.

[3], [4], [5], [6], [7],

Хетероциклични антидепресиви

Ова група лекова раније цомпонент фрамеворк терапија обухвата трициклични (терцијарни амини амитриптилин и имипрамин и секундарне амине и њихове метаболите, дезипрамин и Нортриптилине), модификовани и трицикличне хетероцикличне антидепресиве. Ови лекови повећавају доступност норепинефрина и, у одређеној мјери, 5-ХТ, блокирају њихово поновно узимање у синаптички пукотину. Дуготрајно смањење активности а-адренергичних рецептора постсинаптичне мембране, можда је чести резултат антидепресивних активности. Упркос неефикасности, ови лекови се ретко користе, јер су токсични у превеликим дозама и имају много нежељених ефеката. Најчешћи нежељени ефекти хетероцикличних антидепресива повезани су са њиховим мускариноблокирањем, хистаминским блокирањем и адренолитичким ефектима. Многи гетеротсиклики имају снажне антихолинергичне својства и стога нису погодне за сврху старији, пацијенти са бенигне хиперплазије простате или глаукома, хроничну констипацију. Сви хетероциклични антидепресиви, посебно мапротилин и кломипрамин, смањују праг конвулзивне спремности.

Инхибитори моноамине оксидазе (МАОИ)

Ови лекови инхибирају оксидациону деаминацију 3 класе биогених амина (норадреналин, допамин и серотонин) и друге фенилетиламине. МАОИ немају ефекта, јер имају мали утицај на нормално расположење. Њихов главни значај је ефикасна акција када су други антидепресиви неефикасни (на примјер, код атипичне депресије када ССРИ не помажу).

МАОИс регистрована као антидепресиви на америчком тржишту (фенелзин, транилципромин, исокарбоксазид) су иреверзибилни и не-селективни (инхибирају МАО-А и МАО-Б). Они могу изазвати хипертензивних кризе ако истовремено коришћене симпатомиметички лекове или храну која садржи тирамин или допамина. Овај ефекат се назива реакцију сира, јер Рипенед сир садржи много тирамином. МАОИс нису у широкој употреби због страха од такве реакције. Више селективни и реверзибилна МАОИс (попут моклобемида, бефлоксатон) који блокирају МАО-А још није дистрибуиран у САД; ови лекови практично не изазивају такве интеракције. Да бисте спречили Хипертониц и фебриле кризов пацијената узимање МАОИс морају избегавати симпатомиметици (нпр псеудоепхедрине), декстрометорфана, резерпин, меперидин, а слад пиво, пенушаво вино, шери, ликера, неке намирнице садрже тирамин или допамина (нпр банане, пасуљ, екстракти квасца, конзервирани смокве, суво грожђе, јогурт, сир, павлака, соја сос, со харинга срна, јетре, снажно маринирани меса). Пацијенти морају имати таблету 25 мг хлорпромазин, а чим знаци хипертензивних реакције да 1 или 2 таблете пре него што стигне до најближег хитну собу.

Уобичајени нежељени ефекти су еректилна дисфункција (понекад се јавља у гранилтсипромина), анксиозност, мучнина, вртоглавица, паста ноге и добијање на тежини. МАОИс не може да се користи у комбинацији са другим класичним антидепресивима мора се одржати најмање 2 недеље (5 недеља за флуксетина, пошто је дуго времена полураспада) између пријема две класе лекова. Коришћење МАОИс и антидепресиве који утичу на серотонин система (нпр ССРИ, нефазодон) може изазвати неуролептички малигни синдром (малигна хипертермија, мишићни распадање, инсуфицијенција бубрега, конвулзија, у тешким случајевима - смрти пацијенти узимање МАОИс и потребна антиастматичким, антиалергијски. Третман, локална или општа анестезија треба да се третира психијатра и интерниста, зубара или анестезиолога са искуством у Неуропсицхопхармацологи.

Избор и сврха лијека за лечење депресије

Приликом избора лека, може се водити природом одговора на претходно коришћени специфични антидепресив. Другим речима, ССРИ су лекови почетног избора. Иако су различити ССРИ-ови приближно једнако ефикасни у типичним случајевима, особине одређеног лека одређују њихову већу или мању погодност код одређених пацијената.

Ако је један од ССРИ-е неефективан, може се користити други лек ове групе, али је вероватније да ће антидепресиви других класа бити ефикасни. Транилципромин у високим дозама (20-30 мг орално 2 пута дневно) често је ефикасан у рефракторној депресији након секвенцијалног примене других антидепресива; он би требало да одреди лекар који има искуства са МАОИ-ом. У случајевима рефракторне депресије, посебно је важна психолошка подршка пацијента и његових најближих.

Инсомнија, чести нежељени ефекат ССРИ-а, третира се снижавањем дозе или додавањем мале количине тразодона или неког седативног антидепресива. Мучнина и отпуштање столице која се појављују на почетку лечења обично пролазе, док се тешка главобоља не одлази увек и захтева рецепт на другој класи. ССРИ треба повући у случају агитације (чешће са флуоксетином). Са смањењем либида, импотенције, аноргазмије због ССРИ-а може се помоћи смањење дозе или примена лека друге класе.

Антидепресиви

Лек	Иницијална доза	Одржавање дозе	Ограничења
Хетероциклични			Контраиндикована код пацијената са болестима коронарне артерије, одређених аритмија, закратоуголноја и глаукома, бенигне хиперплазије простате, једњака херне; може изазвати ортостатску хипотензију, што доводи до пада и прелома; потенцира ефекте алкохола; повећати ниво антипсихотика у крви
Amitriptilin	25 мг 1 пут	50 мг 2 пута	Изазива повећање телесне тежине
Амоксапин	25 мг 2 пута	200 мг 2 пута	Може изазвати екстрапирамидалне нежељене ефекте
Кломипрамин	25 мг 1 пут	75 мг 3 пута	Смањује конвулзивни праг у дози од> 250 мг / дан
Дезипрамин	25 мг 1 пут	300 мг 1 пут	Не користи се код пацијената млађих од 12 година
Доксепин	25 мг 1 пут	150 мг 2 пута	Изазива повећање телесне тежине
Замисли	25 мг 1 пут	200 мг 1 пут	Може узроковати повећање знојења и ноћне мржње
Мапротилин	75 мг једном дневно	225 мг 1 пут	-
Нортриптилин	25 мг 1 пут	150 мг 1 пут	Ефективно дјеловати у терапијском прозору
Протриптилин	5 мг 3 пута	20 мг 3 пута	Тешко је дозе због комплексне фармакокинетике
Тримипрамин	50 мг 1 пут	300 мг 1 пут	Изазива повећање телесне тежине
ИМАО			Када се узимају заједно са ССРИ или нефазодоном, могуће је развити серотонински синдром; могућа хипертензивна криза када се заједнички примењују са другим антидепресивима, симпатомиметским или другим селективним лековима, одређеном храном и пићима
Исоцарбоказид	10 мг 2 пута	20 мг 3 пута	Изазива ортостатску хипотензију
Фенелзин	15 мг Зразе	30 мг 3 пута	Изазива ортостатску хипотензију
Транилципромин	10 мг 2 пута	30 мг 2 пута	Узроци ортостатске хипотензије; има стимулативни ефекат сличан амфетамину, ризик од злоупотребе је вероватан
СИА
Есциталопрам	10 мг 1 пут	20 мг 1 пут	-
Флуоксетин	10 мг 1 пут	60 мг 1 пут	Има веома дуг полувреме. Једини антидепресив са доказаном ефективношћу код деце
Флувоксамин	50 мг 1 пут	150 мг 2 пута	Може изазвати клинички значајно повећање нивоа теофилина, варфарина, клозапина у крви
Пароксетин	20 мг 1 пута 25МрЦР1 пута	50 мг једном на 62,5 пута МрЦР1 пута	Има већу вероватноћу интеракције између активних метаболита и ТЦА-ова, карбамазепина, антипсихотика, антиаритмике 1Ц типа од других ССРИ-ова; може изазвати изразито супресију ејакулације
Серралин	50 мг 1 пут	200 мг 1 пут	Међу ССРИ-има, највећа појава отпуштања столице
Циталопрам	20 мг 1 пут	40 мг једном дневно	Смањује могућност интеракције лекова због мањег ефекта на ензиме ЦИП450

Инхибитори поновног преузимања серотонина и норепинефрина

Дулоксетин	20 мг 2 пута	30 мг 2 пута	Умерено дозно зависно повећање систолног и дијастолног крвног притиска; може изазвати благе поремећаје уринарног тракта код мушкараца
Венлафаксин	25 мг 3 пута 37.5МрКСР1 пута	125 мг Зраза у 225МрКСР1 пута	Умерено повећање дијастолног крвног притиска у зависности од дозе Ретко повећање систолног крвног притиска (не зависно од дозе) Симптоми отказивања уз брзо прекидање

Модулатори серотонина (блокатори 5-ХТ)

Миртазапине	15 мг 1 пут	45 мг 1 пут	Изазива повећање телесне тежине и седацију
Нефазодон	100 мг 1 пут	300 мг 2 пута	Може изазвати оштећење јетре
Тразодон	50 мг 3 пута	100-200 мг 3 пута дневно	Може да изазове приапизам Може изазвати ортостатску хипотензију

Допамин и норепинефрин инхибитори поновног узимања

Бупропион	100 мг 2 пута	150 МрСР зрази	Контраиндикована код пацијената са булимијом и тенденцијом на конвулзије;
	150МрСР1 пута	450 мг КСЛ 1 пут	Могу да комуницирају са ТЦАс, повећавајући ризик од напада; могу изазвати
	150 мг КСЛ 1 пут		Оштећење меморије у зависности од дозе за недавне догађаје

МАОИс - инхибитори моноамин оксидазе, трициклични антидепресиви - ТЦА, ЦР - континуирано ослобађање, КСР - успорено ослобађање 5-ХТ - 5-хидрокситриптамин (серотонина), СР - са одложеним отпуштањем, КСЛ - продужено ослобађање.

ССРИ које имају тенденцију да стимулишу многе депресивне пацијенте треба да се примењују ујутру. Ако се пуна доза хетероцикличног антидепресива узима пре спавања, онда неће бити повећане седације, нежељени ефекти ће се смањити током дана и комплекс ће се побољшати. МАОИ се обично дају ујутру или пре ручка да би се избегла прекомерна стимулација.

Терапеутски одговор на већину антидепресива примећен је за 2-3 недеље (понекад од 4. Дана до 8. Седмице). У првој епизоди благе или умерене депресије, антидепресиви треба узимати током 6 месеци, а затим се постепено смањују на 2 месеца. Ако је постојала озбиљна или поновљена депресивна епизода или је исказан самоубилачки ризик, треба узимати доза која доприноси комплетној ремисији током одржавања третмана. Код психотичне депресије, максималне дозе венлафаксина или хетероцикличних антидепресива (нпр. Нортриптилина) треба дати у року од 3-6 недеља; ако је потребно, могу бити додати антипсихотике (нпр рисперидон од 0.5-1 мг орално у распону два пута дневно, постепено повећава на 1 мг 4-8 пута дневно, оланзапин, полазећи од 5 1 мг орално једанпут дневно и постепено повећава до 10-20 мг једном дневно, кветиапин, почевши од 25 мг орално 2 пута дневно и постепено повећава до 200-375 мг орално 2 пута дневно). Да би се спријечио развој касне дискинезије, антипсихотик треба дати у најнижој ефикасној дози и укинути што је пре могуће.

Да би се спречило погоршање, обично је неопходна терапија одржавања антидепресивима од 6 до 12 месеци (до 2 године код пацијената старијих од 50 година). Већина антидепресива, посебно ССРИ, треба постепено испуштати (смањујући дозе за 25% недељно), а не изненада; једнократно повлачење ССРИ-а може довести до серотонинског синдрома (мучнина, мрзлица, бол у мишићима, вртоглавица, анксиозност, раздражљивост, несаница, замор).

Неки пацијенти користе лековито биље. Свињско кашичење може бити ефективно у благој депресији, иако су ти подаци контрадикторни. Штанд Џон може да интеракцију са другим антидепресивима.

Електроконвулзивна терапија у лечењу депресивних поремећаја

У лечењу депресије са суицидалне идеје, депресије агитације или психомоторне ретардације, депресије током трудноће, у случају квара претходне терапије се често користи електро-терапијом. Пацијентима који одбију да једу потребна је електро-конвулзивна терапија како би се спречио фатални исход. Електроконвулзивна терапија је такође ефикасна у психотичкој депресији. Ефикасност за 6-10 сесија електроконвулзивне терапије је велика, а овај метод може бити добар за живот. После електроконвулзивне терапије, постоје егзацербације, тако да је потребно помоћно лечење након завршетка електроконвулзивне терапије.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Фототерапија у лечењу депресивних поремећаја

Фототерапија се може користити код пацијената са сезонском депресијом. Лечење се може урадити код куће користећи лампе 2500-10 000 лукса на растојању од 30-60 цм у трајању од 30-60 минута дневно (дуже са мање интензивним изворима светлости). За пацијенте који крећу касно у ноћи и пробуде касно ујутро, фототерапија је најефикаснија ујутро, понекад уз додатну изложеност од 5-10 минута између 15 и 19 сати.