Вештачка исхрана и нутрицион формула

Многи пацијенти са неухрањеношћу требају вештачку исхрану, која има за циљ повећање мишићне масе. Орална исхрана је тешка за пацијенте са анорексијом или имају проблеме са уносом хране, варењем и апсорпцијом. Разни понашања приступи, укључујући и подстицаја за храну, грејање или додавање зачина за храну, кување омиљених јела, или врло мирисна, охрабрење за сваки јели мали део заједничког плана набавке израде, помоћ у храни, понекад веома ефикасна.

Ако су бихевиорални приступи неефикасни, онда је указано вештачко храњење: орално, ентерално, парентерално исхрањење. Вештачка исхрана није прописана умирању или пацијентима са тешком деменцијом.

[1], [2], [3], [4], [5],

Предвиђање потреба за храном

Потребе за храном могу бити предвиђене формулама или мере индиректне калориметрије. Обично се израчунавају укупни трошкови енергије (ОЗЕ) и протеини. ОЗЕ се обично одређује на основу тежине пацијента, нивоа активности и метаболизма (метаболички захтеви); ОЗ варира од 25 кцал / кг / дан за људе који воде седентарни начин живота, а не под стресом, до 40 кцал / кг / дан за људе који су у критичном стању. ОЗЕ састављен од базалног (цоре) коришћење енергије (БЗЕ, типично око 70% ОЗЕ), енергије коју троши метаболизам храњивих материја (10% ОЗЕ) енергије потрошене током физичке активности (20% Озе). Недовољна исхрана може смањити БЕС до 20%. Услови који повећавају метаболичке потребе (критични услови, инфекције, упале, трауме, хируршке интервенције) могу повећати БСЕ, али ретко више од 50%.

Једначина Харрис-Бенедицта омогућава процјену БЗЕ:

Мушкарци: кцал / дан = 66 + [13,7 тежина (кг)] + + [5 висина (цм)] - (6,8 година)

Жене: кцал / дан = 665 + [9,6 тежина (кг)] + + [1,8 раст (цм)] - (4,7 године)

ОЗЕ се такође може проценити додавањем око 10% на седентарни начин живота за Ледерс и до 40% за људе у критичном стању.

За здравих људи, дневни захтеви за протеине су 0,8 г / кг. Међутим, код пацијената са метаболичким стресом или са бубрежном инсуфицијенцијом, као и код старијих, они могу бити већи.

ОЗ се може индиректно мерити калориметријом, користећи метаболичку комору (затворени систем дисања, који одређује трошкове енергије засноване на укупној производњи ЦО ₂ ). Метаболичка комора захтева посебну експертизу и није увијек доступна. Калориметрија се такође може користити за праћење потрошње енергије.

Приближно дневно унос протеина од стране одраслих

Стање	Потреба (г / кг идеалне телесне тежине / дан)
Норм	0.8
Старост> 70 година	1.0
Ренална инсуфицијенција без дијализе	0.8-1.0
Отказивање бубрега са дијализом	1.2-1.5
Метаболички стрес (критично стање, траума, опекотине, хируршке интервенције)	1.0-1.8

Евалуација реакције на вештачку исхрану

Не постоји "златни стандард" за процјену ове реакције. Може помоћи таквим индикаторима као што су мишићна маса, индекс телесне масе (БМИ), анализа састава тела, расподељеност масти. Можете користити и податке о балансу азота, реакцијама на кожне антигене, мерење јачине мишића и индиректне калориметрије.

Баланс душика, који одражава равнотежу између потреба протеина и његове испоруке, представља разлику између количине долазног и ослобођеног азота. Позитивна равнотежа (тј. Када се више прими него изгубљено) значи адекватан долазак. Прецизно мерење није изводљиво, али помаже у процени одговора на вештачку исхрану. Процењени губици азота чине губитака азота у урину (рачунато на садржај урее азота у прописно сакупљеног дневном урину) плус губицима у столици (1 г / дан да ли је столица и плиусуем, ако нема столица), плус других који можда неће бити одређивање губитака (3 г).

Реакција на антигене коже (индекс хиперсензитивности одложеног типа) често се нормализује када пацијент са неухрањеношћу реагује позитивно на парентералну исхрану (он је адекватан за њега). Међутим, други фактори могу утицати на одговор на кожне антигене.

Снага мишића индиректно одражава повећање мишићне масе тела. Ово се може мерити квантитативно (сила паљења компресије путем динамометрије) или електрофизиолошки (обично стимулацијом улнарног нерва са електродом).

Одређивање нивоа протеина сурутке, нарочито краткотрајних: преалбумин, протеина везујући за ретинол и трансферрин, помаже у процени одговора на вештачко храњење.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Исхрана с ентералном сондом

Таква исхрана је додељен оним пацијентима који имају гастроинтестиналног функцију, али не могу да једем усмено у довољно хранљивих материја, јер је потребна интензивна увођења енергије и протеина или не желе или не желе да се хране по устима. Ентерална исхрана, за разлику од парентералне исхране, помаже у одржавању структуре и функције гастроинтестиналног тракта; то је и јефтиније и вероватно изазива мање компликација.

Специфичне индикације укључују продужени анорексију, озбиљне неухрањености, кома, депресивно свест, отказивање јетре, немогућност да прихвати храну усмено због трауме главе, врата, неуролошким поремећајима, критичне услове (нпр Бурнс), изазивајући метаболичке стрес. Друге индикације - припрема црева за операцију критично оболелих или пацијенте са неухрањености, константним затварању ентеростома, кратког синдром црева након масовног интестиналне ресекције или поремећаја који може узроковати малапсорпција (нпр, Кронова болест).

Методе и технике. Ако се напајање са сондом спроведено у периоду од мање од 6 недеља, сонда се углавном користи малокалибарска меког назогаст-секторско или назоентерални (нпр назодуоденални) направљен од силикона или полиуретана. Ако оштећење нос или његова деформација отежава позиционирање сонде у нос, онда ставите орогастричне или ороентаралне сонде.

Храњење кроз сонду дуже од 6 недеља обично захтева гастростомију или ејиностомију за постављање сонде. Таква сонда обично се поставља ендоскопски, хируршки или радиолошки. Избор зависи од способности доктора и преференција пацијента. Ејиностомне сонде су погодне за пацијенте са контраиндикацијама на гастростомију (на примјер, гастректомија, интестинална опструкција изнад јејунума). Међутим, они су у истом ризику од трахеобронхијалне аспирације (иако многи мисле мање) него са гастростомијом. Ејиностомне сонде се лако померају и обично се користе само за болеснике.

Хируршко подешавање хранљиве сонде је посебно погодно ако ендоскопска и радиографска подешавања нису доступна, технички немогућа или опасна (нпр. Са укрштањем црева). Може се користити отворена лапаротомија или лапароскопија.

Нутриентне смеше

Уобичајене течне хранљиве мешавине укључују нутриционе модуле (стандардне комплете за храну) и полимерне или друге специјализоване хранљиве мешавине.

Нутрициони модули су комерцијално доступни производи који садрже само један нутријент: протеини или масти, или угљени хидрати. Нутрициони модули могу се користити појединачно за третирање одређеног дефицита или у комбинацији са другим хранљивим смешама како би у потпуности задовољили потребе хране.

Нуклеинске мешавине полимера (укључујући хомогенизоване и комерцијалне млечне смеше без млека или лактозе) су комерцијално доступне и пружају комплетну, уравнотежену исхрану. Могу се користити за рутинско храњење кроз уста или сонду. За стационарне пацијенте млечне смеше без лактозе су обично формуле млечног млека. Међутим, млијечне формуле млека су укусније него мјешавине без лактозе. Пацијенти са недостатком толеранције на лактозу могу толерисати млечне смеше на бази млека са спорим, константним давањем.

Хидролизовани протеин или понекад мјешавине амино киселина се користе за пацијенте који су тешко апсорбовати сложене протеине. Међутим, ове мешавине млека су скупе и обично нису неопходне. Већина пацијената са инсуфицијенцијом панкреаса, ако су прописани ензими, а већина пацијената са малабсорпцијом може апсорбовати комплексне протеине.

Друге специјализоване нутритивне формуле (на примјер, високо калорични и високи протеини за пацијенте који имају недостатак течности, богате влакнима нутритивне смеше за пацијенте са запремином) могу бити корисни.

Апликација. Пацијенти током ентералног храњења треба да седну са наслоном за главу постављеном под углом од 30-45, а затим још 2 сата након храњења. Исхрана кроз сонду врши се болус неколико пута дневно или континуираном инфузијом. Болусова исхрана је прописана за пацијенте који не могу да седе вертикално. Непрекидна инфузија је неопходна ако болесна исхрана изазива мучнину; овај метод може смањити вероватноћу дијареје и аспирације.

Са болусном исхраном, укупна дневна запремина се дели на 4-6 делова, који се ињектирају кроз сонду помоћу шприца или инфузије гравитацијом из суспендованог паковања. После храњења, сонда се испере водом како би се спречило запушавање.

Пошто исхрана кроз назогастричку или насодуоденалну сонду често на почетку узрокује дијареју, храњење обично почиње са малим количинама разређеног лека, који се повећава све док га пацијент одржава. Већина смеша садржи 0,5, 1 или 2 кцал / мл. Храњење често почиње раствором од 0,5 кцал / мл (50% разријеђивање комерцијално припремљеног раствора у 1 кцал / мл) на 50 мл / х. Као алтернатива користи се раствор са 1 кцал / мл од 25 мл / х. Обично ова рјешења не дају довољно воде, посебно ако повраћање, дијареја, знојење или грозница повећавају губитак воде. Додатном количином воде се убризгава болус кроз сонду или интравенозно. После неколико дана, брзина примене или концентрација се може повећати како би убризгали раствор од 1 кцал / мл на 50 мл / х или више како би се задовољиле потребе енергије и воде. Хранити кроз сонду са иностазом захтева још веће разблажење лека и мање количине. Храњење обично почиње са концентрацијом <0,5 кцал / мл и брзином од 25 мл / х. Након неколико дана, концентрације и количине се могу повећати како би се евентуално задовољавале потребе енергије и воде. Обично максимум који пацијент може толерисати је 0,8 кцал / мл у 125 мл / х за 2.400 кцал / дан.

Компликације

Компликације су прилично честе и могу бити озбиљне. Сонде, посебно велике, могу допринети ерозији ткива носу, грла или једњака. Понекад се развија синуситис. Густи (вискозни) раствори или таблете могу блокирати лумен сонди, посебно малих. Понекад се ова блокада може елиминисати увођењем раствора панкреасних ензима или других комерцијалних производа.

Сонде могу да се помере, нарочито неистомишљене. Много је теже заменити сонду и компликације су чешће ако је сонда нападнута него неинвазивно.

Насогастричне сонде се могу заменити интракранијално ако се плоча за оштрицу уништи у тешким траумама лица. Насогастричне или орогастричке сонде могу се померити у трахеобронхијално дрво, што изазива кашаљ и повраћање рефлекса код осетљивих пацијената. Трахеобронхијална дисплација тешко може изазвати симптоме код инхибираних пацијената. Ако трахеобронцхиал дисплацемент није препознат, онда храна улази у плућа, што узрокује упалу плућа. Разбацане гастрономске или ејиностомске сонде могу ући у абдоминалну шупљину, онда ће прилив храњиве смеше у интраперитонеални простор изазвати перитонитис.

Дијареја и гастроинтестинални нелагодитет се јављају код 20% пацијената и код 50% пацијената, због нетолеранције према једној од главних компоненти хранљивих смеша, посебно код болусног храњења. Сорбитол, често садржан у течним лековима убризганим кроз сонду, може погоршати дијареју. Може се развити и мучнина, повраћање, бол у стомаку и понекад месентерична исхемија.

Можда постоји и аспирација, иако су сонде правилно постављене, због рефлукса или некомпатибилности секрета и хране за орофарингеале. Аспирацију се може избјећи ако је горњи дио пртљага пацијента у подигнутом стању.

Могући развој повреда равнотеже електролита, хипергликемије, хиперволемије и хиперосмоларности. Препоручујемо стално праћење телесне тежине, електролита у крви, глукозе, Мг и фосфата (дневно током прве седмице).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]