Рхомдомиолиза

Спомињући рабдомиолизу, они обично значе синдром који се јавља као последица уништавања пругастих мишића. Овај процес, са своје стране, изазива ослобађање продуката распадања мишићних ћелија и појаву у циркулаторном систему слободног протеина који веже кисеоник - миоглобина. "Рабдомиолиза" буквално значи да се у телу ћелијске структуре мишића масовно уништавају. [1]

Миоглобин је специфична протеинска супстанца скелетних и срчаних мишића. У нормалном стању мишићног ткива овај протеин није присутан у крви. Када патологија уђе у крвоток, миоглобин почиње да испољава токсично дејство, а његови велики молекули „зачепљују“ бубрежне тубуле, што узрокује њихову некрозу. Такмичење еритроцитног хемоглобина за везу с плућним кисеоником и неуспех транспорта кисеоника до ткива доводи до погоршања процеса дисања ткива и развоја хипоксије. [2]

Епидемиологија

Синдром рабдомиолизе дијагностикује се када се утврди повишен ниво креатин киназе у плазми до индекса већег од 10 000 јединица / литар (нормално - 20-200 јединица / литар). Треба имати на уму да интензивна физичка активност може довести до умереног повећања нивоа на 5000 јединица / литра, што је повезано са некрозом мишића због необичног преоптерећења.

Интензитет оштећења се повећава током првих дана након тренинга или другог штетног фактора. Врхунац се јавља отприлике у периоду од 24 до 72 сата, а затим долази до постепеног побољшања - у року од неколико дана (до једне недеље).

Особе било које старости и пола подложне су болести, међутим, неквалификовани спортисти са недовољном основном физичком спремношћу припадају посебној ризичној групи.

Узроци рабдомиолиза

Иако рхабдомиолисис најчешће узроковано директним траумом, услов може резултирати од лекова,  [3] излагања токсинима, инфекције,  [4] мишића исхемије,  [5] електролита и метаболичких поремећаја, генетских поремећаја, физичким напором  [6],  [7] или продужени везаност за кревет и температуре попут неуролептицима повезан малигни синдром (НМС) и малигна хипертермија (МХ). [8]

Нема разлога за развој болести: најчешће их је много и оне су различите. На пример, један од разлога је метаболичка миопатија. Говоримо о читавом низу насљедних патологија које су обједињене заједничким симптомом - миоглобинуријом. Између осталих уобичајених карактеристика, може се навести недостатак транспорта енергије до мишића, који се изазива поремећајем метаболизма глукозе, као и метаболизмом масти, гликогена, нуклеозида. Као резултат тога, постоји недостатак АТП-а у ткиву и, као резултат тога, распадање мишићних ћелијских структура.

Прекомерно физичко преоптерећење може бити још један узрок. Рабдомиолиза током вежбања може се развити ако се прекомерно оптерећење комбинује са врућицом и недостатком влаге у телу.

Остали узроци су:  [9],  [10], [11]

• тешке повреде мишића, АТП (синдром судара); 
• емболички синдром, тромбоза;
• стискање крвних судова;
• шок стања;
• продуљени напад епилепсије (статус епилептикуса);
• стуб;
• пораз струјним ударом високог напона, удар муње;
• прегревање на позадини повишене телесне температуре; [12]
• опште тровање крви;
• малигна неуролепсија;
• малигни хипертермички синдром;
• интоксикације алкохолом и сурогатима, тровање биљним отровима, змијама, инсектима.
• инфекције. Бактерије легионеле повезане су са бактеријском рабдомиолизом. [13] Вирусне инфекције су такође укључени у развој рабдомиолизе често вируса инфлуенце А и Б  [14],  [15] случајеви рабдомиолизе услед других вируса као што је ХИВ, такође су описани  [16] коксаки вирус,  [17] Епстеин-Барр вирус,  [18] цитомегаловирус,  [19] херпес симплекс вирус,  [20] варичела зостер вирус,  [21] и вирус Западног Нила. [22]

Медицинска рабдомиолиза настаје применом амфетамина, статина, антипсихотика и неких других лекова. Миопатија и рабдомиолиза приликом узимања статина нарочито су чести. На пример, симвастатин може да доведе до јаког бола у мишићима, слабости у мишићима, изразитог повећања садржаја креатин киназе.

Рабдомиолиза се јавља и изоловано и у комбинацији са акутним затајивањем бубрега, али смрт је ретка. Ризик од болести расте на позадини високе активности статина у крвном серуму. У овој ситуацији фактори ризика су:

• старост преко 65 година;
• полна припадност;
• смањена функција штитне жлезде;
• затајење бубрега.

Развој рабдомиолизе такође је повезан са дозирањем статина. На пример, са дневном дозом мањом од 40 мг, учесталост болести је значајно мања него код узимања више од 80 мг лекова. [23]

Фактори ризика

Фактори ризика који повећавају вероватноћу развоја мишићне рабдомиолизе су:

• недостатак воде у телу, дехидрација;
• недостатак мишићног кисеоника;
• тренинг у условима повишене температуре ваздуха или високе телесне температуре;
• бављење спортом током акутних респираторних вирусних инфекција, на основу позадине алкохола, као и током лечења одређеним лековима - на пример, аналгетицима.

Рабдомиолиза је нарочито честа код спортиста који тренирају цикличне спортове. Ово су трке у даљ, триатлон, маратонске трке.

Патогенеза

Без обзира на изворни узрок, следећи кораци који воде до рабдомиолизе укључују или директно оштећење миоцита или поремећај у снабдевању енергијом мишићних ћелија.

Током нормалне физиологије мишића, ионски канали у мировању (укључујући На + / К + пумпе и На + / Ца 2+ канали) који се налазе на плазма мембрани (сарколемма) одржавају ниске интрацелуларне концентрације На + и Ца2+ и високе К концентрације + унутар мишићног влакна. Деполаризација мишића доводи до прилива Ца 2+ из резерви похрањених у саркоплазматском ретикулуу у цитоплазму (саркоплазма), проузрокујући контракцију мишићних ћелија услед смањења комплекса актин-миозин. Сви ови процеси зависе од расположивости довољне енергије у облику аденозин трифосфата (АТП). Стога, свако оштећење које оштећује ионске канале као резултат директног оштећења миоцита или смањује расположивост АТП-а за енергију, пореметиће правилан баланс концентрације унутарћелијских електролита.

Када дође до оштећења мишића или исцрпљивања АТП-а, резултат је превелики интрацелуларни прилив На + и Ца2+. Повећање интраћелијског На + увлачи воду у ћелију и нарушава интегритет интраћелијског простора. Продуљено присуство високих интрацелуларних нивоа Ца 2+ доводи до трајног смањења миофибрилације, што додатно исцрпљује АТП. Поред тога, повећање нивоа Ца2+ активира Ца2+-зависне протеазе и фосфолипазе, доприносе лизи ћелијске мембране и додатно оштећујући јонске канале. Крајњи резултат ових промена у окружењу мишићних ћелија је упална, миолитичка каскада која изазива некрозу мишићних влакана и ослобађа мишићне садржаје у ванћелијском простору и крвотоку. [24], [25]

Главне тачке развојних механизама рабдомиолизе сматрају се следећим:

• Метаболизам миоцита је поремећен, што се тиче структура протегнутих мишића. Прекомерно преоптерећење миоцита доводи до повећања прилива саркоплазме воде и натријума, што доводи до едема и ћелијске деструкције. Калцијум уместо натријума улази у ћелију. Висок садржај слободног калцијума изазива ћелијску контракцију, као резултат - недостатак енергије и уништавање ћелија. У исто време активира се ензимска активност, стварају се активни облици кисеоника, што још више погоршава образац оштећења мишићних структура.
• Реперфузијска повреда расте: све токсичне материје масовно улазе у крвоток и развија се јака интоксикација.
• У затвореном простору мишићног кревета притисак се знатно повећава, што погоршава оштећења и доводи до некрозе мишићних влакана. Периферни нерви су неповратно оштећени и развија се синдром компензације.

Као последица ових процеса долази до зачепљења бубрежних тубула миоглобином, развија се акутно затајење бубрега. Смрт мишићног ткива и даљња активација упалног процеса изазивају накупљање течности у захваћеним структурама. Ако се помоћ не пружи, пацијент развија хиповолемију, хипонатремију. Тешка хиперкалемија може бити фатална као посљедица затајења срца.

Симптоми рабдомиолиза

Рабдомиолиза варира од асимптоматске болести с порастом нивоа креатин киназе до стања опасног по живот повезано са екстремним порастом ХЦ, неравнотежом електролита, акутним затајивањем бубрега (ОД) и дисеминираном интраваскуларном коагулацијом. [26]

Клинички се рабдомиолиза манифестује тројком симптома: мијалгијом, слабошћу и миоглобинуријом, која се манифестује мокраћом боје чаја. Међутим, овај опис симптома може бити заблудујући, јер се тријада примећује само код <10% пацијената, а> 50% пацијената не жали се на болове или слабост у мишићима, а почетни симптом је обојена мокраћа.

Специјалисти поделе симптоме рабдомиолизе на благе и тешке манифестације. Кажу о озбиљном облику болести ако се уништавање мишића деси због позадине недовољне бубрежне функције. С благим током, акутно затајење бубрега се не развија.

Први знакови кршења су следећи:

• појављује се мишићна слабост;
• мокраћна течност постаје тамнија него иначе, што указује на оштећење бубрежне функције и сматра се једним од главних знакова рабдомиолизе;
• скелетни мишићи набрекну, постају болни. [27]

Због позадине недовољне функције бубрега, пацијентово се благостање изненада погоршава. Клиничка слика је допуњена следећим симптомима:

• удови набрекну;
• количина повучене течности нагло се смањује, до анурије;
• мишићно ткиво набубри, стишћући суседне унутрашње органе, што се као резултат манифестује недостатком даха, хипотензијом, развојем стања шока;
• палпитације постају учесталије, када се стање погорша, пулс постаје навојан.

Ако не пружите потребну медицинску негу, водена-електролитна равнотежа је поремећена, пацијент пада у кому.

У раној фази рабдомиолизе дехидрација може проузроковати хипералбуминемију, а касније настаје хипоалбуминемија, што је узроковано упалним процесом, недостатком исхране, хиперкатаболизмом, повећаном пропусношћу капилара и преоптерећењем течности. Ово може довести до погрешне интерпретације садржаја укупног калцијума у плазми.

Покушаји да се повеже пораст нивоа креатин киназе са тежином оштећења мишића и / или затајивањем бубрега имали су мешовите резултате, мада је вероватно значајно оштећење мишића на нивоу креатин киназе> 5000 ИУ / Л. [28]

Компликације и посљедице

Важно је разумети да медицинска интервенција у раним фазама рабдомиолизе може да инхибира патологију и спречи мноштво могућих нежељених компликација. Због тога, чак и када се сумња на болест, треба унапред пазити на дијагнозу, пролазак лабораторијских претрага крви и мокраћне течности. [29]

Ако се помоћ не пружи, рабдомиолиза може да буде компликована следећим условима:

• оштећења већине ткива у телу, као и виталних органа, који су изложени прекомерном притиску из едематоусних мишића;
• развој акутног затајења бубрега;
• развој синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације (ДИЦ) повезаног са поремећајима коагулације;
• код тешке рабдомиолизе - смрт.

Студије су показале да проценат деце са рабдомиолизом код којих се развије акутно затајење бубрега може бити још већи, до 42% -50%. [30], [31]

Дијагностика рабдомиолиза

Сви пацијенти са сумњом на рабдомиолизу пролазе сва потребна општа клиничка, биохемијска испитивања, електрокардиограм, ултразвук трбушне шупљине и ретроперитонеалног простора. Неким пацијентима се додатно прописују ехокардиографија, компјутерска томографија, доплерско скенирање бубрежних судова. У зависности од анамнестичких података добијених клиничким и лабораторијским подацима, о стању бубрежне хемодинамике, скала дијагностичких рецепата може се мењати и допуњавати.

Лабораторијска испитивања која се примарно изводе:

• истраживање нивоа креатин киназе у крвној плазми;
• проучавање нивоа електролита у крвној плазми;
• анализа мокраће за процену функционалне способности бубрега;
• детаљна верзија теста крви.

Инструментална дијагностика између осталог може укључивати и биопсију мишићног ткива - ово је инвазивни истраживачки поступак који укључује уклањање малог подручја ткива ради даљег хистолошког прегледа.

Дијагноза рабдомиолизе сматра се потврђеном када се открију такви дијагностички знакови:

• повећани садржај креатин фосфокиназе;
• присуство миоглобина у крвотоку;
• повећан садржај калијума и фосфора, смањење присуства калцијумових јона;
• развој затајења бубрега услед повишеног нивоа креатинина и урее;
• откривање миоглобина у мокраћној течности.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза рабдомиолизе је да се искључе било које наследне врсте ове болести. Одређивање садржаја гликогена елиминише МцАрдлеову болест, а процена нивоа омоилкарнитина и палмитоилкарнитина помаже у диференцијацији рабдомиолизе од недостатка карнитин палмитоил-трансферазе.

Третман рабдомиолиза

Мере лечења рабдомиолизе треба предузети што хитније - односно одмах након постављања одговарајуће дијагнозе. Терапија се изводи у стационарним условима, јер је једини начин да се успостави контрола квалитета воде-електролита у равнотежи пацијента. Пре свега, спроводе се поступци рехидратације: у случају тешке рабдомиолизе, врши се инфузија изотоничног раствора натријум хлорида. 

Азотемија се спречава пре свега агресивном хидратацијом брзином од 1,5 л / х.  [32] Друга опција је 500 мл / х физиолошког физиолошког раствора, наизменично сваких сат времена са 500 мл / х 5% раствора глукозе са 50 ммол натријум бикарбоната за свака наредна 2-3 л решење. Потребно је постићи продуктивност урина од 200 мл / х, пХ урина> 6,5 и пХ у плазми <7,5. 2 Треба приметити да није доказана алкализација урина натријум бикарбонатом или натријум ацетатом, као и употреба манитола за подстицање диурезе. 

Важна веза је одржавање воде-електролитне равнотеже. Да би се исправила диуреза, терапија је допуњена увођењем диуретика - на пример, Манитол или Фуросемид. У критичним случајевима је повезана хемодијализа. Са повећањем мишићног притиска изнад 30 мм. Хг. Чл. Постоји потреба за хируршком интервенцијом - хируршким изрезом ткива или фасциотомијом. Ова операција помаже да се брзо заустави растућа компресија органа.

Алопуринол се користи да инхибира производњу мокраћне киселине и да блокира оштећење ћелија слободним радикалима. Између осталих лекова на бази пурина, код рабдомиолизе, активно се користи пентоксифилин који може појачати капиларну циркулацију, смањити адхезивна својства неутрофила и инхибирати производњу цитокина.

Један од важних циљева лечења је корекција хиперкалемије, јер висок ниво калијума у крвотоку може представљати опасност за живот пацијента. Они прибегавају одговарајућим именовањима чак и када достигну вредности веће од 6,0 ммол / л. Суздржана и брза хиперкалемија је директна индикација за хемодијализу.

Превенција

Развој рабдомиолизе може се спречити обавезним "загревањем" мишића пре спортског тренинга: прелиминарне посебне вежбе припремају мишићна ткива за оптерећења, јачају њихову заштиту.

Током тренинга тијело бисте требали напунити текућином како бисте избјегли дехидрацију. Посебна потреба за употребом воде постоји током интензивних снага и аеробних оптерећења.

Тело је потребно постепено оптерећивати. Први часови би се требали одвијати без утези, уз развијање исправне технике вјежбања. Не треба одмах тежити рекордима моћи, договарати такмичења са обученијим ривалима.

Између приступа потребно је направити паузе како би се учесталост срчаних активности могла вратити мирнијим показатељима. Тренинг треба прекинути ако почне вртоглавица или се појаве мучнина или други непријатни симптоми.

Прогноза

Нема недвосмислене прогнозе рабдомиолизе: она зависи од тежине болести, од благовремености медицинске неге.

Почетни стадиј патологије је медицински добро прилагођен. Погоршања су могућа само уз опетована оштећења мишићног ткива.

Тешки ток болести има мање оптимистичну прогнозу: у сличној ситуацији рабдомиолиза се може излечити интегрисаним приступом који укључује конзервативну терапију и хируршку интервенцију. Додатак акутног затајења бубрега значајно погоршава квалитет прогнозе: овом дијагнозом умиру два од десет пацијената.