Арацхнодацтили

Једна од ретких наследних патологија везивног ткива је арахнодактилија - деформација прстију, праћена продужавањем цевастих костију, закривљености скелета, поремећајима кардиоваскуларног система и визуелних органа.

Болест су први описали др Виллиамс и француски педијатар Марфан, који су је назвали долихостеномелија. У светској медицини се касније појавио термин Марфанов синдром, а од 1902. Године почели су да користе назив арахнодактилија. Патологија се односи на урођене поремећаје везивног ткива, а један од водећих знакова су издужени, разређени и закривљени прсти "паука". [1]

Епидемиологија

Арахнодактилија се сматра наследном моногеном патологијом везивног ткива, са аутосомно доминантним наслеђем, високом пенетрацијом и различитим степенима изражајности.

У око 75-80% случајева болест је наследна, а у преосталим случајевима се јавља као резултат спонтаних мутација (посебно због тачака мутације). [2]

Доказано је да су патогенетске одлике арахнодактилије последица промена у неколико гена (у 95% случајева):

• у гену фибрилин-1 (проучавано око хиљаду мутација) на хромозому 15к21.1;
• ген ТГФβР1 или ТГФβР2 на деветом и 3п24,2-П25 хромозому.

Ове промене директно утичу на обим клиничких манифестација.

Код 5% пацијената описане су мутације у α-2 ланцу колагена типа И.

Преваленција арахнодактилије је око 2 случаја на 5 хиљада људи. Не постоји расни или родни детерминизам. [3]

Узроци арацхнодацтили

Арахнодактилија се јавља као резултат спонтане мутације. Болест се не одликује добро познатим знацима урођених и наследних патологија, а издужени прсти се манифестују углавном у Марфановом синдрому и хомоцистинурији.

Болест је ретка и сви откривени пацијенти имали су мутацију гена ФБН1 (ген фибрилина) смештеног на хромозому 15 у регији к21.1. Клинички полиморфизам синдрома може се објаснити масом мутација, а око 15% су мутацијске промене које су се догодиле током зачећа. [4]

Атипичне сорте арахнодактилије изазивају мутације других гена: пронађена је веза између развоја патологије и мутација гена ЛТБП3, Р локализованог на хромозому 14 у регији к24, који трансформише фактор раста. 

Огромна већина мутација назива се миссенсе мутацијама (приближно 57%). Више од 20% су мале делеције са губитком хромозомских делова, око 12% мутација места срастања, 8% бесмислених мутација и 2% великих преуређивања и брисања. [5]

Конгенитална контрактура арахнодактилије је узрокована оштећеном синтезом протеинског средства фибриллин-2. Проблем је узрокован мутацијом гена ФБН2, смештеног на петом хромозому у региону к23-к31. Све мутације су претежно тачкасте мутације, пребацујући кодон у кодирање друге аминокиселине. [6]

Хомоцистинурија се развија у позадини оштећеног метаболизма есенцијалне аминокиселине метионина. Основа патологије може бити губитак активности или његово смањење од стране таквих ензимских супстанци:

• Ензим цистатионин бета синтаза (ЦБС). Патологија је Б ₆  отпоран и испољава знацима карактеристичних за Б ₆ -индепендент облику, међутим, увођење Б а ₆ препарата -витамин не води до побољшања.
• Ензим Н5, Н10 метиленететрахидрофолат редуктаза (МТХФР). Овај ензимски агенс је супстрат који узрокује деметилацију хомоцистеина и његову трансформацију у метионин, есенцијалну аминокиселину која чини многе протеинске и пептидне супстанце.
• Ензим Н5 је метиленететрахидрофолат. Ово је Б ₆  зависна форма патологије која развија са недостатком витамина Б ₆. Увођење витаминског препарата у тело побољшава стање пацијента.
• Ензим хомоцистеин трансметилаза. Развија се у позадини метаболичких поремећаја кобаламина - витамина Б ₁₂.

Фактори ризика

Арахнодактилија је генетски одређена болест коју карактеришу системска оштећења везивног ткива. Патологија је повезана са променама гена фибрилин 1 локализованог на кратком краку хромозома 15 у локусу 21.1.

Арахнодактилија се наслеђује на аутосомно доминантан начин, а карактерише је висока пенетрантност и различита изражајност. Патологија се може манифестовати и на мушкој и на женској страни.

Патогенеза

Више од 50% телесне тежине човека чине структуре везивног ткива, посебно - скелет, кожа, васкулатура, лимфа и крв.

Ћелије везивног ткива представљене су фибробластима и њиховим подтиповима: остеобласти, хондроцити, кератобласти, одонтобласти, као и макрофаги и мастоцити.

Ембрионално везивно ткиво је материјал за формирање уставних, генетских и епигенетских компонената. Болести везивног ткива се у различитом степену одражавају на цело тело у целини, на његову функционалну способност и конституцију.

Са арахнодактилијом је забележена супституција нуклеотида у гену, који садржи структурне информације о пептиду фибрилин-1. Ова протеинска супстанца припада гликопротеинској групи, учествује у микрофибриларном систему и чини основу за еластичне фибриле везивног ткива.

Ткиво одржава стабилну структуру, захваљујући екстрацелуларном матриксу, који садржи много фактора раста који осигуравају систематско обнављање ћелија. Велики судови и лигаменти садрже бројне еластинске фибриле, уз пораз којих се примећују главни симптоми арахнодактилије.

Трансформишући фактор раста β је значајно погођен: његов неактивни облик се не везује, што за собом повлачи повећање биолошке активности овог фактора.

Поремећаји фибрилина подразумевају неправилно стварање влакана, услед чега се губи снага и еластичност коже и других структура везивног ткива.

Ако је поремећена структура колагена, поремећена је примарна веза хемостазе.

Стручњаци примећују учешће хормоналних поремећаја у појави и напредовању абнормалности из структура везивног ткива, укључујући и арахнодактилију. Тромботични симптоми се одређују реолошким поремећајима - нарочито променом вискозности крви у модификованим судовима брахиоцефалне регије.

Пробавни тракт је погођен као резултат поремећаја колагена: забележени су хипомоторна билијарна дискинезија, хијатална хернија, хепатобилијарне аномалије, хронични облик „избрисаног“ гастродуоденитиса, долихозигма.

Како се наслеђује арахнодактилија?

Арахнодактилија се наслеђује на аутосомно доминантан начин, али се може јавити и као резултат спонтаних мутација. Односно, уопште није неопходно да се патологија манифестује у било ком од блиских рођака - на пример, код родитеља и баке и деке. Мутације у основи патологије могу се манифестовати случајним редоследом.

Симптоми арацхнодацтили

У медицини деле избрисани и очигледни ток арахнодактилије. Са избрисаним током, промене су присутне, али су појединачне и ограничене на један или два органска система. Јасан ток се манифестује вишеструким видљивим поремећајима са различитим интензитетом симптома. Истовремено, стање пацијента може бити релативно стабилно током деценија или може непрекидно напредовати, манифестујући се у односу на друге органе и системе.

Често се арахнодактилијски синдром може открити већ у првих неколико дана након рођења бебе.

Главни спољни знак арахнодактилије су витки и издужени прсти који због кратких тетива добијају типичну закривљеност и подсећају на паукове ноге.

Паукови прсти или арахнодактилије постају јасно видљиви готово из неонаталног периода. Али симптом се јасније појављује око три године.

Карактеристични су и показатељи висине: деца су обично висока, подлактице и ноге дуге, удови несразмерни и мршави. Диспропорција је посебно изражена у високој локализацији капица струка и колена. [7]

Остали поремећаји скелета укључују:

• сужени и издужени облик лобање (долихоцефални) са неправилно формираним пределом лица;
• конфигурација сандука у облику левка (тзв. "птица");
• закривљени кичмени стуб;
• урођене ишчашења кука;
• уобичајене ишчашења колена-рамена;
• закривљеност калканеуса;
• остеофитне формације - израслине костију;
• равна стопала;
• недовољан развој телесне масти.

Додатни знаци арахнодактилије могу бити:

• миопија;
• плавичаста склера;
• сублуксација сочива;
• поремећаји срца и крвних судова (срчане мане, анеуризма аорте);
• изражена мршавост;
• зглобна хипермобилност;
• „Лучно“ небо.

Арахнодактилију карактерише издужење цевастих костију, узрокујући различите скелетне кривине. Поред тога, многи пацијенти имају пирамидалне поремећаје, асиметрију тетивних рефлекса, аносоцориа и нистагмус у позадини нормалног менталног развоја.

Ако говоримо о арахнодактилији, истовременој хомоцистинурији, тада пацијент може имати следеће симптоме:

• периодични напади;
• секундарни глауком са сублуксацијом сочива;
• одвајање мрежњаче, астигматизам;
• оштећење артеријских трупаца (укључујући бубреге, мозак);
• остеопороза;
• тромбоза;
• ментални поремећаји.

Арахнодактилија код новорођенчади

У већини случајева арахнодактилија се може открити код детета у првих неколико дана његовог живота. Штавише, у будућности, са годинама, симптоми имају тенденцију да се погоршавају.

Први знаци за сумњу на болест су обично следећи:

• необично дуги удови и прсти;
• недостатак тежине са одговарајућим физичким стањем детета;
• издужено издужено лице;
• недостатак телесне масти, слабо развијени мишићи;
• вишак флексибилности зглобова.

Од отприлике четири године, на позадини арахнодактилије, грудни кош почиње да се мења, кичмени стуб се савија и развијају се равна стопала.

Са стране органа вида, примећују се миопија, ектопија сочива, промењена конфигурација рожњаче, страбизам, хипопластични процеси у ирису и мрежњачи. Таква кршења могу се приметити већ у прве 2-3 године бебиног живота, иако напредују током година.

Највећу опасност представљају кршења кардиоваскуларног система. Ако постоје таква кршења, онда у позадини недостатка одговарајућег лечења постоје високи ризици од смрти пацијента чак иу детињству. Међу најопаснијим патологијама могу се разликовати оштећења васкуларних зидова, срчане малформације, дефекти коронарних судова. Понекад се код деце прве године живота већ открива све већи неуспех срчане активности.

Арацхнодацтили може бити праћен оштећењем других органа - посебно, нервног система, бронхија и плућа, коже, генитоуринарног система. Таква кршења се откривају током дијагностичких мера.

Компликације и посљедице

Најчешћи нежељени ефекти арахнодактилије су оштећења срца и дисајних путева. Поред тога, појављују се проблеми са видом, укључујући и губитак.

Пацијенти са арахнодактилијом захтевају сложену терапију за све постојеће патологије. Ако се такав третман не спроведе, тада се животни век пацијената значајно смањује: ретки пацијенти успевају да живе до 40 година без медицинске интервенције. Током година проблеми са кардиоваскуларним системом се погоршавају, повећава се ризик од обимних крварења са трагичним исходом.

Људи који пате од арахнодактилије треба редовно прегледати и лечити због пратећих патологија: само под овим условом имају све шансе да живе дуго и без озбиљних компликација.

Марфанов синдром и арахнодактилија захтевају посебну пажњу ако пацијенткиња затрудни. У таквој ситуацији важно је редовно и темељито прегледати пацијента, узимајући лекове за одржавање стања њеног кардиоваскуларног система. Само тако се може гарантовати успешна трудноћа и сигурно рођење детета.

Да би се избегле штетне последице, пацијенти са арахнодактилијом требају редовно прегледати лекари, како би се спречио развој кардиоваскуларних и мишићно-скелетних патологија. Саветује им се да воде изузетно здрав начин живота, уз умерену физичку активност.

Дијагностика арацхнодацтили

Клиничка дијагностика за арахнодактилију укључује прикупљање жалби, наследну и породичну историју, процену фенотипа, као и антропометријске и физичке студије. Важно је утврдити присуство манифестација патологија везивног ткива код директних сродника: за ово се врши генеалошка студија. [8]

Лабораторијска дијагностика арахнодактилије укључује проучавање стања одређених врста везивног ткива, представљеног коштаним и хрскавичним ткивом, крвљу, лимфом. Најинформативније је проучавање нивоа хидроксипролина и гликозоаминогликана у дневној запремини урина. Поред тога, процењује се садржај лизина, пролина, хидроксипролина у крви. Да би се утврдили измењени односи различитих врста колагена и структурних поремећаја колагених влакана, типизација се прописује методом индиректне имунофлуоресценције помоћу поликлонских антитела на колаген и фибронектин. [9] У зависности од индикација, врше се следеће анализе које одражавају квалитет метаболичких процеса везивног ткива:

• гликозаминогликани, фибрилин, фибронектин;
• проучавање хидроксипролина, маркера биосинтезе колагена типа 1, аминотерминалних пропептида проколагена типа 1, маркера разградње колагена типа 1, галактосилоксилизин, деоксипиридинолин;
• анализа резолуције метаболизма колагена (проучавање матричних металопротеиназа и инхибитора ткива матричних металопротеиназа, трансформишући фактор раста);
• анализа микро и макроелемената (садржај калцијума и магнезијума, фосфора, гвожђа, сумпора и бакра, кобалта и селена, цинка и магнезијума, флуора и ванадијума, силицијума и бора);
• проучавање маркера формирања коштаног ткива и брзине процеса преобликовања (анализа садржаја остеокалцина, коштане алкалне фосфатазе, паратироидног хормона, соматотропног хормона, пролактина, витамина Д ₃, пентосидина, хомоцистеина у урину и крви).

Инструментална дијагностика има за циљ идентификовање постојећих развојних недостатака и процену функционалног стања органа и система. Кардиоваскуларни поремећаји са арахнодактилијом захтевају обавезно укључивање у дијагностичку листу таквих поступака као што су:

• електрокардиографија;
• свакодневно праћење ЕКГ-а;
• ултразвучни преглед срца и крвних судова.

Васкуларне абнормалности се испитују помоћу рачунарске томографије или магнетне резонанце. Додатни дијагностички поступци могу да укључују:

• Ултразвук трбушних органа, генитоуринарни систем;
• Рентген грудног коша, зглобова кука; [10]
• ЦТ или МРИ кичме.

Након свих потребних тестова, пацијент се упућује на генетско саветовање.

Диференцијална дијагноза

Постоји фенотипска сличност између Беалс синдрома и арахнодактилије у Марфановом синдрому (мутације гена ФБН2, односно ФБН1), што је због готово потпуног идентитета протеинских супстанци фибриллин 1 и фибриллин 2. Није изненађујуће што други назив за Беалсов синдром је арацхнодацтили контрактура. [11]

Диференцијација се врши са другим патологијама везивног ткива:

• Стицклер синдром;
• Ехлерс-Данлос синдром;
• хомоцистинурија;
• артрогрипоза.

Беалсов синдром карактерише марфаноидни фенотип, урођене флексионе контрактуре великих и малих зглобова, арахнодактилија карпала и стопала, закривљеност кичме, неправилан облик ушију (такозване „згужване“ ушне шкољке). Да би се потврдила дијагноза, врши се молекуларна анализа гена ФБН2.

Артхрогрипосис карактеришу вишеструке зглобне контрактуре, мала висина и смањена интелигенција. Облик прстију и ушију био је нормалан. [12]

Са Ехлерс-Данлосовим синдромом, примећују се кифосколиоза, левакаста закривљеност грудног коша, изражена равна стопала и оштећена рефракција. Типична су повећана покретљивост и зглобне дислокације, висока еластичност и осетљивост коже.

Стицклеров синдром карактерише промена зглобне запремине и укочености.

Третман арацхнодацтили

Арацхнодацтили спада у категорију генетских патологија, а тренутно медицина нема методе за исправљање генских дефеката. Због тога је лечење усмерено на оптимизацију стања пацијента, спречавање погоршања патологије и уклањање симптоматских манифестација. Прописана је сложена терапија, уз учешће неколико медицинских специјалиста одједном, што зависи од припадности најизраженије симптоматологије: често, поред тога, морате контактирати ортопеда, кардиолога, офталмолога, гастроентеролога и друге лекаре. [13]

Међу препорукама за клиничко лечење пацијената, као општи принципи сматрају се:

• ограничавање физичке активности, али не и потпуно напуштање (као део подршке кардиоваскуларном систему);
• терапија лековима;
• ако је потребно, хируршка корекција најпогођенијих подручја срца и крвних судова;
• ортопедска корекција;
• бањско лечење, физиотерапија, физиотерапијске вежбе.

Дијетална храна пацијената са арахнодактилијом треба да садржи довољну количину високопротеинске хране, обогаћене елементима у траговима, витаминима, масним киселинама. Препоручује се употреба меса, рибе, морских плодова, пасуља, ораха. Ако је арахнодактилија последица хомоцистинурије, онда је употреба животињских протеина оштро ограничена.

Деци танке телесне грађе и високог раста саветује се да у прехрану од раног узраста уводе уље семена памука и соје, семена сунцокрета, свињске масти и свињске масти. Поред тога, нуде препарате који садрже полинезасићене масне киселине типа Омега, који инхибирају производњу соматотропног хормона.

Да би се нормализовао метаболизам протеина, прописани су витамини Б-групе. Такође се могу добити из хране: хељда, грашак, јетра.

Веома је важно да аскорбинска киселина улази у тело пацијента са храном. У ту сврху у исхрану се обавезно уводе инфузија шипка, паприке, купуса, агрума, као и морске бучке, празилук.

Ако је потребно, пацијентима се нуди ортопедска корекција неопходна за смањење оптерећења кичменог стуба и зглобова. У ту сврху користе се ортопедске ципеле, колена и други уређаји, подупирачи за носаче, еластични завоји.

Хируршко лечење се врши према индикацијама.

Лекови

Лечење арахнодактилијом лековима врши се 1-2 пута годишње, што зависи од стања пацијента и од тежине патолошких симптома. Трајање курса лечења одређује се појединачно и износи у просеку 4 месеца. [14]

Да би се подстакло стварање колагена, прописани су лекови Пиаскледин 300, Л-лизин или Л-пролин у комбинацији са сложеним мултивитаминским препаратима који садрже аскорбинску киселину, витамине Б, токоферол, магнезијум, цинк, селен, бакар.

Међу хондропротекторима, најоптималнија употреба хондроитин сулфата и глукозамин сулфата - лекови који су укључени у регулацију метаболизма хондроцита, сузбијање синтезе ензима, повећавају осетљивост хондроцита на ензимске ефекте, у стимулацији анаболичких процеса итд. Итд.

Минерални метаболизам стимулишу лекови који нормализују фосфорно-калцијумске процесе. Активни облици витамина Д често постају лекови по избору: Алпха Д ₃ -Тева, Окидевит, Бонвива, итд. Истовремено се користе препарати од фосфора, калцијума, магнезијума. Током лечења, отприлике једном на 20 дана, проверава се ниво калцијума и фосфора у крви или урину и врши се крвни тест на алкалну фосфатазу.

Да би се побољшало биоенергетско стање тела, могуће је прописати Фосфаден, Рибоксин, Лецитин, Елкар, Коензим К10.

Приближни режим терапије може изгледати овако:

• Хондропротектор у оквиру старосне дозе, узима се са храном и довољно воде. Трајање једног курса лечења је 3-4 месеца.
• Л-пролин у дози од 500 мг (за децу од 12 година и одрасле) узима се пола сата пре оброка, 1-2 пута дневно, током шест недеља. Ако је назначено, може се додатно прописати аминокиселински комплекс - Л-пролин, Л-лизин, Л-леуцин у количини од 10-12 мг / кг тежине. Пријем се врши 1-2 пута дневно током два месеца.
• Витаминско-минерални комплексни препарати Центрум, или Витрум, или Уницап, у дозирању узимајући у обзир старост. Трајање пријема је 4 недеље.

Овај режим лечења је прикладан ако се пацијент са арахнодактилијом жали на проблеме са мишићно-скелетним системом, а резултати испитивања указују на повећано излучивање гликозоаминогликана у 24-часовној студији урина и смањени садржај слободних аминокиселина у крви.

По правилу, лечење пацијенти доживљавају довољно добро, без икаквих посебних нежељених ефеката. Ако се открију реакције преосетљивости, лекови се замењују, режим лечења се прилагођава.

Физиотерапијски третман

Поступци физиотерапије за арахнодактилију прописани су према индикацијама. На пример, са недовољном остеогенезом за побољшање зарастања прелома костију или са знацима остеопорозе, препоручује се електрофореза са 5% калцијум хлорида, 4% магнезијум сулфата, 2% бакар сулфата или 2% цинк сулфата.

Ако се утврде вегетативни васкуларни поремећаји, користите 1% кофеин натријум бензоат, ефедрин хидрохлорид или мезатон.

Да би се активирала ефикасност коре надбубрежне жлезде, прописана је електрофореза са 1,5% етимизолом и дециметарска терапија у подручју надбубрежне жлезде. [15]

Да би се стабилизовао васкуларни тон, препоручују се водени поступци који промовишу васкуларну "гимнастику". Одличне су купке попут угљен-диоксида, четинарских, хлороводоничних, водоник-сулфида, радона. Вежбају трљање, туширање, контрастне тушеве, пенасте и слане купке.

Да би се побољшало стање хрскавичног ткива, користе се магнетотерапија, индуктотерапија, ласерска терапија, електрофореза са диметил сулфаксидом (Димексид).

Хирургија

Хируршке операције за арахнодактилију прописане су строго према индикацијама. На пример, након откривања изражених хемодинамских поремећаја у позадини пролапса вентила вентила, врши се масивна анеуризма аорте, протетика вентила и оштећени сегмент аорте. [16]

Ако постоје изражени функционални поремећаји респираторног и кардиоваскуларног система, који су резултат јаке кривине грудног коша, врши се торакопластика.

Са прогресивним синдромом бола изазваним тешким обликом сколиозе од 3-4 степена, такође је назначена хируршка интервенција. Са офталмолошке тачке гледишта, сублуксација сочива компликована секундарним глаукомом, као и катаракта и дегенеративне промене мрежњаче са великим ризиком од одвајања, сматрају се апсолутним индикацијама за уклањање сочива.

Било која операција код пацијената са арахнодактилијом и другим поремећајима који се протежу на структуре везивног ткива врши се само у фази релативног клиничког и биохемијског олакшања. Након интервенције, потребан је дуготрајни медицински надзор и интензивна терапија уз употребу лекова који побољшавају размену везивног ткива.

Превенција

Арацхнодацтили је необичан генетски поремећај. Понекад се то догоди спонтано код наизглед здравих родитеља. Због тога је врло, врло тешко унапред спречити настанак болести.

Ако један од потенцијалних родитеља има оптерећену породичну историју - то јест, познато је да је неко у породици имао арахнодактилију - онда би супружници требало да посете генетику и да се подвргну генетском прегледу у фази планирања детета. Након потврде почетка трудноће, лекар врши пренаталну дијагностику, која укључује ултразвучни преглед фетуса и низ биохемијских тестова:

• анализа крви мајке;
• анализа плодне воде;
• хорионска биопсија;
• анализа ћелија плаценте и крви из пупчане врпце.

Пацијенти са арахнодактилијом су током свог живота под медицинским надзором. Превентивне мере код пацијената усмерене су на спречавање компликација. У ту сврху се врши срчана хируршка корекција, прописује се лечење лековима како би се елиминисао ризик од стварања тромба. Курсеви терапије антибиотиком спроводе се периодично.

Прогноза

Прогноза за живот пацијената са арахнодактилијом првенствено је одређена тежином истовремених поремећаја - нарочито болести кардиоваскуларних, мишићно-скелетних и визуелних органа. Најчешће је патологија компликована руптуром и дисекцијом аорте. Неопходно је то узети у обзир и благовремено извршити корекцију кардиохирургије, што ће помоћи продужењу живота пацијента и побољшању његовог квалитета.

Ако је дијагноза постављена благовремено, онда, у складу са препорукама лекара, прогноза се може назвати условно повољном. Медицинска подршка значајно олакшава ток арахнодактилије, а пацијенти имају прилику да живе нормалан и релативно пун живот без развоја озбиљних компликација.