Криптококни менингитис

Упала меких мембрана мозга може бити узрокована не само бактеријама, вирусима и протистима, већ и гљивичном инфекцијом. Криптококни менингитис се развија када је захваћен инкапсулирани квасац Цриптоцоццус неоформанс, који припада опортунистичким патогенима код људи. [1] Добила је име Буссе-Бусцхке-ова болест због првог описа који су написали Отто Буссе и Абрахам Бусцхке 1894. [2]

Према МКБ-10, код болести је Г02.1 (у одељку о инфламаторним обољењима централног нервног система), као и Б45.1 у одељку о микозама (односно гљивичним болестима).

Епидемиологија

Осам од десет случајева криптококног менингитиса погађа људе са ХИВ / АИДС -ом.

Према подацима које је у пролеће 2017. Објавила Тхе Ланцет Инфецторал Дисеасес, међу особама са ХИВ -ом или сидом, ова гљива узрокује око 220 хиљада случајева криптококног менингитиса годишње, а више од 180 хиљада људи умире. Већина случајева криптококног менингитиса јавља се у подсахарској Африци.

Према статистикама СЗО, током 2017. Године у Африци је регистровано 165,8 хиљада случајева криптококног менингитиса, 43,2 хиљаде у Азији, 9,7 хиљада у Америци и 4,4 у европским земљама. Хиљаде случајева болести.

Узроци криптококни менингитис

Разлози за ову врсту  менингитиса  су инфекција гљивицом Цриптоцоццус неоформанс (класа Тремелломицетес, род Филобасидиелла), која живи у животној средини: у тлу (укључујући прашину), на трулом дрвету, у измету птица (голубова) и слепих мишева итд итд... До инфекције долази аерогеним путем - удисањем аеросолних базидиоспора гљиве, иако код већине људи са довољним нивоом имунитета Ц. Неоформанс не доводи до развоја болести и остаје опциони унутарћелијски опортунистички микроорганизам (који не може заразити друге људе) ). Прочитајте такође -  Криптококи - узрочници криптококозе [3]

По правилу, криптококни менингитис се развија код ХИВ -инфицираних (стадијум ИВБ) - као секундарна инфекција, као и код људи са слабо функционисаним имунолошким системом код других болести праћених продуженом имуносупресијом. [4]

Запаљење можданих овојница услед криптокока сматра се церебралним или екстрапулмоналним обликом  криптококозе , који се јавља након хематогене дисеминације Ц. Неоформанс из дисајних путева и плућа у мозак и кичмену мождину. [5]

Фактори ризика

Фактори са највећим ризиком од развоја криптококног менингитиса су:

• неонатални период (неонатални период) и недоношчад одојчади;
• слабљење имунолошког система код рака (укључујући леукемију, вишеструки меланом, лимфосарком), код пацијената са  ХИВ инфекцијом и СИДОМ ;
• дијабетес;
• вирусни хепатитис и друге имунокомплексне болести;
• српастих ћелија анемија;
• хемотерапија у присуству онколошке дијагнозе;
• прекорачење дозвољене брзине јонизујућег зрачења;
• дуги курсеви лечења антибиотицима или стероидима;
• уградња интраваскуларних катетера и шантова;
• трансплантација коштане сржи или унутрашњих органа.

Патогенеза

Криптококи, заштићени од људских имунолошких ћелија полисахаридном капсулом (потискујући фагоцитозу), луче протеазе, уреазу, фосфолипазу и нуклеазу, ензиме који могу уништити ћелије домаћине. [6]

Патогенеза криптококозе лежи у чињеници да ови ензими оштећују ћелије лизом мембрана, модификацијом молекула, дисфункцијом ћелијских органела и променама у цитоскелету. [7]

Гљивичне серинске протеазе уништавају пептидне везе ћелијских протеина, разграђују имуноглобулине и протеине имуно -ефекторских ћелија, а Ц. Неоформанс се реплицира унутар мононуклеарних фагоцита (макрофага), што олакшава њихову пролиферацију. [8]

Осим тога, проласком кроз ендотелне ћелије и преносом унутар заражених макрофага, криптококи нарушавају интегритет крвно-мождане баријере (БББ). Гљива се кроз крвоток шири у цереброспиналну течност, а затим у меке мембране мозга са стварањем „колонија“ гљивичних ћелија у ткивима мозга у облику желатинозних псеудоциста. [9]

Симптоми криптококни менингитис

Први знаци криптококног менингитиса су грозница (пораст температуре на + 38,5-39 ° Ц) и јаке главобоље.

Такође, клинички симптоми се манифестују мучнином и повраћањем, нападима, укоченошћу (укоченошћу) врата, повећаном осетљивошћу очију на светлост, поремећеном свешћу и понашањем. [10]

Према мишљењу стручњака, развој  менингеалног синдрома  је спорији него са бактеријским оштећењем можданих овојница.

 

Компликације и посљедице

Компликације и последице гљивичног менингитиса изазване криптококом су:

• значајно повећање интракранијалног притиска;
• изоловано оштећење кранијалних живаца уз парезу / парализу лица и атрофичне промене у оптичком нерву (што доводи до офталмолошких проблема);
• ширење запаљеног процеса на ткиво подкортекса и можданих хемисфера - криптококни менингоенцефалитис;
• развој можданог апсцеса (криптококом);
• излив у субдурални простор (испод дура матер);
• оштећење кичмене мождине;
• менталне промене и смањене когнитивне функције.

Дијагностика криптококни менингитис

Поред историје болести и медицинског прегледа, дијагноза инфекције Ц. Неоформанс код менингитиса нужно укључује и крвне претраге: опште клиничке и биохемијске, анализу крвног серума на антитела на протеине Ц. Неоформанс, културу крви.

Лумбална пункција се изводи  и један анализа ликвора врши   за антиген и бацтериосцопиц анализе (бактеријске културе) од цереброспиналној течности. [11]

Инструментална дијагностика се спроводи рендгенским снимањем плућа и магнетном резонанцом мозга.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује менингитис и менингоенцефалитис бактеријске и вирусне етиологије, оштећење мозга Хистопласма цапсулатум, Цоццидиоидес иммитис, Бластомицес дерматидис или амебе (укључујући Наеглериа фовлери).

Третман криптококни менингитис

Етиолошки третман има за циљ искорењивање криптокока, за које се користе антифунгални лекови.

Режим лечења укључује интравенозну примену (капањем, кроз централни венски катетер или перитонеалном инфузијом) полиенов антифунгални антибиотик Амфотерицин Б (Амфоцил) у комбинацији са антифунгалним средством Флуцитозин (5-флуороцитозин) или Флуконон, који има фунгицидно и фунгистатичко дејство. Дозирање ових лекова се израчунава у зависности од телесне тежине пацијента.

Неопходно је стално праћење стања пацијента, јер амфотерицин Б има токсичан ефекат на бубреге, а нуспојаве флуцитозина могу бити инхибиција хематопоетске функције коштане сржи, респираторни или срчани застој, развој кожних лезија у облику епидермалне некролизе итд. 

Према препорукама објављеним у ажурираној верзији ИДСА -е (Америчко друштво за заразне болести) за 2010, лечење се није променило десет година. Антигљивични третман прве линије заснива се на индукцији, консолидацији и одржавању следеће три врсте пацијената: [12]

Болести повезане са ХИВ -ом

• Индукциона терапија
  • Амфотерицин Б деоксихолат (0,7-1,0 мг / кг / дан) + флуцитозин (100 мг / кг / дан орално) током 2 недеље (доказ А1)
  • Липосомални амфотерицин Б (3-4 мг / кг / дан) или липидни комплекс амфотерицина Б (5 мг / кг / дан; праћење бубрежне функције) + флуцитозин (100 мг / кг / дан) током 2 недеље (доказ Б2)
  • Амфотерицин Б деоксихолат (0,7 до 1,0 мг / кг / дан) или липосомски амфотерицин Б (3 до 4 мг / кг / дан) или липидни комплекс амфотерицина Б (5 мг / кг / дан, за пацијенте који не подносе флуцитозин) током 4 до 6 недеља (доказ Б2)
• Алтернативе индукционе терапије
• Амфотерицин Б деоксихолат + флуконазол (доказ Б1)
• Флуконазол + флуцитозин (доказ Б2)
• Флуконазол (доказ Б2)
• Итраконазол (доказ Ц2)
• Флуконазол (400 мг / дан) током 8 недеља (подаци А1)
• Флуконазол (200 мг / дан) током 1 или више година (доказ А1)
• Итраконазол (400 мг / дан) током 1 или више година (доказ Ц1)
• Амфотерицин Б деоксихолат (1 мг / кг / недељно) током 1 или више година (доказ Ц1)
• Консолидациона терапија
• Супортивна терапија
• Алтернативе супортивне неге

Болести повезане са трансплантацијом

• Индукциона терапија
  • Липосомални амфотерицин Б (3-4 мг / кг / дан) или липидни комплекс амфотерицина Б (5 мг / кг / дан) + флуцитозин (100 мг / кг / дан) током 2 недеље (доказ Б3)
• Алтернативе индукционе терапије
• Липосомални амфотерицин Б (6 мг / кг / дан) или липидни комплекс амфотерицина Б (5 мг / кг / дан) током 4-6 недеља (доказ Б3)
• Амфотерицин Б деоксихолат (0,7 мг / кг / дан) током 4-6 недеља (доказ Б3)
• Флуконазол (400 до 800 мг / дан) током 8 недеља (доказ Б3)
• Флуконазол (200 до 400 мг / дан) од 6 месеци до 1 године (доказ Б3)
• Консолидациона терапија 
• Супортивна терапија

Болести које нису везане за ХИВ / трансплантацију

• Индукциона терапија
  • Амфотерицин Б деоксихолат (0,7 до 1,0 мг / кг / дан) + флуцитозин (100 мг / кг / дан) током 4 недеље или више (доказ Б2)
  • Амфотерицин Б деоксихолат (0,7-1,0 мг / кг / дан) током 6 недеља (доказ Б2)
  • Липосомални амфотерицин Б (3-4 мг / кг / дан) или липидни комплекс амфотерицина Б (5 мг / кг / дан) плус флуцитозин, 4 недеље (доказ Б3)
  • Амфотерицин Б деоксихолат (0,7 мг / кг / дан) + флуцитозин (100 мг / кг / дан) током 2 недеље (доказ Б2)
• Консолидациона терапија
• Флуконазол (400 до 800 мг / дан) током 8 недеља (доказ Б3)
• Флуконазол (200 мг / дан) током 6-12 месеци (доказ Б3)
• Супортивна терапија

Утврђено је да је комбинација амфотерицина Б и флуцитозина најефикаснија мера за уклањање инфекције и показала је већу корист од преживљавања у поређењу са самим амфотерицином. Међутим, због своје цене, флуцитозин често није доступан у окружењима ограниченим ресурсима где је терет болести значајан. Комбинацијом амфотерицин Б и флуконазол су проучавали и добијене су најбоље резултате у односу на једно са амфотерицин Б.  [13],  [14], [15]

Без лечења, клинички ток напредује до конфузије, напада, смањења нивоа свести и коме.

Главобоља отпорна на бол може се лечити декомпресијом кичме након адекватне процене неуроснимања помоћу компјутерске томографије или МРИ. Сигуран максимални волумен цереброспиналне течности који се може исцедити једном лумбалном пункцијом није јасан, али се до 30 мл често уклања уз проверу притиска након уклањања сваких 10 мл. [16]

Превенција

Спречавање инфекције гљивицом Цриптоцоццус неоформанс је неопходно, пре свега, са слабим имунолошким системом. [17]Препоручује се да се избегавају прашњава подручја и да се ради са земљиштем, а ХИВ позитивни људи треба да примају континуирану антиретровирусну терапију.

Прогноза

Без лечења, прогноза за било који гљивични менингитис је лоша. 

Иницијални Прогноза зависи од предиктори морталитета, као што су следећи  [18],  [19]:

• Притисак отварања цереброспиналне течности је више од 25 цм воде. Уметност.
• Низак број белих крвних зрнаца у цереброспиналној течности
• Сензорно оштећење
• Касна дијагноза
• Повећани титри антигена ликвора
• Стопа уклањања инфекције
• Количина квасца у цереброспиналној течности прелази 10 мм ³  (уобичајена пракса у Бразилу) [20]
• Не-ХИВ пацијенти и прогностички фактори код ових пацијената, поред већ наведених:
  • Маркери слабог инфламаторног одговора
  • Нема главобоље
  • Велика хематолошка малигна неоплазма
  • Хронична болест бубрега или јетре

Смртност варира од земље до земље у зависности од поставки ресурса. Остаје висок у Сједињеним Државама и Француској, са 10-недељном стопом морталитета у распону од 15% до 26%, а чак и вишом код пацијената без ХИВ-а због касне дијагнозе и дисфункционалних имунолошких одговора. С друге стране, у окружењима са ограниченим ресурсима, морталитет се повећава са 30% на 70% за 10 недеља због касног приступа нези и недостатка приступа лековима, манометрима и оптималном мониторингу.