Фиброза ретроперитонеума

Такву ретку болест као што је ретроперитонеална фиброза карактерише прекомерни раст фиброзног ткива иза задње спољашње површине желуца и црева - односно у ретроперитонеалном простору. Влакнасто ткиво је храпаво, густо, расте у пределу између кичменог стуба и органа као што су панкреас, бубрези, уретери итд. Снажним растом врши се притисак на ове органе, што доводи до појаве секундарних патологија и симптома..

Фиброза ретроперитонеалног простора има друго име - Ормондова болест. Ово име је због чињенице да је уролог Ормонд први описао болест средином прошлог века и повезао је са неспецифичним инфламаторним процесом у ретроперитонеалном ткиву. Постоје и други мање уобичајени термини: фиброзни перитонитис, ретроперитонеална фиброза итд. 

Епидемиологија

Ретроперитонеална фиброза се чешће дијагностикује код мушкараца од 40-60 година, али се може јавити у било ком другом узрасту. Инциденца болести у зависности од пола је 2:1 (мушкарци и жене).

Узрок ретроперитонеалне фиброзе може се открити само у 15% случајева. Генерално, болест се сматра релативно ретким. Једна финска студија показала је преваленцију од 1,4 на 100.000 становника и инциденцу од 0,1 на 100.000 човеко-година. [1]Међутим, друга студија је пријавила већу инциденцу од 1,3 на 100.000.[2]

У детињству, патологија се јавља само у изолованим случајевима.

Ретроперитонеална фиброза је претежно билатерална, мада се јавља и једнострано захваћеност. Најчешћа локализација процеса болести је зона ИВ-В лумбалних пршљенова, међутим, патологија се може проширити на цело подручје од доњег савијања кичме до карлично-уретералног региона.

Након постизања велике величине патолошког фокуса, аорта и доња шупља вена могу бити погођени.

Узроци ретроперитонеална фиброза

Стручњаци и даље не могу указати на тачне узроке појаве ретроперитонеалне фиброзе. Претпоставља се да се болест јавља на основу инфламаторних или имунолошких реакција. Неки лекари повезују појаву патологије са системским поремећајима везивног ткива. Пронађени основни патогенетски критеријум је повећана експресија ИгГ4 комплекса плазма ћелијама.

Ретроперитонеална фиброза често постаје секундарна патологија због низа могућих узрока:

• Болести које утичу на бубреге, уретере или друге структуре које се налазе у непосредној близини ретроперитонеалног ткива.
• Туморски малигни процеси, укључујући рак ректума, рак простате, рак бешике.
• Инфективни процеси (бруцелоза, туберкулоза, токсоплазмоза).
• Карлично-ренални рефлукс, повреда бубрега са екстравазацијом урина.
• Повреде абдомена, унутрашња крварења, лимфопролиферативни поремећаји, операције лимфаденектомије, колектомија, интервенције на аорти.
• Радиотерапија са ефектима на органе трбушне дупље и мале карлице.
• Дуготрајна употреба препарата од ергота, као и Бромкриптин, Хидралазин, Метилдопа, велике дозе антибиотика и β-блокатора.
• Алергијска нетолеранција на лекове, случајеви реакција преосетљивости на лекове и хемикалије.

Улога наследне предиспозиције није потпуно искључена: посебно, неки случајеви развоја ретроперитонеалне фиброзе су повезани са ношењем хуманог леукоцитног маркера ХЛА-Б27. Друге могуће генетске асоцијације се тренутно истражују.

Фактори ризика

Постоји неколико фактора који могу довести до стварања ретроперитонеалне фиброзе. Ови укључују:

• туморски малигни процеси;
• хронично запаљење панкреаса;
• хронични хепатитис;
• туберкулоза кичменог стуба;
• оштећење зрачења;
• повреде доњег дела леђа и трбушне дупље, унутрашње хеморагије;
• интоксикација (хемијска, лековита).

Многи пацијенти не успевају да пронађу никакву везу са било којим фактором. У таквим случајевима говоре о идиопатском пореклу ретроперитонеалне фиброзе.

Патогенеза

У огромној већини случајева, развој ретроперитонеалне фиброзе је повезан са присуством лимфоцитних плазма ћелија које производе ИгГ4. Болест је често системске природе, јер се фиброзне промене примећују иу лимфним чворовима, панкреасу и структурама хипофизе. Примећује се туморски едем захваћених органа, фиброзна склеротична реакција и лимфоплазматска инфилтрација различитог интензитета. Влакни процес доводи до компресије уретера и васкулатуре (циркулаторне и лимфне), као и бубрега.[3]

У неким случајевима, формирање ретроперитонеалне фиброзе је због појаве малигних тумора. Постоји повећање фиброзног ткива на позадини присуства малигних ћелија у ретроперитонеалном простору, или у случају лимфома, саркома, у присуству метастаза из других органа.[4]

Влакнасти инфилтрат представљају вишеструки лимфоцити, лимфоцитни плазмоцити, макрофаги, ређе неутрофили. Проинфламаторне структуре су испресецане кластерима колагена који се спајају у близини малих судова. Болест се класификује као повезана са ИгГ4 ако постоји моире фиброзни узорак, еозинофилна инфилтрација, облитеранс флебитиса. Ћелије ткива мијелоидне серије су дегранулиране, праћена је активна инфламаторно-фибротична реакција.[5]

Симптоми ретроперитонеална фиброза

Клиничку слику ретроперитонеалне фиброзе најчешће карактеришу следећи симптоми:

• нејасан бол у стомаку, боку, доњем делу леђа, препона;
• периодично повишена температура, која се затим нормализује и поново расте, често праћена мрзлицом;
• отицање доњег дела тела;
• венски поремећаји, тромбофлебитис;
• понекад - повећан крвни притисак;
• емациатион;
• дијареја, мучнина, лоше варење, повећано стварање гасова и други диспептични феномени;
• напад бубрежне колике;
• поремећаји уринарног система (чешће - дисурија, хематурија);
• осећај тежине у ногама, јак замор.

Примарна симптоматологија у развоју ретроперитонеалне фиброзе је због погоршања циркулације крви у трбушној дупљи. Почетна клиничка слика може укључивати следеће знакове:

• туп бол у стомаку или леђима, са немогућношћу одређивања јасне локализације;
• бол у боку, доњем екстремитету;
• оток и бледило једног или два доња екстремитета.

Са прогресијом болести, бол у стомаку постаје јак, а придружују се и други симптоми:

• губитак апетита;
• емациатион;
• пораст температуре;
• мучнина, диспепсија;
• недостатак мокрења;
• помућење свести.

У будућности могу постојати знаци бубрежне инсуфицијенције.[6]

Први знаци

Најчешћа прва притужба пацијената са ретроперитонеалном фиброзом је упоран туп бол у стомаку, доњем делу леђа или десном и левом хипохондријуму. Бол зрачи у препоне, спољашње гениталије, ноге. Рана фаза патологије може се манифестовати умереним повећањем температуре и леукоцитозом, повећањем ЕСР. 

Постепено се појављују знаци који указују на компресију тубуларних ретроперитонеалних структура: развијају се артеријска хипертензија, пијелонефритис, хидронефроза. Хронична бубрежна инсуфицијенција јавља се нешто касније: у периоду од 4 недеље до две године. Делимична или потпуна оптурација уретера се јавља код приближно 80% пацијената, а олиго или анурија се развија у 40% случајева.[7]

Фазе

Клинички симптоми код ретроперитонеалне фиброзе зависе од стадијума патолошког процеса. По правилу, болест карактерише спор развој, са постепеним напредовањем. Током свог тока, болест пролази кроз следеће фазе:

1. Почетни период развоја болести.
2. Активни период, који карактерише ширење ћелијског и фиброзног процеса на ретроперитонеалне структуре.
3. Период компресије влакнастих маса структура укључених у патолошки процес.[8]

Обрасци

Уобичајено је разликовати примарну (идиопатску) ретроперитонеалну фиброзу и секундарну лезију. Специјалисти указују на аутоимуно порекло идиопатске ретроперитонеалне фиброзе. Секундарна патологија се обично развија као резултат других различитих болних стања и болести:

• малигни тумори;
• заразне лезије;
• хроничне патологије јетре;
• болести црева, панкреаса;
• урогениталне патологије;
• туберкулозне лезије кичменог стуба;
• разне интоксикације (укључујући лекове).[9]

Примарна идиопатска ретроперитонеална фиброза најчешће почиње од ретроперитонеалног ткива које окружује илијачне судове, са даљим ширењем на сакрални промонториј и хилум бубрега.[10]

Компликације и посљедице

Сваки други пацијент са ретроперитонеалном фиброзом развија висок крвни притисак, компресију уретера са даљим развојем бубрежне инсуфицијенције.[11]

Дугорочне компликације могу бити:

• прекомерна акумулација течности у трбушној шупљини (асцитес);
• васкуларни поремећаји (флебитис, тромбоза);
• хидрокела код мушкараца;
• опструкција жучних канала, жутица;
• цревна опструкција;
• компресија кичме, компресија кичмених нерава, поремећено снабдевање крвљу кичмене мождине.

Многе компликације могу бити фаталне. Посебно, патолошки процеси у уретерима изазивају развој пијелонефритиса, хидронефрозе и хроничне бубрежне инсуфицијенције. Приближно 30% пацијената има атрофичне промене у бубрезима, примећују се промене аорте, што на крају може довести до развоја анеуризме.

Дијагностика ретроперитонеална фиброза

Ретроперитонеалну фиброзу је тешко дијагностиковати. Прво, болест је релативно ретка. Друго, нема специфичних симптома и прикрива се као низ других патологија. Нема специфичности у резултатима лабораторијских испитивања. Врло често се пацијентима прописује нетачан, нетачан третман: уместо ретроперитонеалне фиброзе, пацијенти се лече од уролошких и гастроентеролошких патологија које нису повезане са фиброзним процесима. У међувремену, болест се погоршава и шири, погоршавајући прогнозу.

Да би се сумњало на присуство ретроперитонеалне фиброзе код пацијента, лекар мора да се придржава следећег дијагностичког алгоритма:

• Лабораторијске анализе показују следеће патолошке промене:
  • повећани нивои проинфламаторних маркера (ЕСР, Ц-реактивни протеин);
  • повећање ИгГ4 за више од 135 мг / дл на позадини хистолошких знакова.
• Обавезне студије су нивои уреје, креатинина, брзина гломеруларне филтрације - за процену функције бубрега.
• Анализа урина може показати хематурију, протеинурију, ниску специфичну тежину.
• Инструментална дијагностика треба да укључује технике снимања као што су магнетна резонанца и компјутерска томографија. Компјутерска дијагностика омогућава разликовање идиопатске и секундарне фиброзне патологије. Ултразвучни преглед је неопходан да се потврди почетна фаза развоја процеса болести, да се добију карактеристике хидронефрозе, да се идентификују промене у аорти. Да би се добили јаснији резултати, користи се контраст. Да би се откриле скривене инфективно-инфламаторне и малигне болести, прописана је позитронска емисиона томографија.
• Биопсија је индикована да би се разјаснила дијагноза. Рану фазу развоја фиброзног процеса карактерише откривање хиперваскуларног ткива са периваскуларним лимфоцитним инфилтратом, као и макрофага са липидним инклузијама. У касној фази развоја ретроперитонеалне фиброзе, открива се карактеристична аваскуларна маса која нема ћелијску структуру.

Диференцијална дијагноза

Симптоми ретроперитонеалног апсцеса често имају много заједничког са другим патолошким стањима - посебно са уролошким патологијама:

• билатерална хидронефроза (бубрежна капи);
• стриктуре уретера (абнормално сужење канала);
• ахалазија уретера (неуромускуларна дисплазија).

Главна разлика између ретроперитонеалне фиброзе и горе наведених патологија је опструкција уретера у пределу њиховог пресека са илијачним судовима: изнад овог пресека примећује се проширење уретера, а испод њега се не откривају никакве промене.

Третман ретроперитонеална фиброза

Терапеутске мере за ретроперитонеалну фиброзу зависе од тачне локације патологије, од њене скале, од степена компресије унутрашњих органа и присуства инфективне компоненте. Пошто је болест ретка, са слабо разјашњеном етиологијом, данас не постоји јединствен стандард за њено лечење. Не постоји јасна дефиниција улоге конзервативне терапије и оптималног метода хируршког лечења.

Опсег медицинских мера уопште зависи од основног узрока развоја ретроперитонеалне фиброзе. На пример, фиброза интоксикације нестаје након престанка деловања токсичног агенса. Ако говоримо о малигном туморском процесу, онда је третман одговарајући.

Идиопатски облик ретроперитонеалне фиброзе код многих пацијената лечи се употребом имуносупресива и протеолитичких лекова. Према индикацијама, прибегавају се антиинфламаторној, антибактеријској, детоксикационој и симптоматској терапији. Хируршка интервенција се може прописати у развоју акутних стања или у неефикасности медицинских мера.

Ако се дијагностикује хронични пијелонефритис, прописана је одговарајућа терапија за болест.

Хирургија

Пацијентима са почетним стадијумом ретроперитонеалне фиброзе без јасних индикација за хируршко лечење прописује се терапија лековима уз примену кортикостероидних и протеолитичких лекова.

Ипак, често је потребно прибегавати хируршком лечењу: операција се зове уретеролиза, која укључује ослобађање уретера из околног фиброзног ткива. Неким пацијентима је потребна ресекција уретера и даља анастомоза, трансплантација сегмента танког црева или употреба протетике.[12], [13]

У поодмаклој фази, са тешком хидронефрозом и развојем хроничног пијелонефритиса, реконструктивна пластична хирургија се изводи истовремено са уклањањем уринарног канала методом пијело или нефропијелостомије, пункционом нефростомијом под надзором ултразвука. Након операције, пацијенту се прописује дуготрајна подршка кортикостероидима, која је неопходна за инхибицију раста влакана. Најчешћи лек избора је кортизол 25 мг дневно током 8-12 недеља.

Почетна доза преднизона од 1 мг/кг дневно (максимална доза 80 мг/дан) се обично даје током око 4 до 6 недеља. У будућности, доза се може постепено смањивати током 1-2 године, у зависности од прогресије болести. Ако болест не реагује добро на само терапију стероидима, имуносупресиви се могу користити истовремено са стероидима. Средства која су коришћена са очигледним успехом у извештајима случајева и серијама случајева укључују азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил, циклофосфамид, циклоспорин. [14]Додатно се користе лекови који убрзавају ресорпцију (Лидаза, Лонгидаза).[15], [16]

Превенција

Специфична превенција развоја ретроперитонеалне фиброзе није развијена, због двосмислености узрока болести. Ово се посебно односи на идиопатске облике патологије. Секундарна ретроперитонеална фиброза у већини случајева може се спречити ако се поштују следеће препоруке:

• одустати од лоших навика, не пушити, не злоупотребљавати алкохол;
• избегавајте стресне ситуације, физичко и емоционално пренапрезање;
• не преједајте се, не гладујте, једите мало неколико пута дневно;
• дати предност висококвалитетној храни биљног и животињског порекла, одбити полупроизводе, брзу храну, масну и слану храну, димљено месо;
• придржавајте се хигијенских правила, редовно четкајте зубе, оперите руке пре јела, као и након посете улици и тоалету;
• чешће бити на свежем ваздуху, посматрати физичку активност;
• избегавајте трауму стомака;
• ако се појаве било какви симптоми, обратите се лекару, немојте се бавити само-лијечењем;
• након операција на трбушној дупљи, стриктно се придржавајте свих прописа и препорука лекара;
• избегавајте хипотермију и прегревање тела;
• пити довољно чисте воде дневно;
• док једете пазите на темељно жвакање хране, немојте да вас ометају разговори, компјутер и сл.

Наше здравље у великој мери зависи од нашег начина живота. Стога ће поштовање ових једноставних правила помоћи у одржавању и очувању дуги низ година.

Прогноза

Ретроперитонеална фиброза је ретка и тешко дијагностикована болест која често доводи до одложеног почетка лечења и продужених неефикасних медицинских мера. Често се пацијенти грешком лече због других сличних патологија или је терапија усмерена на уклањање већ развијених компликација, као што су артеријска хипертензија, туморски процеси, хронични ентероколитис, холецистопанкреатитис, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, пијелонефритис, хидронефроза, хронична бубрежна инсуфицијенција, анурија итд.

Раније започињање терапијских мера може значајно побољшати прогнозу патологије. Ретроперитонеална фиброза у почетним фазама развоја добро реагује на лечење кортикостероидним лековима, али терапију треба прописати пре развоја иреверзибилних фиброзних процеса. Стопе релапса након прекида терапије кретале су се од мање од 10-30%, иако је једна серија пријавила стопу релапса од преко 70%. [17]Узнапредовала болест се лечи само хируршком интервенцијом, а морталитет зависи од степена опструкције и компликација повезаних са њом.

Такву ретку болест као што је ретроперитонеална фиброза карактерише прекомерни раст фиброзног ткива иза задње спољашње површине желуца и црева - односно у ретроперитонеалном простору. Влакнасто ткиво је храпаво, густо, расте у пределу између кичменог стуба и органа као што су панкреас, бубрези, уретери итд. Снажним растом врши се притисак на ове органе, што доводи до појаве секундарних патологија и симптома..

Фиброза ретроперитонеалног простора има друго име - Ормондова болест. Ово име је због чињенице да је уролог Ормонд први описао болест средином прошлог века и повезао је са неспецифичним инфламаторним процесом у ретроперитонеалном ткиву. Постоје и други мање уобичајени термини: фиброзни перитонитис, ретроперитонеална фиброза итд.[18]