Хронични менингитис

Хронични менингитис је запаљенско обољење које се, за разлику од акутног облика, развија постепено током неколико недеља (понекад више од месец дана). Симптоматологија болести је слична оној код акутног менингитиса: пацијенти имају бол у глави, високу температуру, понекад и неуролошке поремећаје. Постоје и карактеристичне патолошке промене у цереброспиналној течности.

Епидемиологија

Једна од најизраженијих епидемија менингитиса десила се 2009. године у подручјима западне Африке подложним епидемијама, у региону „појаса менингитиса” јужно од Сахаре, између Сенегала и Етиопије. Епидемија је погодила земље као што су Нигерија, Мали, Нигер: регистровано је скоро 15 хиљада оболелих. Овакве појаве у овим регионима се јављају редовно, отприлике сваких 6 година, а узрочник болести је најчешће менингококна инфекција.

Менингитис, укључујући хронични менингитис, карактерише прилично висок ризик од смрти. Често се развијају компликације, непосредне и удаљене.

У европским земљама, болест се региструје много ређе - око 1 случај на сто хиљада становника. Деца су чешће погођена (око 85% случајева), иако су људи било ког узраста генерално способни да добију болест. Менингитис је посебно чест код новорођенчади.

Патологију је први описао Хипократ. Прве званично регистроване епидемије менингитиса десиле су се у 19. веку у Швајцарској, Северној Америци, затим у Африци и Русији. Тада је смртност болести била више од 90%. Ова цифра се значајно смањила тек након проналаска и увођења у праксу специфичне вакцине. Смањењу морталитета допринело је и откриће антибиотика. До 20. века епидемије су регистроване све ређе. Али чак и сада, акутни и хронични менингитис се сматрају смртоносним болестима које захтевају хитну дијагнозу и лечење.

Узроци хроничног менингитиса

Хронични менингитис обично изазива инфективни агенс. Међу мноштвом различитих микроорганизама, "кривци" развоја болести најчешће постају:

• Мицобацтериум туберцулосис;[1]
• узрочник лајмске болести (Боррелиа бургдорфери);
• Гљивична инфекција (укључујући Цриптоцоццус неоформанс, Цриптоцоццус гатти, Цоццидиоидес иммитис, Хистопласма цапсулатум, Бластомицетес).

Мицобацтериум туберцулосис може изазвати брзо прогресивни хронични менингитис. Болест се развија када је пацијент иницијално заражен, али код неких људи патоген остаје у телу у "успаваном" стању, постаје активан под повољним условима и изазива развој менингитиса. Активација се може десити у позадини узимања лекова који смањују имунитет (нпр. имуносупресиви, хемопревентивни лекови) или других оштрих смањења имунолошке одбране.

Менингитис који је последица лајмске болести је и акутни и хронични. Већина пацијената има споро напредовање патологије.

Гљивична инфекција изазива развој хроничне упале можданих мембрана углавном код имунокомпромитованих особа које пате од различитих стања имунодефицијенције. Понекад гљивична инфекција има таласаст ток: симптоми се полако повећавају, затим нестају, а затим се поново појављују.

Мање уобичајени патолошки агенси хроничног менингитиса су:

• трепонема;[2]
• протозое (нпр. Токопласма гондии);
• вируси (посебно ентеровируси).

Хронични менингитис се често дијагностикује код пацијената заражених ХИВ-ом, посебно на позадини бактеријских и гљивичних инфекција. [3]Поред тога, болест може имати неинфективну етиологију. Тако се хронични менингитис понекад налази код пацијената са саркоидозом, [4]системским еритематозним лупусом, [5]реуматоидним артритисом, Сјогреновим синдромом, Бехчетовом болешћу, лимфомом, леукемијом.[6]

Гљивични хронични менингитис може се развити након ињекције кортикостероидних лекова у епидурални простор уз кршење асептичких правила: такве ињекције се практикују за контролу синдрома бола код пацијената са ишијасом. У овом случају, знаци болести се јављају неколико месеци након ињекције.[7], [8]

Церебрална аспергилоза се јавља код приближно 10-20% пацијената са инвазивном болешћу и настаје као резултат хематогеног ширења организма или директног ширења риносинуситиса.[9]

У неким случајевима, људима се дијагностикује хронични менингитис, али током тестова није пронађена инфекција. У таквој ситуацији се говори о идиопатском хроничном менингитису. Важно је напоменути да ова врста болести не реагује добро на лечење, али често пролази сама - долази до самоизлечења.

Фактори ризика

Фактори провоцирања у развоју хроничног менингитиса могу постати скоро свака заразна патологија која изазива запаљење. Слабост имуног система још више повећава ризик.

Особа може да се зарази заразном болешћу од болесне особе или носиоца бактерије (носиоца вируса) – наизглед здраве особе која је заразна за друге. Инфекција се може пренети ваздушно-капљичним путем или контактом у домаћинству у уобичајеним свакодневним условима – на пример, коришћењем заједничког прибора за јело, љубљењем или заједничким животом (логор, бараке, спаваонице итд.).

Ризик од хроничног менингитиса значајно је повећан код деце са незрелом имунолошком одбраном (у детињству), код особа које путују у епидемијски опасне регионе и код пацијената са имунодефицијенцијом. Пушење и злоупотреба алкохола такође имају негативан ефекат.

Патогенеза

У патогенетском механизму хроничног менингитиса, водећу улогу у развоју хроничног менингитиса играју инфективно-токсични процеси. Они су узроковани бактеремијом великих размера са израженим бактеријским пропадањем и ослобађањем токсичних производа у крв. Ефекат ендотоксина је узрокован ослобађањем токсина из ћелијских зидова патогена, што доводи до кршења хемодинамике, микроциркулације, доводи до интензивних метаболичких поремећаја: постепеног повећања недостатка кисеоника и ацидозе, погоршања хипокалемије. Трпи коагулациони и антикоагулацијски систем крви. У првој фази патолошког процеса је хиперкоагулабилност са повећањем нивоа фибриногена и других фактора згрушавања, ау другој фази у малим судовима пада фибрин, формирају се тромби. Са даљим смањењем нивоа фибриногена у крви повећава се вероватноћа крварења, крварења у различитим органима и ткивима тела.

Улазак патогена у мождане мембране постаје почетак развоја симптома и патоморфолошке слике хроничног менингитиса. У почетку, запаљен процес утиче на меку и паукову мембрану, затим се може прећи на супстанцу мозга. Тип упале је претежно серозан, ау одсуству лечења прелази у гнојни облик. Карактеристичан знак хроничног менингитиса је постепено повећање лезије кичмених корена и кранијалних нерава.

Симптоми хроничног менингитиса

Главни симптоми хроничног менингитиса укључују упоран бол у глави (могуће у комбинацији са напетошћу потиљачних мишића и хидроцефалусом), радикулопатију са неуропатијом кранијалног нерва, поремећаје личности, оштећену меморију и менталне перформансе и друга когнитивна оштећења. Ове манифестације се могу појавити истовремено или одвојено једна од друге.

Због ексцитације нервних завршетака можданих мембрана, изражени бол у глави допуњен је болом у врату и леђима. Могу се развити хидроцефалус и повећан интракранијални притисак, што заузврат изазива појачану главобољу, повраћање, апатију, поспаност, раздражљивост. Постоји едем оптичких нерава, погоршање функције вида, пареза гледања према горе. Могући феномени оштећења фацијалног нерва.

Уз додатак васкуларних поремећаја, појављују се когнитивни проблеми, поремећаји понашања, напади. Могу се развити акутни поремећаји церебралне циркулације и мијелопатије.

Са развојем базалног менингитиса на позадини погоршања вида, откривају се слабост мимичних мишића, погоршање слуха и мириса, сензорни поремећаји, слабост мастикаторних мишића.

Уз погоршање инфламаторног процеса могу се развити компликације у виду едема и отока мозга, инфективног токсичног шока са развојем ДИЦ.

Први знаци

Пошто хронични менингитис напредује споро, први знаци патологије се не јављају одмах. Инфективни процес се манифестује постепеним повећањем температуре, главобољом, општом слабошћу, погоршањем апетита, као и симптомима инфламаторне реакције ван централног нервног система. Код особа са имунодефицијенцијом, очитавања телесне температуре могу бити у границама нормале.

Хронични менингитис прво треба искључити ако пацијент има упорну упорну главобољу, хидроцефалус, прогресивно когнитивно оштећење, радикуларни синдром или неуропатију кранијалног нерва. Ако су ови знаци присутни, потребно је извршити кичмену тапку или бар МРИ или ЦТ скенирање.

Највероватнији почетни симптоми хроничног менингитиса:

• Повећана температура (стабилне вредности између 38-39°Ц);
• бол у глави;
• психомоторни поремећаји;
• погоршање хода;
• дупли вид;
• спастични трзаји мишића;
• визуелни, слушни, олфакторни проблеми;
• менингеални знаци различитог интензитета;
• поремећаји мимичних мишића, тетивних и периосталних рефлекса, појава спастичне парапарезе и парапарезе, ретко - парализа са хипер или хипостезом, поремећаји координације;
• кортикални поремећаји у виду менталних поремећаја, делимична или потпуна амнезија, слушне или визуелне халуцинације, еуфорична или депресивна стања.

Симптоматологија хроничног менингитиса може трајати месецима или чак годинама. У неким случајевима, пацијенти могу доживети очигледно побољшање, праћено релапсом.

Компликације и посљедице

Последице хроничног менингитиса је скоро немогуће предвидети. У већини случајева развијају се у удаљеном периоду и могу се изразити у следећим поремећајима:

• неуролошке компликације: епилепсија, деменција, фокални неуролошки дефекти;
• системске компликације: ендокардитис, тромбоза и тромбоемболија, артритис;
• неуралгија, парализа кранијалних нерва, контралатерална хемипареза, оштећење вида;
• губитак слуха, мигрене.

У многим случајевима, вероватноћа компликација зависи од основног узрока хроничног менингитиса и стања имунитета особе. Менингитис изазван паразитском или гљивичном инфекцијом је теже излечити и има тенденцију да се поново појави (нарочито код пацијената заражених ХИВ-ом). Посебно лошу прогнозу има хронични менингитис, који се развио у позадини леукемије, лимфома или канцерогених неоплазми.

Дијагностика хроничног менингитиса

Ако се сумња на хронични менингитис, потребно је урадити општи тест крви и извршити кичмену тачку да би се испитала течност (осим ако није контраиндикована). Након кичмене славине, крв се испитује да би се проценио ниво глукозе.

Додатни тестови:

• хемија крви;
• одређивање броја белих крвних зрнаца;
• хемокултура са ПЦР.

Ако нема контраиндикација, кичмена тапка се врши што је пре могуће. Узорак цереброспиналне течности се шаље у лабораторију: ова процедура је основна за дијагнозу хроничног менингитиса. Стандардна одређивања су:

• број ћелија, протеин, глукоза;
• Бојење по Граму, култура, ПЦР.

Следећи знаци могу указивати на присуство менингитиса:

• повишен крвни притисак;
• замућеност течности;
• Повећан број леукоцита (углавном полиморфонуклеарни неутрофили);
• повишен ниво протеина;
• ниска вредност односа индикатора глукозе у течности и крви.

Други биолошки материјали - као што су узорци урина или спутума - могу се сакупљати за постављање бактерија на микрофлору.

Инструментална дијагноза може укључивати магнетну резонанцу, компјутерску томографију, биопсију измењене коже (за криптококозу, системски еритематозни лупус, лајмску болест, трипаносомијазу) или увећане лимфне чворове (за лимфом, туберкулозу, саркоидозу, секундарну инфекцију ХИВ-ом или сифилис).

Изводи се темељан преглед код офталмолога. Могу се открити увеитис, суви кератокоњунктивитис, иридоциклитис, погоршање видне функције због хидроцефалуса.

Општи преглед открива афтозни стоматитис, хипопион или улцеративне лезије – посебно оне карактеристичне за Бехчетову болест.

Повећање јетре и слезине може указивати на присуство лимфома, саркоидозе, туберкулозе, бруцелозе. Поред тога, може се посумњати на хронични менингитис ако постоје додатни извори инфекције у виду гнојног упале средњег уха, синуситиса, хроничних плућних патологија или провоцирајућих фактора у облику интрапулмоналног ранжирања крви.

Веома је важно да се епидемиолошке информације прикупљају на компетентан и свеобухватан начин. Најважнији анамнестички подаци су:

• Имати туберкулозу или бити у контакту са пацијентом са туберкулозом;
• путовања у епидемиолошки неповољне регионе;
• Присуство стања имунодефицијенције или озбиљног слабљења имунолошког система.[10]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи са различитим типовима менингитиса (вирусни, туберкулоза, борелиоза, гљивични, изазвани протозоама), као и:

• са асептичним менингитисом повезаним са системским патологијама, неопластичним процесима, хемотерапијом;
• са вирусним енцефалитисом;
• са апсцесом мозга, субарахноидним крварењем;
• са необластозом централног нервног система.

Дијагноза хроничног менингитиса се поставља на основу резултата испитивања ликвора, као и информација добијених током етиолошке дијагнозе (култура, полимеразна ланчана реакција).[11]

Третман хроничног менингитиса

У зависности од порекла хроничног менингитиса, лекар прописује одговарајући третман:

• Ако се дијагностикује туберкулоза, сифилис, лајмска болест или други бактеријски процес - прописати антибиотску терапију према осетљивости специфичних микроорганизама;
• ако постоји гљивична инфекција - прописати антифунгалне агенсе, углавном Амфотерицин Б, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (орално или ињектирано);
• Ако се дијагностикује неинфективна природа хроничног менингитиса - посебно саркоидоза, Бехчетов синдром - кортикостероиди или имуносупресиви се прописују дуже време;
• ако се открију метастазе рака на можданим мембранама - комбинујте терапију зрачењем подручја главе, хемотерапију.

Код хроничног менингитиса изазваног криптококозом, Амфотерицин Б се прописује заједно са Флуцитозином или Флуконазолом.

Поред тога, примените симптоматско лечење: када је индиковано, аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови, диуретици и лекови за детоксикацију.[12]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја хроничног менингитиса укључују следеће препоруке:

• лична хигијена;
• избегавање блиског контакта са болесним људима;
• укључивање у исхрану хране богате витаминима и елементима у траговима;
• Током периода сезонских избијања болести, избегавајте боравак у препуним местима (посебно у затвореном);
• Пити само кувану или флаширану воду;
• Потрошња термички обрађених месних, млечних и рибљих производа;
• Избегавање пливања у стајаћој води;
• мокро чишћење стамбених просторија најмање 2-3 пута недељно;
• опште очвршћавање тела;
• избегавање стреса, хипотермије;
• вођење активног начина живота, подржавање моторичке активности;
• благовремено лечење различитих болести, посебно оних заразног порекла;
• одвикавање од пушења, алкохола и опојних дрога;
• нема само-лечења.

У многим случајевима, хронични менингитис се може спречити благовременом дијагнозом и лечењем системских болести.