АРС синдром

Синдром мишића адуктора кука или АРС синдром (Аддуцтор Рецтус Симпхисис) је патологија праћена развојем запаљеног процеса као реакција на редовно преоптерећење мускулатуре и тетивног апарата. Таква болест се често дијагностикује код професионалних спортиста и плесача, или се јавља код пацијената који пате од артрозе кука . Мање често, АРС синдром се појављује као основна патологија. Лечење укључује употребу физикалне терапије. Исход болести је повољан.

Епидемиологија

Прави АРС синдром је патолошко стање које захвата тетиво-мишићни комплекс дугих и кратких мишића адуктора бутине, танког бутног мишића, дисталног дела ректус абдоминис мишића и предњег дела великог мишића адуктора у пределима. везивања за обрву или ишијасну кост. Проблем се јавља као резултат пренапрезања мишићно-скелетног механизма због неусклађености између физичког оптерећења које обавља особа и компензационих способности тела.

Патолошки АРС синдром је први проучавао и описао бугарски др М. Банков 1950-их. У то време, патологија се сматрала једним од симптома хроничне нестабилности предњег карличног дна. Продужена монотипска оптерећења праћена асиметричним контракцијама мишића адуктора фемура, косих и правог абдоминиса провоцирају микротрауме лигаментног система грудног зглоба. Као резултат, развија се запаљен и дегенеративни процес.

У већини случајева, АРС синдром се формира у врхунцу сезоне спортских такмичења и демонстрација, на позадини интензивне физичке активности. Претежно су погођени професионални спортисти (фудбалери, хокејаши, гимнастичари), као и балерини и играчи. Најчешћа старост оболелих је 20-24 године. АРС синдром код старијих особа се практично не примећује. Мушкарци и жене оболевају са приближно истом учесталошћу.

Водећа клиничка симптоматологија је бол у пределу препона, са локализацијом у зони везивања рецтус абдоминиса и адуктора бутних мишића за карличне кости. Бол се јавља током физичке активности, са појачавањем од убрзања, оштрих искорака куком, ударања (по лопти).

У више од 60% случајева проблем се налази код професионалних фудбалера.

Узроци арс синдрома

Примарни узрок АРС синдрома је неусклађеност између физичког оптерећења мишићно-скелетног система и његових адаптивних способности. Ситуацију „подстиче“ нестабилно стање меких и густих ткивних структура карлице и доњих екстремитета.

АРС синдром се развија на позадини истих асиметричних преоптерећења мускуло-лигаментног механизма бутине, доњег абдомена, препона. На пример, код фудбалера, проблем је често узрокован интензивним покретом ноге приликом ударања лопте. Посебну неповољну улогу има неправилан режим тренинга, неписмени одабир и извођење вежби, прерано враћање на тренинг након трауматских повреда мишића и лигамената.

Недостатак неопходног и довољног периода опоравка након напора доводи до оштећења ткива и даљег уништавања. Површина зглобне мускулатуре је прекривена мрежом микропукотина. Након неког времена у оштећеним подручјима почиње одговор инфламаторна реакција, која је праћена болом. Процес формирања АРС-синдрома погоршавају патолошке дегенеративне и дистрофичне промене.

Међу најчешћим факторима ризика су растућа обољења структура карличног прстена.[1]

Фактори ризика

Највећу стопу АРС синдрома карактерише бављење спортом. Типична карактеристика оваквих спортских игара је често и редовно скакање, спринт, нагли искораци и покрети удова.

Ризици од настанка АРС синдрома су значајно повећани:

• у професионалном спорту у поређењу са аматерским спортом;
• са повећаним атлетским напором;
• током такмичења или демонстрације, у поређењу са нормалним тренингом и вежбањем;
• током утакмица и наступа у затвореном простору или на подстандардним подлогама.

У неким случајевима, фактори који изазивају АРС синдром могу бити:

• ослабљени карлични и феморални лигаменти;
• смањена флексибилност (нарочито игра улогу у гимнастици, уметничком клизању, балету);
• Стање кумулативног замора мишићно-скелетног система;
• Смањен физички капацитет мишићно-лигаментног механизма због неправилно распоређене или одсутне физичке активности пре такмичења или наступа;
• Смањење броја тренинга и часова у вансезонским периодима.

Додатни фактори ризика могу се назвати поремећаји у исхрани, неправилан рад и одмор, психосоцијални моменти (хронични стрес, неугодни животни услови итд.).

Патогенеза

Термин АРС синдром се односи на развој секундарног инфламаторног процеса који укључује меке зглобне структуре, укључујући мишиће и тетиве. Упала се јавља као реакција на продужену (редовну) трауматизацију, укључујући микропукотине и микросузе. Оштећење настаје када мишићно-скелетни механизми престану да се носе са интензивним преоптерећењем, због њихове неусклађености са компензационим могућностима тела. Као последица тога, развијају се дегенеративне и дистрофичне промене.

Код АРС синдрома, претежно погођени су:

• области везивања тетива и мишића за артикулацију кука;
• лигамената рецтус абдоминиса;
• лигаментни апарат грудног зглоба.

Патолошки активну улогу у формирању поремећаја - АРС синдром - игра редовно и интензивно (често се јавља) преоптерећење зглоба кука, након чега мишићи бутине и ректус абдоминиса немају времена да се опораве. Као резултат, адукторски мишић је трауматизован, влакна се постепено уништавају, а на њиховој површини се формирају микропукотине. Временом, на оштећена подручја утиче запаљен процес, који је праћен болом. Развија се дегенерација и дистрофија ткива. Додатни штетни фактор може постати патолошка промена у карличном прстену.

Симптоми арс синдрома

АРС-синдром је представљен, пре свега, таквим симптомом као што је бол: локализован је у задњици, зрачи на задњу површину бутине. Појачан бол се примећује код напетости мишића, уз продужено седење. Поред тога, осећај бола се јавља приликом сондирања ишијасног туберкула, током масивног савијања кука или екстензије потколенице, током интензивног савијања колена на позадини обрнутог отпора.

Бол код АРС синдрома је обично оштар и почиње да мучи пацијента током (и непосредно после) физичке активности повезане са интензивним покретима (замахи, искори, итд.) зглоба кука. На пример, такав феномен се често примећује током снажног плеса, трчања са наглим окретима, скакања, ударања. Бол је чешће локализован:

• у доњем делу стомака (дуж тока рецтус абдоминис мишића);
• у ингвиналном подручју (са зрачењем надоле дуж унутрашње површине бутине);
• у пределу грудног зглоба (нелагодност повлачења).

Бол обично престаје да вас мучи у мировању, али се са почетком напора наставља са још већим интензитетом.

Компликације и посљедице

Ако АРС синдром перзистира без одговарајућег лечења, то доводи до развоја израженог дегенеративног процеса у ткиву тетива. Као резултат тога, ризик од велике трауме зглобних структура - посебно, вишеструких кидања и руптура - значајно је повећан.

Клиничка слика код АРС синдрома се временом погоршава и проширује. Болови постају редовни, њихов интензитет се повећава. У већини случајева, пацијент је приморан да одбије физичку активност и учешће у наступима или такмичењима. Спортске и плесне каријере таквих људи прерано се завршавају.

Нежељени ефекти и компликације често су провоцирани не само недостатком лечења АРС синдрома, већ и интензивном терапијом лековима која је у току. На пример, честе блокаде кортикостероидних лекова могу погоршати развој дегенерације у патолошки измењеним ткивима, а продужена примена нестероидних антиинфламаторних лекова негативно утиче на гастроинтестинални тракт.

Дијагностика арс синдрома

У процесу испитивања пацијента са АРС-синдромом, примећује се повећање бола приликом сондирања у пределу бутина, ближе пубису. Поред тога, у дијагностичке сврхе се спроводе физиолошки тестови стреса: пацијент треба да направи неколико једноставних покрета на захтев лекара.

Клинички тестови имају за циљ откривање абнормалности у зглобовима кука и сакралној кичми. Посебна пажња посвећена је стању мускулатуре укључене у настанак АРС синдрома.

Лабораторијски тестови се налажу да би се утврдио запаљен процес и могуће патологије које директно прате АРС синдром:

• општи тест крви са одређивањем брзине седиментације еритроцита;
• процена нивоа креатин киназе (нивои су повишени у позадини изразитог текућег слома мишића);
• одређивање реуматоидног фактора или антитела на циклични цитрулинирани пептид;
• детекција аутоантитела.

Да би се поставила дијагноза АРС синдрома, неопходна је инструментална дијагностика:

• радиографија кука (предња и задња пројекција);
• ултразвук симфизе са местима везивања мишића.

МРИ се прописује ако пацијент има симптоматологију запаљеног процеса који се развија у подручју уметања мишића. Магнетна резонанца визуелизује присуство дегенеративних промена у зглобу кука и сакроилијакалној кичми.

МРИ је незаобилазна процедура за преглед мишића, лигаментног и тетивног апарата. Метода је релевантна и када се АРС синдром мора разликовати од тешке патологије меких ткива (пукнуће великог лигамента или тетиве, оштећење важних структура у зглобу кука).

Диференцијална дијагноза

Адекватно спроведене дијагностичке мере омогућавају не само да се утврди развој АРС-синдрома код пацијента, већ и да се разликује од других патологија са сличном симптоматологијом:

• преломи карличних костију;
• остеоартритис ;
• миозитис аддукторских мишића бутине;
• Реуматоидни артритис ;
• ингвинална кила ;
• туморски процеси;
• запаљење простате .

Диференцијација АРС синдрома се врши у фазама, након што су обављена сва стандардна истраживања (укључујући инструменталне студије).

Врло често се открива бол локализован у пределу препона уз проширење ингвиналног прстена, слабост задњег зида ингвиналног канала. Ова ситуација се може десити у многим патолошким стањима:

• АРС синдром и синдром ингвиналног прстена;
• унутрашња кила;
• стидни астенитис, Гилмореове препоне.

Диференцијација ових болести је релативно скорашња појава. Специјалисти су утврдили да одређени проценат спортиста (према различитим подацима - од 1 до 11%) који се баве спортом праћен оптерећењима карлице, често имају редовне болове у препонама. Тако се АРС синдром код фудбалера јавља у око 3-5% случајева. Истовремено, током прегледа се открива слика која захтева диференцијацију: проширење спољашњег ингвиналног прстена, пролабација задњег зида ингвиналног канала. Задатак лекара треба да буде да утврди узроке ингвиналног бола:

• оштећење тетива;
• прави АРС синдром;
• повреде зглобне усне зглоба кука, зглобне хрскавице ацетабулума и главе бутне кости и присуство слободних тела костију и хрскавице;
• стрес фрактура проксималног фемура или карлице, туморски процеси костију, хондритис и остеохондроза пршљенова, повреде диска;
• симфизитис груди, херније;
• посттрауматска неуропатија;
• запаљење простате, епидидимитис, варикокела, уретритис;
• патологије везивног ткива (анкилозни спондилитис, реуматоидни артритис, итд.);
• Остеоартритис, артритис, дорзопатије (типичније за не-спортисте).

Третман арс синдрома

Терапија лековима за АРС синдром се састоји од локалне ињекције кортикостероидних лекова и нестероидних антиинфламаторних лекова. Укључују различите физиотерапеутске процедуре - посебно, електрофорезу са анестетицима, ласерску терапију, Бернардове струје. Успешност таквог третмана се процењује на око 20%.

Нажалост, дуготрајна примена кортикостероида и нестероидних антиинфламаторних лекова код АРС синдрома често доводи до постепених дегенеративних промена тетива, патологија дигестивног тракта. У међувремену, хируршко лечење се прописује претежно за значајно оштећење или нарушавање интегритета тетива мишића адуктора. Хируршка интервенција у овој ситуацији није „златни стандард“, јер и после операције остају ожиљне промене на тетивама које додатно спречавају пацијента да се врати интензивном тренингу. Међутим, под условом да нема вршних оптерећења, бол након операције нестаје.

Добар тренд у лечењу АРС синдрома показује терапија ударним таласима. Ова метода помаже у отклањању патологије без продужене употребе лекова и ињекција кортикостероида. Терапија ударним таласима је индикована и након хируршке интервенције за АРС-синдром, јер помаже у обнављању претходних физичких способности.

Специјалисти условно категоришу пацијенте са АРС синдромом у две групе:

• који не захтевају операцију;
• који имају кидање тетива које захтевају операцију.

У многим случајевима и прва и друга група захтевају уклањање ожиљака или дегенеративних промена које постају извори болних сензација. У ту сврху се успешно користи техника ударних таласа, допуњена кинезиотерапијом или биомеханичком стимулацијом мишића према индикацијама.

И период лечења и рехабилитације за АРС синдром не захтевају хоспитализацију. По завршетку курса лечења врши се ултразвучна и МР контролна дијагностика ради процене елиминације дегенеративних процеса у тетивама мишића адуктора и ткива грудног зглоба. Повећана васкуларизација, лиза фиброза и повећани локални метаболички процеси су такође показатељи позитивне динамике.[2]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја АРС синдрома укључују правилан избор физичке активности, компетентну расподелу режима тренинга. Неопходно је правилно припремити потпорне мишиће и апарат за тетиве за предстојећа оптерећења. Интензитет вежби треба постепено повећавати, а активности промешати са довољним периодима одмора и регенерације мишића.

Појава неугодности или болова у пределу препона током вежбања треба да буде разлог да престанете са вежбањем и консултујете специјалисте.

Важну улогу у превенцији развоја АРС синдрома има редовно праћење физичке активности од стране тренера, ментора и наставника. Важно је одабрати праве објекте за тренинг, опрему, опрему, заштитне уређаје према врсти физичке активности. Спортски лекар треба да провери стање мишићно-коштаног система сваког ментија, да узме у обзир све повреде које су настале раније током тренинга и такмичења.

У гимнастици, акробацији, спортском плесу, загревање игра посебну улогу, стварајући општу позадину која вам омогућава да успешно изводите неопходне вежбе у будућности. Током загревања треба обезбедити оптерећење не само на мишиће који обављају главни посао у одређеној активности, већ и на мишиће који неће бити подвргнути оптерећењу. Важно: добро осмишљено загревање не би требало да доведе до умора или претераног узбуђења.

Посвећујући неопходну пажњу на спречавање повреда током јаке физичке активности, правилног вежбања и тренинга, ризик од развоја АРС синдрома се може свести на минимум.

Прогноза

Прогноза у АРС синдрому може се назвати нестабилном, али условно повољном. Успех самог лечења лековима је сумњив, са одрживом позитивном динамиком забележеном само у мање од 20% случајева. Најбоља ефикасност се примећује у примени свеобухватног приступа, који укључује:

• елиминисање физичке активности;
• узимање лекова (нестероидни антиинфламаторни лекови опште и локалне акције, ињекције кортикостероида);
• употреба физиотерапије (ласерска терапија, магнетотерапија, Бернардове струје, електрофореза са аналгетицима);
• цхиропрацтиц царе;
• терапија ударним таласима.

Свеобухватан приступ може елиминисати бол, вратити покретљивост и способност обављања одређених физичких активности.

У недостатку позитивног ефекта, хируршка интервенција показује добар резултат. Међутим, удаљени период може бити праћен развојем рецидива АРС синдрома.

У многим случајевима, АРС синдром озбиљно ограничава физичке способности пацијента и постаје разлог за принудни прекид спортске или плесне каријере.