Анапластични астроцитом мозга

Астроцитом је туморски фокус у мозгу, који се развија из специфичних ћелија нервног ткива - астроцита. Такве ћелије имају облик у облику звезде, што је одредило њихово име. Такви тумори су различити, укључујући и степен малигнитета. Анапластични астроцитом мозга припада трећем, прилично опасном степену: такав тумор је склон брзој инфилтрацији, нема јасну конфигурацију, што у великој мери отежава његово лечење и, посебно, уклањање.[1]

Епидемиологија

Анапластични астроцитом мозга чешће се дијагностикује код одраслих пацијената. Просечна старост пацијената је 45 година.

Преовлађујућа локализација откривених жаришта су велике хемисфере мозга. У процесу повећања неоплазме доминирају фокални симптоми - посебно повећан артеријски и интракранијални притисак.

Анапластични астроцитом чини око 25% свих астроцитома у мозгу. Мушкарци су скоро двоструко чешће погођени (1,8:1). Патологија је астроглиалне природе.

Све у свему, инциденција астроцитома је око 6 случајева на сто хиљада становника у развијеним регионима.

Узроци Анапластични астроцитом мозга

До данас се још увек истражују механизми развоја анапластичног астроцитома мозга, тако да тачни узроци патологије још нису утврђени. Претпоставља се да одређени утицај врше такви фактори:

• наследна генетска предиспозиција;[2]
• зрачење, хемијско тровање, друге интоксикације;
• утицај онкогених вируса;
• повреде главе.

Већина стручњака верује да одређене мутације и дефекти гена (и наследни и стечени) повећавају ризик од анапластичног астроцитома. Истовремено, неки спољни утицаји могу изазвати спонтану мутацију, као што су ултраљубичасто или рендгенско зрачење, хемијски реагенси или инфективни агенси и тако даље. До данас нема доказа да је начин живота директно повезан са формирањем туморигенезе. Међутим, овај фактор се не може потпуно искључити.

Фактори ризика

Фактори ризика за развој анапластичног астроцитома мозга укључују следеће:

• Генетска предиспозиција за рак уопште, а посебно за туморе мозга (ако је међу блиским рођацима било случајева онкопатологије мозга, онда особа спада у групу ризика од развоја астроцитома).
• Високо зрачење (изложеност зрачењу изазива згрушавање здравих астроцита са њиховом трансформацијом у малигнитет).
• Злонамерно пушење, злоупотреба алкохолних производа, зависност од дрога, злоупотреба супстанци.
• Тешке инфективно-инфламаторне патологије у историји (нарочито менингитис, енцефалитис).
• Штетни услови рада, рад у хемијској, металопрерађивачкој, нафтној индустрији итд.

Ако је особа укључена у групу ризика за развој туморских процеса као што је астроцитом, препоручује се редовно посећивање лекара ради превентивних прегледа. Ово ће омогућити да се болест открије у раној фази и на време започне њен третман.

Патогенеза

Анапластични астроцитом се формира у мозгу и припада трећем степену малигнитета. Развија се у најмањим структурама мозга - астроцитима. То су ћелије нервног система, чија је главна функција да обезбеде ограничавајуће и подржавајуће функције тела.

Велики мозак је представљен са две врсте ћелија:

• протоплазматски, присутан у церебралној сивој материји;
• влакнасте, локализоване у белој материји мозга и врше комуникацију између крвних судова и неурона.

До данас се патологија још увек проучава. У међувремену, доминантно је мишљење да је анапластични астроцитом мозга резултат малигне дегенерације дифузног астроцитома. Главне патоморфолошке карактеристике су знаци дифузног инфилтративног астроцитома са интензивном анаплазијом и израженим пролиферативним потенцијалом. Анапластични процес нема типичне томографске карактеристике и често има изглед дифузног астроцитома или глиобластома.

Симптоми Анапластични астроцитом мозга

Сви симптоми анапластичног астроцитома подељени су на опште и локалне манифестације. Опште манифестације укључују оне које се јављају током развоја неоплазме, са везивањем за одређени део мозга. Симптоми се откривају, у зависности од локализације лезије и степена оштећења суседних ткива.

Општа симптоматологија може укључивати:

• стални бол у глави;
• Сталан или чест осећај мучнине, до и укључујући повраћање;
• губитак апетита;
• осећај замућене свести, замагљене очи;
• поремећена концентрација;
• вестибуларни поремећаји;
• оштећење памћења;
• општа слабост, немотивисани замор, болови у мишићима;
• ређе, напади, конвулзије.

Локални знаци укључују:

• када је захваћен фронтални део - поремећаји свести, парализа;
• у париеталним лезијама - поремећаји фине моторике;
• када локализација астроцитома у зигоматском региону - поремећаји говора;
• ако постоји фокус у малом мозгу - вестибуларни поремећаји;
• када је захваћен окципитални регион - погоршање визуелне функције до потпуног губитка.

У зависности од локације анапластичног астроцитома, преовлађује одређена клиничка симптоматологија. Код неких особа долази до погоршања координације и равнотеже, памћења и когнитивних реакција, док је код других пацијената смањен вид или слух, захваћена је говорна и тактилна осетљивост, нарушена је фина моторика, јављају се халуцинације.

Први знаци болести су често благи, постају очигледнији како тумор расте. Ови знаци могу укључивати:

• јаке и упорне главобоље, вртоглавица;
• мучнина која није повезана са оброцима;
• стални осећај умора, тешки немотивисани замор, астенија, погоршање апетита;
• замагљене очи, двоструки вид;
• изненадне промене расположења, напади раздражљивости;
• напади, епилептични напади.

Фазе

Према врсти раста разликују се нодуларни и дифузни астроцитоми. Нодуларне неоплазме су претежно бенигне, могу имати бројне цисте. Типични представници нодуларних астроцитома:

• пилоидни астроцитом;
• плеоморфни ксантоастроцитом.

Дифузни астроцитоми су првенствено анапластични астроцитоми и глиобластоми. Ови тумори нису јасно дефинисани и често достижу огромне величине, јер расту брзо и неконтролисано.

Четири типа астроцитома разликују се по степену малигнитета:

• Пилоидни (пилоцитни), анапластични астроцитом малигнитета 1. степена расте релативно споро. Такве неоплазме као што су субепендимом и субепендимални астроцитом џиновских ћелија такође одговарају овом степену.
• Дифузни, фибриларни, анапластични астроцитоми малигнитета 2 степена често су праћени формирањем циста. Овај степен такође укључује плеоморфни ксантоастроцитом, који се понекад налази код пацијената са епилепсијом темпоралног режња.
• Малигност директно анапластичног астроцитома 3. степена расте релативно брзо, брзо клијајући у друга мождана ткива.
• Глиобластом је посебно опасна неоплазма са агресивним растом.

У зависности од локације, разликују се анапластични астроцитоми фронталног режња, малог мозга, вентрикула и мождане шкољке.

Поред тога, малигни процес се одвија по фазама:

1. Неоплазма се појављује у једном делу мозга без инфилтрације у оближња ткива или компресије околних подручја мозга.
2. Тумор расте споро, али већ почиње да инфилтрира суседна ткива.
3. Подела ћелија је убрзана, примећује се клијање у оближње делове мозга.
4. Астроцитом достиже велику величину, шири се на суседне структуре мозга; могућа је удаљена метастаза.

Компликације и посљедице

Анапластични астроцитом често узрокује јак бол у глави, повраћање, нападе и оштећење кранијалних нерава као резултат повећаног интракранијалног притиска. Ако је захваћен оптички нерв, могућ је потпуни губитак вида. Астроцитом кичмене мождине може изазвати бол, тешку слабост или парестезије у екстремитетима.

У постоперативном периоду није искључен развој компликација као што су крварење (хеморагије у мождано ткиво), формирање циста, инфективни процеси и едем ткива, што, заузврат, доводи до појаве моторичких и когнитивних поремећаја:

• пареза;
• апраксија?
• агнозије (визуелни, тактилни поремећаји, поремећаји слушне и просторне перцепције);
• поремећаји говора (афазија, дизартрија);
• оштећење памћења, размишљања и пажње.

Повећана је вероватноћа примарног поремећаја визуелне и слушне реализације услед компресије можданих структура одговорних за одговарајућу функцију.

Понављање анапластичног астроцитома

Анапластични астроцитом мозга често доводи до тешке инвалидности, па чак и смрти. Последице у сваком конкретном случају могу бити различите, у зависности од локације и величине тумора, као и од благовремености и потпуности лечења.

Рецидиви су нарочито чести у случајевима када је астроцитом тешко доступан и тешко га је радикално уклонити. У просеку, рецидив неоплазме се примећује током прве године лечења. Ако се открије рецидив, лекар може прописати радиотерапију или поновљену операцију за уклањање неоплазме.

Понављање анапластичног астроцитома неколико година након лечења није искључено. Ако је рекурентни тумор операбилан, ради се поновљена операција, док се радиохирургија чешће примењује код неоперабилних тумора. И у првом и у другом случају, додатно се прописују хемотерапија и радиотерапија.

Дијагностика Анапластични астроцитом мозга

У раним фазама развоја, анапластични астроцитом се не открива никаквом симптоматологијом, али се у већини случајева тумор може дијагностички открити. Конкретно, ово је олакшано следећим методама:

• МРИ - магнетна резонанца помаже у визуализацији можданих структура и карактеризацији патологије.
• ЦТ - компјутерска томографија - може бити алтернатива МРИ у неким ситуацијама. Међутим, у овом случају је немогуће видети метастазе тумора.
• Позитронска емисиона томографија - подразумева убризгавање радиоактивне супстанце са даљим томографским скенирањем. Као резултат, специјалиста добија слику у боји можданих структура, чија студија помаже да се открије локализација неоплазме и одреди одговарајући третман.
• Биопсија - студија која укључује уклањање комада биолошког материјала са накнадном хистолошком анализом, која омогућава да се утврди природа тумора.

У великој већини случајева инструментална дијагностика, односно МРИ, помаже да се успостави тачна дијагноза. МРИ са контрастом је индикована за анапластични астроцитом. Поступак пружа прилику да се добију тачне информације о границама неоплазме, које на други начин нису одређене. Пацијенту се у улнарну вену убризгава посебна супстанца која допире и акумулира у туморским ткивима, што их јасно разликује на позадини здравих структура мозга. Слике високог контраста помажу доктору да разјасни природу, величину, обрисе туморског процеса, да одреди његову интеракцију са оближњим ткивима.

Лабораторијски тестови су неспецифични. Прописани су општи и биохемијски тестови крви, анализа урина, крв за ниво хормона и онцомаркере.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза анапластичног астроцитома се врши са таквим патологијама:

• примарни лимфом централног нервног система;
• инфламаторне болести;
• дегенеративне болести;
• метастатске лезије централног нервног система итд.

Стереотактичка биопсија (СТБ) се препоручује као техника диференцијације.

Да би се избегле дијагностичке грешке и утврдио степен малигнитета неоплазме, током хируршке интервенције или биопсије, као биоматеријал се користи честица ткива најтипичнија за астроцитом. Најчешће је то ткиво које интензивно акумулира контрастно средство (према информацијама добијеним током преоперативне МРИ или ЦТ са контрастом, или позитронске емисионе томографије са аминокиселинама).

Третман Анапластични астроцитом мозга

Третмани за анапластични астроцитом укључују:

• Неурохируршко уклањање астроцитома (потпуно или делимично);
• третман зрачењем коришћењем високоенергетских зрака за убијање туморских ћелија (обично у комбинацији са операцијом и хемотерапијом);
• хемотерапија (употреба специјалних хемопрепарата у облику таблета или интравенских ињекција као део сложеног третмана).

Поред тога, обезбеђено је палијативно (подржавајуће) лечење које помаже пацијентима да се осећају боље. Палијативна подршка подразумева употребу лекова против болова, анти-едема, антиконвулзаната, средстава за смирење и других лекова, пре и после операције, хемотерапије, терапије зрачењем.

Лекови који се користе као део антитуморске терапије:

• Темозоломид;
• Етопозид;
• Винцристине;
• Процарбазине;
• деривати платине - Царбоплатин, Цисплатин;
• Бевацизумаб (сам или у комбинацији са иринотеканом).

Код рекурентног анапластичног астроцитома, Темозоломид се прописује сам или у комбинацији са поновљеном терапијом зрачењем. Бевацизумаб се може користити (сам или у комбинацији са иринотеканом).[3]

Код пацијената са анапластичним астроцитомом, препоручује се да се као део почетног лечења након ресекције или биопсије спроведе режим лечења који комбинује зрачење и хемотерапију Темозоломидом. Темозоломид се примењује свакодневно током терапије зрачењем, након чега следи хемотерапија сличног Идх1 мутанта.

За рецидив астроцитома након истовремене хеморадијације, приоритет је третман заснован на бевацизумабу у комбинацији са иринотеканом или сам или у комбинацији на бази нитро деривата и агенаса на бази платине.

Дозе лекова и трајање тока лечења израчунавају се појединачно у сваком случају. Најзначајнији клинички нежељени ефекат хемопревентивних лекова је хематолошка токсичност са падом нивоа леукоцита и тромбоцита, неутрофила и хемоглобина.

Пре преписивања лекова за хемотерапију, лекар мора узети у обзир могућу хематотоксичност и друге нежељене ефекте, у зависности од специфичног хемотерапеутског режима. Током лечења потребно је редовно пратити крвну слику и крвну слику.

Основни лекови против едема за пацијенте са анапластичним астроцитомом су често кортикостероиди (преднизолон, дексаметазон), диуретици (фуросемид, манитол). Дозирање и интензитет курса лечења се одређују строго индивидуално, на основу клиничких манифестација и информација неурослика. Примена кортикостероида је праћена употребом блокатора _{Х2-хистамина} (Ранитидин, итд.).

У нападима, као и за њихову превенцију, прописују се антиконвулзиви: пожељнији су Кепра, натријум валпроат, Ламотригил.

Симптоматску аналгетичку терапију обично представљају нестероидни антиинфламаторни лекови.

Хируршко лечење

Изводљивост операције анапластичног астроцитома зависи од старости пацијента, општег здравственог стања, очекиваних хистолошких карактеристика, анатомске локализације саме неоплазме и њене хируршке доступности. Неурохирург ће увек настојати да максимизира уклањање малигног ткива, уз минималан ризик од погоршања неуролошких манифестација и могућност очувања квалитета живота. Тактика хируршке интервенције се бира на основу следећих фактора:

• локација и доступност тумора хирургу;
• функционално стање пацијента, његова старост, присутна соматска обољења;
• могућности смањења масовног ефекта;
• термин након претходне интервенције код пацијената са рекурентним анапластичним астроцитомом.

Најчешће укључене операције су:

• стереотактичка биопсија;
• отворена биопсија;
• делимична ресекција;
• потпуно (потпуно) уклањање неоплазме.

Операција се изводи по плану максималног могућег уклањања туморских структура, нормализације интракранијалног притиска, смањења неуролошке инсуфицијенције и уклањања довољне запремине биоматеријала. Хируршки приступ се врши коштано-пластичном трепанацијом. Астроцитом се уклања микрохируршком техником и интраоперативном визуализацијом. Ако је потребно, могу се користити неуронавигација, интраоперативна метаболичка навигација и електрофизиолошко мапирање. Дура матер је стандардно херметички затворена, а апонеуроза скалпа и друга ткива (укључујући вештачка ткива) се користе према индикацијама.

Стереотактичка биопсија се користи када постоје потешкоће у утврђивању дијагнозе, када је немогуће или нецелисходно хируршки уклонити тумор.

Превенција

Тачни узроци настанка анапластичног астроцитома су тренутно непознати и не постоји специфична профилакса. Генерално, специјалисти онкологије дају следеће превентивне препоруке:

• водити што је могуће здравији начин живота;
• Практикујте адекватну физичку активност, избегавајући прекомерну активност и избегавајући хиподинамију;
• да се добро одмори;
• потпуно одустати од лоших навика (пушачи, алкохоличари и зависници од дрога имају више од четвртине веће шансе за развој анапластичног астроцитома);
• Придржавајте се дијете богате биљном храном;
• Ограничите негативне стресоре, избегавајте сукобе, страхове, претерану анксиозност;
• благовремено лечити све заразне и инфламаторне болести, редовно посећивати лекара ради рутинских превентивних прегледа.

Спортске активности

Уобичајено је уверење да људи са или после анапластичног астроцитома треба да предузму све могуће мере предострожности, укључујући избегавање физичке активности. Међутим, стручњаци су уверени да физичка активност није само безбедна током лечења и рехабилитације, већ може и да убрза опоравак и побољша квалитет живота. Међутим, говоримо о добро осмишљеним вежбама, без превеликих оптерећења.

Пацијенти који су имали астроцитом или који имају астроцитом су индиковани:

• лагана калистеника;
• планинарење на свежем ваздуху;
• пливање;
• вежбе дисања;
• вежбе истезања.

Непожељно је бавити се боксом, фудбалом и кошарком, борилачким вештинама, дизањем тегова, скоковима у вис, скијањем, коњаништвом, клизањем.

Пре него што почнете са спортским активностима, требало би да се претходно консултујете са лекаром.

Прогноза

Просечан животни век након хируршког и сложеног лечења је око 3 године. Клинички исход болести зависи од тока патолошког процеса, његове трансформације у глиобластом, који се јавља отприлике неколико година након дијагнозе. Међу клинички повољним прогностичким факторима посебно се могу издвојити:

• млад узраст;
• потпуно успешно уклањање неоплазме;
• задовољавајући преоперативни клинички статус пацијента.

Анапластични астроцитом мозга са присуством олигодендроглијалне компоненте има висок ризик од преживљавања до седам година или више.