Дифузни астроцитом мозга

Према класификацији Светске здравствене организације, дифузни астроцитом мозга припада ИИ степену малигнитета туморских процеса - примарних неоплазми мозга. Префикс "дифузно" означава одсуство препознатљиве границе између патолошки измењеног и здравог можданог ткива. Раније се дифузни астроцитом називао фибриларним.

Степен малигнитета патологије је низак. Лечење је углавном хируршко.[1]

Епидемиологија

Дифузни церебрални астроцитом ниске малигности чешће се налази код пацијената старости од 20 до 45 година. Просечна старост пацијената је 35 година.

Специјалисти говоре о два врхунца инциденције болести током живота. Први врхунац је током детињства – од шесте до дванаесте године живота, а други од око 26 до 46 година.

Педијатријски дифузни астроцитоми чешће погађају мождано стабло. Болест се у више случајева дијагностикује код мушкараца, а код жена се дијагностикује ређе.

И још неке статистике:

• Приближно 10% пацијената умре пре него што се дијагностикује астроцитом мозга;
• У 15% случајева, пацијенти не могу толерисати комплексну терапију;
• око 9% одбија третман;
• 12-14% случајева се лечи само хируршким путем или терапијом зрачењем.

Узроци дифузног астроцитома мозга

Научници не могу дати јасан узрок дифузног астроцитома мозга. Претпоставља се да тумор има мултифакторско порекло - то јест, развија се као резултат секвенцијалног или истовременог излагања бројним неповољним факторима.

Посматрачи указују на повећану склоност болести код људи који живе у великим градовима са развијеном индустријском и саобраћајном инфраструктуром. Према неким извештајима, негативан утицај изазивају:

• удисање издувних гасова;
• ултраљубичасто зрачење;
• контакт са хемикалијама за домаћинство;
• општа или локализована изложеност зрачењу.

Појаву дифузног астроцитома промовише и неправилна исхрана већине људи. Карциногени, хемијске компоненте (појачивачи укуса, ароме, боје и сл.), транс масти имају своје негативно дејство: често је храна лошег квалитета која изазива примарне патолошке интрацелуларне промене.

Међутим, сви горе наведени разлози су само могуће везе у ланцу развоја патологије. Готово је немогуће знати тачно порекло дифузног астроцитома: у ту сврху потребно је детаљно анализирати историју живота и болести, пратити најмање промене у здравственом стању пацијента од тренутка рођења, утврдити специфичности. исхране итд.[2]

Фактори ризика

И узроци и могући фактори ризика за дифузни астроцитом до данас нису у потпуности разјашњени. Међутим, студије су показале да се болест чешће налази код неких људи. На пример:

• мушкарци чешће добијају астроцитом него жене;
• Дифузни астроцитоми се чешће дијагностикују код белаца;
• У неким случајевима, наследна историја је такође релевантна.

Тумори у мозгу такође могу бити повезани са факторима као што су:

• Изложеност зрачењу (према студијама, ризици од патологије су већи код радника у нуклеарној индустрији).
• Излагање формалину (формалдехид, професионално тровање).
• Ефекти винилхлорида (користи се у производњи пластике, професионално тровање).
• Ефекти акрилонитрита (користи се у производњи пластике и текстила, професионална интоксикација).

Према мишљењу стручњака, повреде главе и употреба мобилног телефона не постају узроци за развој дифузног астроцитома мозга.

Патогенеза

Дифузни астроцитом се односи на глијалне неоплазме које се развијају из астроцитних ћелија, које су ћелије подршке за неуроне. Уз помоћ астроцита обезбеђују се нови асоцијативни комплекси, али под одређеним негативним условима такве ћелије се масовно акумулирају, услед чега се појављује тумор.

Дифузни астроцитом је најчешћи неуроектодермални тумор који карактерише претежно спор раст. Иако у неким случајевима, патолошки фокус и даље достиже велику величину и почиње да стисне оближње структуре мозга. Јасне конфигурације неоплазме се не разликују.

Тачни патогенетски механизми развоја патологије нису испитани. Познато је да се дифузни астроцитом формира у белој материји мозга, обично има средњу величину и замућене границе. Погодно је за хируршко лечење, допуњено хемотерапијом и терапијом зрачењем. У неким случајевима расте до џиновске величине, клијајући у суседна ткива. Вероватна је трансформација ниског малигног астроцитома у високо малигни.

Симптоми дифузног астроцитома мозга

Дифузни астроцитом мозга се не манифестује увек на исти начин. Може постојати комбинација локалних, општих симптома. Често раст тумора постаје узрок повећаног интракранијалног притиска, компресије интрацеребралних структура, изражене интоксикације.

Најчешћи први знаци патологије:

• јак бол у глави, продужен или константан;
• визуелни двоструки вид;
• губитак апетита;
• мучнина до тачке повраћања;
• општа и тешка слабост;
• когнитивно опадање;
• губитак памћења, непажња.

Укупни интензитет симптома у великој мери зависи од локације и величине дифузног астроцитома, као што се може видети у следећој табели.

Астроцитом малог мозга	Први знак је поремећена моторичка координација. Могући су ментални поремећаји, неурозе, поремећаји спавања, агресивно понашање. Како су мождане структуре компримоване, примећују се метаболичке промене, фокални симптоми - посебно слабост мишића, парестезије.
Астроцитом темпоралног режња	Приметно је погоршање говора, смањена способност репродукције информација, слабљење памћења. Могуће су укусне и слушне халуцинације.
Астроцитом између окципиталног и темпоралног режња	Постоје визуелни поремећаји, двоструке слике, појава магловитог покрова пред очима. Може доћи до погоршања финих моторичких способности.

У неким случајевима, симптоматологија се појављује постепено, па је тешко разликовати манифестације. У агресивном току, клиничка слика одмах постаје изражена и брзо се развија.

Обрасци

Астроцитоми су класификовани према њиховим микроскопским карактеристикама. Што су промене у ћелијским структурама израженије, то је већи степен малигнитета.

Дифузни астроцитом 1. степена сматра се најмање малигним, а његове туморске ћелије имају сличности са нормалним структурама. Тумор се развија веома споро и чешћи је у детињству и адолесценцији.

Дифузни астроцитом 2 степена се такође односи на ниске малигне туморе, које карактерише спор раст. Тумор се чешће налази код пацијената између 30 и 40 година.

Дифузни астроцитом од 3 степена и више је увек малигнији од почетних степени патологије. Карактерише га агресивност и бржи развој, са вероватним ширењем на све структуре мозга.

Трећи и четврти степен дифузног астроцитома налазе се, по правилу, код пацијената старости 40-60 година. Прогноза таквих патологија је разочаравајућа.

Дифузни церебрални астроцитом је термин који није колективно категорисан као неинфилтративни астроцитом. Дакле, плеоморфни, пилоидни и субепендимални астроцитоми џиновских ћелија су различите патологије са својим карактеристикама и тактиком лечења.

Директно, дифузни астроцитом је подељен на две молекуларне линије, што одговара ИДХ статусу:

1. ИДХ мутантна серија.
2. ИДХ Вилд Ров.

Ако је статус неоплазме неизвестан, каже се да се ради о дифузном астроцитому НОС (Није другачије наведено).

Мора се разумети да ИДХ маркер мора да садржи мутације и да дефинише статус 1п19к без кодлинације. Нове неоплазме са кодирањем 1п19к тренутно се називају олигодендроглиоми.[3]

Компликације и посљедице

Вероватноћа нежељених ефеката код дифузног астроцитома је прилично висока. Растући туморски процес је склон рецидиву, укључујући и прве године након хируршког уклањања неоплазме. Правовремено откривени и успешно оперисани астроцитоми имају мање шансе да се поново појаве.

Неблаговремено препозната патологија може довести до постепеног повећања интракранијалног притиска, што ће заузврат изазвати нападе мучнине и повраћања, главобоље. Током времена, пацијенти имају оштећен вид (до потпуног губитка визуелне функције), говор, слух, погоршање памћења.

Почетно ниско малигно обољење може се трансформисати у високо малигно обољење. Лечење такве патологије ће бити много теже, а прогноза ће бити гора.

Код неких пацијената не може се искључити могућност делимичне или потпуне парализе. Да би се спречиле компликације, веома је важно открити тумор пре него што постане опасан по живот.[4]

Дијагностика дифузног астроцитома мозга

Општи преглед, прикупљање информација о симптомима, општем здравственом стању пацијента и ранијим болестима омогућавају сумњу на присуство дифузног астроцитома мозга. У оквиру неуролошке дијагностике, лекар оцењује такве аспекте функције мозга као што су памћење, слух и вид, мишићне способности, вестибуларна, координациона и рефлексна активност.

Током офталмолошког прегледа, лекар процењује квалитет визуелне функције, мери интраокуларни притисак.

Инструментална дијагностика се користи директно за откривање дифузног астроцитома, одређивање његове величине и степена лезије:

• МРИ – магнетна резонанца је основна метода снимања која даје потпуне информације о врсти туморског процеса и његовом обиму. Поред тога, МРИ се врши након хируршке интервенције како би се проценио његов квалитет.
• ЦТ - ЦТ скенирање помаже да се добије приказ попречног пресека можданих структура. Поступак укључује употребу рендгенских зрака. Метода вам омогућава да идентификујете чак и мале туморе.

Међу додатним дијагностичким студијама водеће су електроенцефалографија, ангиографија, офталмоскопија, хистолошки преглед тумора.[5]

Тестови крви су представљени следећим истраживањима:

• Општи тест крви са одређивањем броја еритроцита, тромбоцита, леукоцита.
• Биохемија крви.
• Онцомаркерс.

Са дифузним астроцитомом, циркулаторни систем је значајно погођен, ниво хемоглобина се смањује. Интоксикација негативно утиче на мембране еритроцита, анемија се погоршава.[6]

Анализа урина је обично неупадљива.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са таквим патологијама:

• исхемијски мождани удар;
• акутни дисеминовани енцефаломијелитис, херпетички енцефалитис (енцефалитис, церебритис);
• анапластични астроцитом;
• кортикалне неоплазме, ангиоцентрични глиом, олигодендроглиом.

Дифузни астроцитом кичмене мождине се открива током ЦТ или МРИ: прецизира се локализација и величина фокуса тумора, процењује се стање оближњих ткива и структура. Степен малигнитета се утврђује хистолошком анализом. Патолошки измењена ткива се уклањају током стереотактичке биопсије, након чега се пажљиво проучавају у лабораторији и издаје лекарски извештај.

Третман дифузног астроцитома мозга

Лечење пацијената са дифузним церебралним астроцитомом је увек хитно и сложено. Кључни терапеутски модалитети су обично следећи:

• хируршка процедура;
• радиотерапија;
• хемотерапија;
• Циљана терапија и њихова комбинација.

Хемотерапија подразумева узимање лекова интерно или интравенозно убризгавање. Циљ овог третмана је потпуно уништење малигних ћелија. Компонента лека улази у циркулаторни систем и транспортује се у све органе и ткива. Нажалост, дејство лекова се одражава и на здраве ћелије, што је праћено интензивним споредним симптомима.

Циљана (или молекуларно циљана) терапија је третман са специфичним лековима који могу блокирати раст и ширење малигних ћелија утичући на појединачне молекуларне везе укључене у развој тумора. За разлику од хемотерапије, циљана средства утичу само на патолошки измењене структуре, па су безбеднија за здраве органе.

Лечење зрачењем се прописује пре и после операције. У првом случају се користи за смањење величине астроцитома, ау другом за спречавање могућности поновног појаве.

Радиотерапија помаже у смањењу величине неоплазме. Метода се може представити:

• стереотактичка радиотерапија и радиохирургија (могућа је сесија или курс терапије);
• Брахитерапија (ограничено унутрашње зрачење патолошког ткива);
• краниоспинална радиотерапија (зрачење кичмене мождине).

Међутим, операција се сматра главном опцијом лечења дифузног астроцитома.

Лекови

Темозоламид када се узима орално се брзо апсорбује, подвргава се спонтаној хидролизи у циркулаторном систему, трансформише се у активну метаболичку супстанцу способну да продре кроз крвно-мождану баријеру. Лек има антипролиферативну активност.

Авастин није ништа мање ефикасан, пружа јасне клиничке предности и елиминише церебрални едем, смањује потребу за кортикостероидима, оптимизујући радиолошки одговор код 30% пацијената. Поред тога, Авастин смањује васкуларну пропустљивост, елиминише перитуморални едем, смањује тежину неуролошких симптома.

Циљани лекови који селективно блокирају ВЕГФ сматрају се најперспективнијим у погледу лечења. Ерлотиниб, Гефитиниб (ЕГФР инхибитори), Бевацизумаб (Авастин, ВЕГФ инхибитор) су тренутно најдоступнији лекови.

Дозирање и трајање лечења лековима су индивидуализовани. На пример, Авастин се може прописати брзином од 7 до 12 мг/кг тежине, што је у просеку око 800 мг по курсу. Број таквих курсева варира од 4 до 8 са интервалом од три недеље између њих. Лек се може комбиновати са адјувантном хемотерапијом са Темозоломидом.

Дерматолошке нежељене реакције могу укључивати акне, суву кожу и свраб, фотосензитивност, хиперпигментацију, губитак косе и промене у структури косе.

Лапатиниб, Иматиниб се могу користити. За ублажавање општег стања, смањење симптома дифузног астроцитома и нивелисање нежељених ефеката хемотерапије прописују се симптоматски лекови:

• Аналгетици (укључујући опиоиде);
• антиеметици (Церуцал);
• средства за смирење, ноотропици;
• антиконвулзиви;
• Хормонски (кортикостероидни) лекови.

Ефикасност лечења је у великој мери одређена његовом благовременошћу и компетентношћу. Ако се дифузни астроцитом мозга дијагностикује на време, онда често чак и конзервативна терапија може дати добар резултат: пацијент је излечен и живи пуним животом.[7]

Хируршко лечење

У зависности од обима туморског процеса и његовог ширења, операција се изводи:

• у облику потпуне ресекције астроцитома;
• у виду делимичног уклањања најприступачнијих патолошких ткива (за ублажавање стања пацијента и смањење интракранијалног притиска).

Поред директног лечења, неопходна је и операција за обављање биопсије - уклањања биоматеријала за накнадни хистолошки преглед.

Одабиром методе хируршке интервенције, лекар се руководи доступношћу фокуса тумора, физичког стања и старости пацијента, процењује све ризике и вероватне компликације операције.

Пре операције, пацијенту се убризгава посебна флуоресцентна супстанца. Ово побољшава визуализацију нејасног дифузног астроцитома и смањује ризик од оштећења оближњих структура.

Већина пацијената се подвргава општој анестезији током операције. Изузетак су астроцитоми локализовани у близини функционалних подручја одговорних за говорне и визуелне способности. Током такве интервенције са пацијентом се разговара, његова перцепција се контролише.

Ресекција дифузног астроцитома мозга најчешће се изводи на један од два начина:

• ендоскопска трепанација лобање (минимално инвазивна интервенција са уклањањем тумора помоћу ендоскопске опреме кроз мале рупе);
• отворена интервенција са уклањањем кранијалног коштаног елемента (микрохируршка операција уз употребу навигационе опреме, за разлику од ендоскопске трепанације, је дужа и сложенија).

Након хируршког лечења, пацијент се премешта у јединицу интензивне неге. Отприлике 4-5 дана касније, врши се ЦТ или МРИ контролна студија.

Пуни период рехабилитације након уклањања дифузног астроцитома може бити око три месеца. Шему рехабилитације припрема лекар појединачно и обично укључује физикалну терапију, мануелну терапију, психологедску помоћ итд.

Превенција

Примарне превентивне мере треба да буду усмерене на елиминисање неповољних утицаја који могу изазвати развој дифузног астроцитома. Пре свега, неопходно је потпуно елиминисати или значајно смањити утицај канцерогена. Стога је важно обратити пажњу на такве факторе:

• исхрана;
• лоше навике (пушење, алкохолизам, зависност од дрога, злоупотреба супстанци);
• инфекције (посебно вирусне инфекције);
• стационарни начин живота;
• загађена животна средина;
• фактори зрачења (ултраљубичасти зраци, јонизујуће зрачење, итд.).

Пацијенти са историјом рака треба редовно да посећују лекара ради дијагностичких мера.

Редовни превентивни прегледи и прегледи према старосној или ризичној групи помажу у спречавању појаве дифузног астроцитома мозга или откривању патологије у раној фази њеног развоја, што ће омогућити да се успешно спроведе специфичан третман за очување органа.

Да би се спречили рецидиви астроцитома након свеобухватног лечења, пацијенти се доживотно региструју у онколошкој установи, где редовно обављају неопходну дијагностику коју прописују лекари.

Прогноза

Шансе за излечење пацијената од дифузног астроцитома су увек различите и зависе од специфичне неоплазме, њене локације и величине. Ако је пацијент подвргнут успешној хируршкој интервенцији, стопа преживљавања може бити 90 одсто или више (у случају високо малигног тумора - око 20 одсто).[8]

Прогностичке информације могу да се промене факторима као што су:

• Степен малигнитета астроцитома (мали малигни тумори расту споро и мање су склони рецидиву, док високи малигни тумори слабо реагују на лечење и могу се поново појавити).
• Локализација фокуса тумора (прогноза је утешнија за неоплазме са локализацијом у хемисферама мозга или малом мозгу).
• Приступ тумору (само место које се налази на месту доступном инструменту може се потпуно уклонити без остатака).
• Старост пацијента у време дијагнозе дифузног астроцитома (код мале деце млађе од три године, исход лечења ниског малигног астроцитома је мање повољан, а високог малигног - напротив, повољнији).
• Преваленција процеса рака (астроцитом са метастазама је лошији за лечење).
• Понављање тумора је теже лечити него примарни процес.

Чак и ако је дифузни астроцитом мозга успешно лечен, пацијент треба да настави да се подвргава рутинским прегледима и дијагностичким процедурама за праћење могућег поновног појављивања или промене у динамици патологије. У зависности од терапијског одговора, врсте неоплазме и индивидуалних карактеристика пацијента, лекар који присуствује саставља шему редовних прегледа.