Неуроретинитис

Неуроретинитис је чешће једнострани (ређе билатерални) инфламаторни процес који карактерише оштећење оптичког нерва и слоја ретиналних нервних влакана, оштећење вида, оштећење спољашње ретине и пигментног епитела ретине. Тачно порекло болести је непознато, иако је прихваћено да је интоксикација имплицирана у развоју упале. Неуроретинитис је облик оптичког неуритиса, који се карактерише споро прогресивним током и захтева дуготрајну терапију.[1]

Епидемиологија

Неуроретинитис се открива са приближном учесталошћу од 1 до 5 пацијената на сто хиљада популације. Међу свим офталмолошким болестима патологија се региструје у мање од 3% случајева.

У многим случајевима, неуроретинитис се завршава обнављањем визуелне функције, али 25% пацијената доживљава неповратне последице у виду губитка или погоршања вида. Неки пацијенти су инвалиди.

Болест погађа мушкарце и жене свих узраста отприлике подједнако. Просечна старост оболелих је 25-35 година. У већини случајева, неуроретинитис се развија у позадини другог заразног и запаљеног процеса у телу.[2]

Узроци неуроретинитиса

Цитомегаловирусни неуроретинитис се развија код пацијената са имунолошким абнормалностима - нпр. ХИВ . Инфламаторна реакција се развија у пределу очног фундуса, даље се шири на мрежњачу. Ако се болест не открије на време, постоји ризик од одвајања мрежњаче у будућности.

Неуроретинитис сифилиса је последица треће фазе сифилиса , када патоген продире у унутрашњу структуру ока. Понекад се патологија развија код дојенчади: у овом случају, неуроретинитис је резултат наследне патологије.

Токсоплазмоза се може пренети и на дете у материци. Неуроретинитис је последица ове лезије и јавља се код особе неколико година након рођења.

Септични неуроретинитис је компликација гнојно-инфламаторних процеса у унутрашњим органима.

Вирусна лезија настаје као резултат тешког тока грипа , херпеса и тако даље. У таквој ситуацији најчешће се развија благи облик неуроретинитиса, који пролази како се основна болест смири.

Понекад су узроци урођене васкуларне патологије - на пример, хеморагични ретинитис (Цоатесова болест, ретинитис пигментоса ). Ове болести су узроковане патолошким променама у генима.[3]

Додатни узроци могу укључивати:

• Инфекција са других места у телу;
• траума ока;
• продужено излагање јонизујућем зрачењу;
• редовно излагање ултраљубичастом светлу.

Фактори ризика

Тачни фактори у развоју неуроретинитиса нису утврђени. Међутим, најчешће говоримо о инфективним риногеним инфламаторним процесима, а запаљење може имати различито порекло: бактеријско, вирусно, гљивично, паразитско, токсично. Генерално, било која акутна или хронична заразна болест може теоретски изазвати неуроретинитис.

Поред тога, патологија се може развити као део аутоимуне реакције - посебно код пацијената са реуматолошким обољењима. Проблем је нешто ређе узрокован трауматским оштећењем органа вида.

Додатни фактори:

• Старост - ризици од неуроретинитиса се повећавају са годинама (болест је чешћа код старијих особа).
• Наследна предиспозиција - неке провоцирајуће патологије су наслеђене.
• Штетне навике, лоша исхрана, неуропатологије.
• Васкуларне болести, хипертензија, , атеросклероза .
• Специфичне болести (ХИВ, сифилис, итд.).
• Дијабетес мелитус, пернициозна анемија, офталмопатија .

Патогенеза

Неуроретинитис је запаљен процес који укључује оптички нерв и слој нервних влакана мрежњаче. Оптички нерв је сегмент периферног неурона оптичког пута. Његов почетак је дефинисан у пределу очног фундуса, а завршетак - у средњој лобањској јами. Формиран је од аксијалних цилиндра ганглија мрежњаче и представљен је са око 1 милион нервних влакана. Нерв излази из орбите кроз оптички отвор, након чега се оба нерва усмеравају у турско седло.[4]

Развој неуроретинитиса може бити узрокован и акутном и хроничном инфекцијом. Нарочито су примарни извори отоларинголошке болести ( максиларни синуситис , синуситис и тонзилитис ), денталне патологије (пародонтитис или каријесни зуби), упале мозга и можданих мембрана ( менингитис - серозни, сифилитички или туберкулозни, енцефалитис - вирусни или бактеријски). протозоа), као и грипа, туберкулоза, сифилис, раж , итд.).[5]

Од болести унутрашњих органа, патолошки извори су често болести бубрега и крви, алергијски процеси, дијабетес мелитус, гихт, колагеноза, авитаминоза. Опијање - на пример, алкохол-дуван, олово, метанол - такође је од великог значаја. Велики проценат случајева неуроретинитиса је необјашњивог порекла.[6]

Симптоми неуроретинитиса

Цитомегаловирусни неуроретинитис карактеришу знаци као што су:

• појављивање малих тачака, мува испред очију;
• појављивање светлуцавих блица (што је посебно приметно ноћу);
• пад видне оштрине, формирање слепих тачака;
• погоршање периферне визуелне функције.

Код сифилитичног неуроретинитиса примећује се замућеност стакластог тела, отицање мрежњаче и оптичког нерва. Могућа су крварења у мрежњачи.

Код септичких компликација долази до замућења стакластог тела, едема оптичког нерва, ау узнапредовалим случајевима до израженог гнојног запаљења.

Неуроретинитис повезан са патолошким променама у генима често је праћен поремећеном перцепцијом боја, замућењем видљиве слике, оштрим сужењем видног поља и поремећеном оријентацијом у простору.

Генерално, пацијенти најчешће изражавају притужбе на оштро погоршање визуелне функције, сужавање и губитак видних поља, поремећену перцепцију боја (нарочито плаво-зеленог спектра). Многи пацијенти доживљавају светлосне бљескове и бол у очној јабучици.[7]

Компликације и посљедице

Неуроретинитис може довести до оштећења вида у распону од погоршања до потпуног губитка визуелне функције на једном или оба ока. Вид се може драматично погоршати током неколико дана. Понекад је довољно 1-2 дана да пацијент изгуби више од 50% визуелне функције.

Перцепција боја је посебно погођена, али пацијент можда неће приметити или обратити пажњу на то дуго времена. Већина пацијената са неуроретинитисом доживљава интраокуларни бол, који се повећава током кретања очне јабучице. Поред тога, болест је склона рецидиву.

У процесу компресије или оштећења аксона оптичког нерва, аксоплазматски транспорт је поремећен. Развија се едем оптичког нерва, влакно је оштећено, а способност вида је нарушена, што може изазвати делимичну или потпуну атрофију оптичког нерва ако се лечи нетачно или касно.[8]

Дијагностика неуроретинитиса

Дијагноза неуроретинитиса се поставља на основу офталмолошког прегледа. У првој фази дијагностике, лекар интервјуише пацијента, анализира историју болести, разјашњава резултате прегледа других специјалиста (неуролога, ендокринолога, неурохирурга), врши комплетан офталмолошки преглед и процењује вероватноћу могуће симптоматологије различитих неуропатологија.. Ако је потребно, прописује низ додатних прегледа и одређује даљи режим лечења.

Обавезни тестови за дијагнозу неуроретинитиса:

• општи преглед крви (да се искључи хронична упала и системски аутоимуни процес);
• анализа урина;
• Биохемијски тест крви са одређивањем глукозе, АСТ, АЛТ;
• бактериолошко сејање из коњуктивне шупљине са одређивањем узрочника и његове осетљивости на антибиотску терапију;
• тестови крви на сифилис (РВ) и ХИВ помоћу ЕЛИСА;
• ЕЛИСА анализа маркера хепатитиса Б и Ц;
• Иг А, М, Г анализа на херпес симплекс, кламидију, цитомегаловирус, вирусе токсоплазмозе.

Додатне препоруке могу укључивати:

• тест крви за Ц-реактивни протеин;
• тест крви за реуматске тестове.

Инструменталну дијагностику често представљају основне дијагностичке процедуре као што су:

• Висометрија је традиционална метода процене оштрине вида;
• Биомикроскопија - техника за откривање замућења сочива, фокалног или дифузног замућења стакластог тела, крварења у стакленом телу, ћелија, ексудата, хипопиона;
• тонометрија је метода одређивања интраокуларног притиска;
• офталмоскопија - испитивање промена у задњем сегменту ока, жаришта упале, муфова дуж судова, интраретиналних хеморагија, тврдих наслага, макуларног едема, неуропатије, атрофичних промена оптичког нерва карактеристичних за хориоретинално запаљење;
• периметрија - процена могућег сужења видног поља, откривање скотома, дијагноза дисфункција централног и периферног вида;
• рефрактометрија - откривање поремећаја рефракције ока;
• Рендген синуса и грудног коша - за искључивање патолошких процеса који могу изазвати развој неуроретинитиса.

Биомикроскопија очног дна, гониоскопија, преглед периферије очног дна, офталмохромоскопија, електроретинограм, ултразвучни преглед очне јабучице и церебралних судова, оптичка кохерентна ретинотомографија, флуоресцентна ангиографија, рендгенски снимак орбите и лобање у различитим пројекцијама назначено.

Често се користи регистрација евоцираних визуелних потенцијала, што је неопходно за процену стања оптичког нерва и диференцијалну дијагнозу неуроретинитиса од функционалних и органских поремећаја вида.[9]

Диференцијална дијагноза

Патологија	Основа за диференцијалну дијагнозу неуроретинитиса
Секундарни централни хориоретинални дистрофични процес	Постоје докази о претходној упали ока. У видном пољу постоји централни скотом.
Дегенеративни процес у макули повезан са узрастом	У видном пољу постоји централни скотом, примећује се пад видне оштрине.
Ретинитис пигментоса	Постоје недостаци у видном пољу, пад видне оштрине. Офталмоскопија открива различите патолошке жариште у подручју мрежњаче.
Хориоидни тумори	Постоји пад видне оштрине, а офталмоскопија открива фокалну област са нејасним обрисима, удубљењем.
Хориоретинопатија, централно серозне природе	Постоји оштро погоршање вида, понекад повезано са вирусном болешћу.
Епителиопатија, акутни плакоидни мултифокални тип	Вид се смањује након вирусне болести, примећују се парацентрални или централни скотоми. Може се открити фотопсија, метаморфопсија.
Субретиналне и субхороидалне хеморагије	Вид се нагло смањује, у видном пољу се појављује скотом. Офталмоскопија открива фокус са нејасним обрисима.
Хеморагично одвајање мрежњаче	Вид се нагло смањује, у видном пољу се појављује скотом. Офталмоскопија открива патолошки фокус у подручју мрежњаче.

Третман неуроретинитиса

Конзервативна терапија може укључивати различите лекове, што зависи од узрока неуроретинитиса.

Ако је неопходно ширење зенице, прописују се циклоплегични и мидриатични лекови:

• 1% тропикамид - 2 капи два пута дневно, недељу дана;
• 1% фенилефрина 2 капи два пута дневно недељу дана.

Глукокортикостероиди се користе да блокирају инфламаторни одговор код неуроретинитиса, смањују пропусност капилара, инхибирају производњу простагландина, успоравају процесе пролиферације:

• 0,1% дексаметазон 2 капи. 4-5 пута дневно;
• 0,4% дексаметазон једном дневно 1,2-2 мг испод коњунктиве или 2-2,8 мг парабулбарно;
• преднизолон 5 на 30-80 мг дневно орално (ујутру) са даљим постепеним смањењем дозе током 10 дана (индиковано код редовно рекурентног неуроретинитиса, системских патологија);
• метилпреднизолон 250-1000 мг дневно интравенозно кап по кап 4-5 дана (ако је локални третман неефикасан, или постоји тешка хориоретинална упала са све већом претњом губитка видне функције, или код билатералног неуроретинитиса повезаног са системским патологијама).

Код неуроретинитиса због инфективних процеса индикована је антибиотска терапија:

• 0,3% тобрамицин 2 капи. 5 пута дневно;
• 0,3% Ципрофлоксацин 2 капи. 5 пута дневно недељу дана;
• Левофлоксацин или моксифлоксацин 2 капи. 5 пута дневно недељу дана;
• Ципрофлоксацин 250-500 мг дневно орално током једне недеље;
• Амоксицилин 250-500 мг дневно орално током две недеље;
• Клиндамицин 150 мг орално 4 пута дневно током 1-2 недеље;
• Цефтриаксон 1 г дневно као интрамускуларне ињекције, курс од 1-2 недеље;
• 30% Линкомицин 600 мг два пута дневно као интрамускуларне ињекције, курс од 1 недеље.

Ако је неуроретинитис изазван вирусном болешћу, прописује се антивирусна терапија:

• Ацикловир 200 мг 5 пута дневно недељу дана;
• Валацикловир 500 мг три пута дневно недељу дана.

Ако је неуроретинитис узрокован гљивичним патогеном, одговарајућа је антифунгална терапија:

• Кетоконазол 200 мг два пута дневно орално, 1-2 недеље;
• Флуконазол 150 мг два пута дневно током 10 дана.

Када се неуроретинитис комбинује са повећаним интраокуларним притиском, прописују се диуретици:

• Фуросемид 40 мг дневно три узастопна дана;
• Фуросемид 1% до 2 мл као интрамускуларне ињекције дневно током 2-3 дана.

Индиковани су нестероидни антиинфламаторни лекови да блокирају инфламаторни одговор:

• Диклофенак натријум 25-75 мг дневно интрамускуларно током 5 дана;
• Мелоксикам 15 мг дневно као интрамускуларне ињекције током 5 дана;
• Индометацин 25 мг три пута дневно орално током 2 недеље.

У компликованим случајевима неуроретинитиса, системских и често рекурентних патологија, одсуства позитивног одговора на глукокортикостероиде могуће је преписати антиметаболите (метотрексат, 5-флуороурацил у субтенонском простору).[10]

Ефикасност третмана се процењује на основу следећих индикатора:

• побољшан вид;
• елиминисање инфламаторног одговора;
• ресорпција инфилтрата;
• смањена тежина изобличења објекта, фотопсија, скотом.

Хируршка интервенција није индикована за неуроретинитис.

Превенција

Превентивне мере треба спроводити за све људе који имају тенденцију да развију неуроретинитис (укључујући генетску предиспозицију за патологију):

• редовно обављати прегледе и консултације са очним специјалистима;
• избегавајте повреде главе и очију;
• Немојте се само-лијечити за било које заразне болести (укључујући обичну прехладу);
• останите физички активни, избегавајте хиподинамију;
• одустати од лоших навика;
• једите разноврсну, уравнотежену исхрану;
• Не преоптерећујте очи, избегавајте да проводите дуже време испред екрана рачунара или уређаја;
• довољно одмора, спавање најмање 7-8 сати ноћу;
• Имајте редовне тестове крви и урина да бисте проценили учинак;
• често ходајте на свежем ваздуху;
• Избегавајте активности које укључују прекомерно визуелно напрезање;
• редовно посећујте стоматолога, спречите развој каријеса, пародонтитиса.

Поред тога, да бисте спречили неуроретинитис, препоручује се коришћење сунчаних наочара за заштиту мрежњаче од ултраљубичастог светла, периодично проверавајте код специјалиста како бисте елиминисали факторе ризика.

Прогноза

Прогноза зависи углавном од основног узрока неуроретинитиса - то јест, од тока основне патологије. Неки благи инфламаторни процеси пролазе сами од себе, а вид се враћа за неколико недеља (месеци). У недостатку динамички нестабилних и системских болести (патологије везивног ткива), видна функција се може обновити, али често проблем постаје рекурентан, захватајући исто или друго око.

Да би се оптимизовала прогноза, потребно је благовремено лечити акутне и рекурентне патолошке процесе, елиминисати лоше навике, редовно посећивати специјализоване специјалисте и спроводити превентивне прегледе.[11]

Ако неуроретинитис пређе у хроничну форму, ризик од компликација и нежељених ефеката се драматично повећава.