Инсулинска резистенција код жена и мушкараца

Синдром инсулинске резистенције је стање када ћелије у телу постају отпорне на дејство инсулина, долази до кршења узимања и асимилације глукозе. Код већине пацијената настанак синдрома је последица лоше исхране, наиме, прекомерног уноса угљених хидрата и повезаног прекомерног ослобађања инсулина.

Термин „синдром инсулинске резистенције” уведен је у медицину пре тридесетак година: означава фактор који изазива комбинацију метаболичких поремећаја, укључујући висок крвни притисак, дијабетес, висцералну гојазност и хипертриглицеридемију. Сличан термин је "метаболички синдром".[1]

Индекс инсулинске резистенције: норма према старости

Најтачнији начин за процену присуства или одсуства инсулинске резистенције је извођење еугликемијског хиперинсулинемијског клемп-а. Овај тест је препознат као индикативан и може се користити и код здравих људи и код пацијената са дијабетес мелитусом. Недостаци ове методе су њена сложеност и скупоћа, тако да се тест ретко користи. Могу се користити кратке варијације интравенозног и оралног теста толеранције глукозе.

Најчешћи метод откривања инсулинске резистенције је одређивање нивоа глукозе и инсулина на празан стомак. Висок ниво инсулина на позадини нормалне глукозе често указује на присуство инсулинске резистенције. Поред тога, за одређивање овог стања користе се различити индекси: они се израчунавају као однос нивоа глукозе и инсулина на празан стомак и после оброка - посебно, говоримо о индексу ХОМА. Што је већи ХОМА, то је нижа инсулинска осетљивост и самим тим већа је инсулинска резистенција. Израчунава се према формули:

ХОМА = (вредност глукозе у ммол/литар - вредност инсулина у µМЕ/мЛ) : 22,5

Норма индекса ХОМА не би требало да прелази вредност од 2,7. Ова цифра је иста за оба пола, не зависи од старости код пацијената старијих од 18 година. Код адолесцената, индекс је благо повишен, што је последица физиолошке инсулинске резистенције повезане са узрастом.

Такође је могуће дефинисати каро индекс, који је дефинисан на следећи начин:

Царо = глукоза у ммол/литру ׃ инсулин у μМЕ/мЛ

Овај индекс у норми не би требало да буде мањи од 0,33. Ако је нижи, то указује на присуство инсулинске резистенције.[2]

Епидемиологија

Један од најпризнатијих глобалних здравствених проблема је гојазност, која је недавно постала распрострањена у многим земљама. Од 2000. године Светска здравствена организација подигла је гојазност на ранг незаразне епидемије. Према статистици из 2015. године, број људи са вишком килограма се више него удвостручио од 1985. године.

Стручњаци претпостављају да ће за десет година становништво европских земаља имати прекомерну тежину код више од 70 одсто мушкараца и 60 одсто жена.

До данас постоје поновљени докази о вези између гојазности и развоја инсулинске резистенције. Научници су истраживањем доказали да је одступање тежине од 38% од норме повезано са смањењем осетљивости ткива на инсулин за 40%.

Скоро све студије су потврдиле да је инсулинска резистенција чешћа код жена. Друштвени ниво такође игра улогу.

Код пацијената са генетском предиспозицијом, деби поремећаја чешће се јавља у позадини прогресије гојазности (нарочито висцералне гојазности).

Преваленција патолошке резистенције у светској популацији је најмање 10-15%. Код људи са поремећеном толеранцијом на глукозу ова цифра је много већа - 45-60%, а код пацијената са дијабетесом - око 80%.

Узроци инсулинске резистенције

Данас су дијабетес мелитус и гојазност прерасли у глобални проблем. Патологије се јављају подједнако често код деце и одраслих. Због прекомерне акумулације масти на позадини великог уноса угљених хидрата храном, развија се инсулинска резистенција са компензаторном хиперинсулинемијом, што постаје основни предуслов за настанак дијабетес мелитуса типа ИИ.

Поред тога, инсулинска резистенција је такође једна од главних компоненти патогенезе таквих патологија као што су кардиоваскуларне болести, неалкохолна масна болест јетре, синдром полицистичних јајника (ПЦОС), гестацијски дијабетес и тако даље.[3]

Губитак осетљивости ткива на хормон инсулин понекад је физиолошки одговор организма на неки стресни утицај. [4]Али чешће то није физиологија, већ патолошка реакција. Овде "кривац" могу бити и спољни и унутрашњи фактори. Није искључена генетска предиспозиција, развој субклиничког инфламаторног процеса масног ткива, неравнотежа тироидних хормона, витамина Д и адипокина.[5]

Фактори ризика

Код инсулинске резистенције, осетљивост ткива на дејство инсулина је смањена, посебно мишића, масног ткива и јетре. Као последица тога, производња гликогена се смањује, активирају се гликогенолиза и глуконеогенеза.

У еволутивном току, у временима систематске смене између периода ситости и поста, инсулинска резистенција се појавила као адаптивни одговор тела. Данас се ово стање налази код једне од три практично здраве особе. Патологију изазива конзумација прекомерне количине калоричне хране, рафинираних производа, што додатно погоршава седентарни начин живота.[6]

Осетљивост ткива на инсулин мењају многи фактори:

• периоди сексуалног развоја и трудноће (хормонски скокови);
• период менопаузе и природног старења тела;
• квалитет сна;
• степен физичке активности.

Међутим, већина случајева инсулинске резистенције је последица различитих болести.

Поред дијабетес мелитуса типа ИИ, који се развија углавном са већ постојећом инсулинском резистенцијом, стручњаци идентификују и друге патологије повезане са овим стањем. Међу ендокриним поремећајима су женски ЦЈД и мушка еректилна дисфункција, тиреотоксикоза и хипотиреоза, феохромоцитом и акромегалија, Кушингова болест и декомпензовани дијабетес типа И.

Међу неендокриним патологијама важно је поменути хипертензију, исхемијску болест срца и срчану инсуфицијенцију, сепсу и бубрежну инсуфицијенцију, цирозу и онкологију јетре, реуматоидни артритис и гихт, разне повреде, укључујући опекотине.[7]

Додатни фактори ризика:

• наследна предиспозиција;
• гојазност;
• болести панкреаса (панкреатитис, тумори) и других жлезда унутрашњег секрета;
• вирусне болести (варичеле, рубеола, епидепаротитис, грип, итд.);
• јак нервни стрес, ментално и емоционално пренапрезање;
• зреле године.

Патогенеза

Развој инсулинске резистенције заснива се на рецепторским и пострецепторним путевима транспорта инсулинских импулса. Пролазак овог импулса и одговор на њега су сложена комбинација биохемијских процеса, чија свака фаза може бити поремећена:

• могуће су мутације и инхибиција деловања тирозин киназе инсулинског рецептора;
• може бити смањена и појачана регулација активности фосфоинозитид-3-киназе може бити поремећена;
• уградња ГЛУТ4 транспортера у ћелијске мембране ткива осетљивих на инсулин може бити поремећена.

Обрасци развоја инсулинске резистенције варирају од ткива до ткива. Смањење броја инсулинских рецептора примећује се углавном на адипоцитима, док у миоцитима није тако приметно. Активност инсулинорецепторске тирозин киназе је откривена и у миоцитима и у масним структурама. Поремећаји транслокације интрацелуларних транспортера глукозе у плазма мембрану интензивније се манифестују у адипозним ћелијама.

Посебну улогу у развоју инсулинске резистенције играју промене у осетљивости мишића, јетре и масних структура. Мускулатура реагује повећањем триглицерида и метаболизмом слободних масних киселина: као резултат тога, транспорт и апсорпција глукозе су поремећени у мишићним ћелијама. Пошто се триглицериди производе на бази слободних масних киселина, долази до хипертриглицеридемије. Повећање триглицерида погоршава инсулинску резистенцију, пошто су триглицериди нехормонски антагонисти инсулина. Као резултат горе наведених процеса, функција и обиље ГЛУТ4 транспортера глукозе је поремећена.[8]

Инсулинска резистенција ткива јетре је повезана са неспособношћу инсулина да инхибира глуконеогенезу, што доводи до повећане производње глукозе у ћелијама јетре. Због вишка слободних масних киселина, транспорт и фосфорилација глукозе су инхибирани и глуконеогенеза се активира. Ове реакције доприносе смањењу осетљивости на инсулин.

Код инсулинске резистенције, активност липопротеин липазе и триглицеридлипазе у јетри се мења, што доводи до повећане производње и ослобађања липопротеина мале густине, реметећи процесе њихове елиминације. Повећава се концентрација липопротеина мале густине, на позадини високог садржаја слободних масних киселина у крви, липиди се акумулирају у Лангерхансовим острвима, јавља се липотоксични ефекат на бета-ћелије, што нарушава њихово функционално стање.

Инсулинска резистенција у масном ткиву се манифестује смањењем антилипотичког капацитета инсулина, што подразумева акумулацију слободних масних киселина и глицерола.[9]

Инфламаторни процес у масном ткиву је од великог значаја у формирању патолошког стања. Код гојазних пацијената долази до хипертрофије адипоцита, ћелијске инфилтрације и фиброзе, мења се микроциркулацијски процес, поремећена је производња адипокина. У крви се повећава ниво неспецифичних проинфламаторних сигналних ћелија као што су Ц-реактивни протеин, леукоцити, фибриноген. Масно ткиво производи цитокине и имунокомплексе који могу покренути инфламаторни одговор. Експресија интрацелуларних транспортера глукозе је блокирана, што доводи до поремећеног коришћења глукозе.[10]

Други патогенетски механизам може бити у неодговарајућем ослобађању адипоцитокина, укључујући лептин, резистин, адипонектин итд. Улога хиперлептинемије није искључена. Познато је да постоји веза између лептина, адипоцита и структура панкреаса, што активира производњу инсулина када је инсулинска осетљивост смањена.

Одређену улогу у развоју инсулинске резистенције има недостатак тироидних хормона, што је последица промене инсулинске осетљивости јетрених ткива. У овом случају не постоји инхибиторни ефекат инсулина на процес глуконеогенезе. Ниво слободних масних киселина у крви пацијената са недовољном функцијом штитне жлезде додатно утиче.[11]

Други могући патогенетски фактори:

• недостатак витамина Д;[12]
• поремећај толеранције на угљене хидрате;
• развој метаболичког синдрома;
• развој дијабетеса типа ИИ.

Инсулинска резистенција и јајници

Према већини лекара, синдром полицистичних јајника и инсулинска резистенција су повезани вишеструким патогенетским процесима. Синдром полицистичних јајника је мултифакторска хетерогена патологија праћена неуспехом месечног циклуса, продуженом ановулацијом и хиперандрогенизмом, структурним и димензионалним променама јајника.

Посебну улогу у формирању хиперандрогенизма игра инсулинска резистенција. Учесталост ове појаве код жена са дијагностикованим полицистичним јајницима процењује се на 40-55% и више. Хиперинсулинемија повећава активацију цитокрома П450ц17, који убрзава производњу андрогена у Тец ћелијама и строми јајника, фаворизује производњу естрогена и лутеинизирајућег хормона. На позадини повећаног нивоа инсулина смањује се формирање глобулина који везују полне хормоне. То подразумева повећање садржаја слободног биоактивног тестостерона. Даље повећава ћелијску осетљивост гранулозе на лутеинизирајући хормон, што изазива малу лутеинизацију фоликула. Раст антралних фоликула се зауставља, јавља се атрезија.

Утврђено је да се истовремено са стабилизацијом нивоа инсулина смањује концентрација андрогена у јајницима и обнавља се овулаторни месечни циклус.

Поремећаји метаболизма угљених хидрата су много чешћи код синдрома полицистичних јајника него код жена са здравим репродуктивним системом. Пацијенти између 18 и 45 година са дијабетес мелитусом типа ИИ имају више од један и по пута већу вероватноћу да имају полицистичне јајнике него жене без дијабетеса. Током трудноће, жене са синдромом полицистичних јајника и инсулинском резистенцијом имају значајно повећан ризик од развоја гестационог дијабетеса мелитуса.

Инсулинска резистенција и дијабетес мелитус

Дијабетес мелитус је хитан медицински проблем за цео свет, који је повезан са сталним порастом инциденције, повећаном инциденцом и високим ризиком од компликација, као и потешкоћама у терапијском плану. Основни патогенетски механизам формирања дијабетеса типа ИИ директно укључује инсулинску резистенцију. Узроци његовог појављивања могу бити различити, али увек се ради о присуству две компоненте: генетских и стечених фактора. На пример, постоји много случајева повећаног ризика од инсулинске резистенције у првој крвној линији. Други кључни окидач фактор је гојазност, која даљим напредовањем погоршава патолошко стање. [13]Дакле, једна од најчешћих и раних компликација дијабетеса је дијабетичка неуропатија, чија тежина зависи од инсулинског индикатора, степена инсулинске резистенције и ендотелне дисфункције.

Инсулинска резистенција утиче на развој метаболичких и кардиоваскуларних поремећаја код пацијената са дијабетесом типа ИИ, што је повезано са ефектима на структуру и функцију срчаног мишића, индексе крвног притиска, што се манифестује комбинованим кардиоваскуларним ризиком.[14]

Инсулинска резистенција и папиломи

Стручњаци истичу неке индиректне, упозоравајуће знаке инсулинске резистенције, или предијабетеса. Један такав знак су папиломи или брадавице које се налазе на врату, пазуху, препонама и грудима. Сами папиломи су безопасни, али ако почну да се појављују нагло и стално, то указује на присуство здравствених проблема - на пример, хиперинзулинемија - показатељ дијабетес мелитуса.

Папиломи су мале кожне израслине које вире изнад површине. Ове израслине су бенигне осим ако нису изложене сталном трењу и сунчевој светлости.

Са инсулинском резистенцијом, појава папилома се обично јавља у позадини других кожних манифестација:

• свраб коже без очигледног разлога;
• одложено зарастање рана;
• појављивање тамних мрља (чешће у пределу природних набора коже);
• Појава црвенкастих или жућкастих мрља.

У занемареним случајевима, кожа се мења, грубља, тургор се погоршава, перутање, перут, коса постаје досадна. У таквој ситуацији потребно је посетити лекара и спровести неопходне дијагностичке мере.

Метаболичка инсулинска резистенција

Једна од главних компоненти метаболичке инсулинске резистенције је повишен крвни притисак или хипертензија. Ово је најчешћи васкуларни поремећај. Према статистикама, око 30-45% пацијената који редовно пате од хипертензије истовремено пати од инсулинске резистенције или поремећаја толеранције на глукозу. Инсулинска резистенција доводи до развоја упале ткива, "укључује" механизам ренин-ангиотензин-алдостерон, хиперактивира симпатички нервни систем. На позадини инсулинске резистенције и повећаног садржаја инсулина у крви, ендотелни одговор бледи, што је повезано са смањењем активности азотног оксида, ниским формирањем простациклина и повећаном производњом вазоконстриктора.

Развој метаболичког синдрома у адолесценцији је због формирања нових функционалних веза између ендокриних и нервних механизама на позадини пубертета. Повећава се ниво полних хормона, хормона раста и кортизола. У таквој ситуацији, инсулинска резистенција је физиолошке природе и пролазна је. Само у неким случајевима трансформација ендокриних и неуровегетативних процеса и недовољна адаптација метаболизма доводе до неуспеха регулаторних механизама, што подразумева развој гојазности са накнадним компликацијама. У раној фази може постојати хиперактивност хипоталамуса и ретикуларне формације, повећана производња хормона раста, пролактина, адренокортикотропног хормона, гонадотропина. Како се стање даље погоршава, функција хипоталамо-хипофизног механизма је потпуно поремећена, поремећен је рад лигамента хипофиза-хипоталамус-периферни ендокрини систем.

Симптоми инсулинске резистенције

Најчешћи, али не и главни знак предстојеће инсулинске резистенције, је повећање абдоминалне масти, где се маст акумулира углавном у пределима стомака и „бокова“. Највећа опасност је унутрашња висцерална гојазност, у којој се масно ткиво накупља око органа и онемогућава им да правилно функционишу.[15]

Сало на стомаку, заузврат, доприноси развоју других патолошких стања. Међу њима:

• атеросклероза;
• тумори, укључујући малигне туморе;
• хипертензија;
• патологије зглобова;
• тромбоза;
• поремећаји јајника код жена.

Због чињенице да инсулинска резистенција укључује низ патолошких реакција и процеса, у медицини се комбинују у синдром који се назива метаболички. Такав синдром се састоји од следећих манифестација:

• формирање абдоминалне гојазности;
• континуирано повећање крвног притиска преко 140/90 ммХг;
• сама инсулинска резистенција;
• Поремећај метаболизма холестерола, повећање "лоших" фракција и смањење "добрих" фракција.

У напредним случајевима, метаболички синдром је компликован срчаним ударима, можданим ударом и тако даље. Да би се спречиле овакве компликације, потребно је нормализовати телесну тежину, редовно пратити крвни притисак и шећер у крви, као и нивое фракција холестерола у крви.[16]

Први спољашњи знаци

У почетној фази развоја, инсулинска резистенција се не манифестује на било који начин: благостање практично не пати, нема спољних знакова. Први симптоми се јављају нешто касније:

Масни слој у пределу струка се повећава (код мушкараца обим струка почиње да прелази 100-102 цм, а код жена - више од 88-90 цм), постепено се развија такозвана висцерална, или трбушна гојазност;

Појављују се проблеми са кожом: кожа постаје сува, перут и перутање су чести, могу се појавити затамњене мрље у пределима природних набора (пазуха, врат, испод груди, препоне, итд.) и често трење (нпр. лактови) због повећаног меланина производња као одговор на прекомерну активност инсулина;

жудња за слаткишима се повећава, особа више не може да толерише дуге интервале између оброка, постоји потреба да се „нешто стално жваће“, губи се осећај ситости и након обилног оброка.

Ако узмемо у обзир промене у лабораторијским тестовима, онда ћемо, пре свега, говорити о повећању шећера у крви и нивоа инсулина на празан стомак, као ио високом холестеролу и мокраћној киселини.

Прекомерна тежина је један од главних фактора ризика за поремећај метаболизма угљених хидрата. Бројне научне студије потврђују да се ризик од инсулинске резистенције повећава са акумулацијом масне масе у телу. Такође је неоспорно да појава висцералне (абдоминалне) гојазности указује на повећан ризик од опасних срчаних и метаболичких последица. Због тога су и прорачун БМИ и одређивање обима струка неопходни за процену ризика пацијената.

Појава гојазности и поремећаја метаболизма угљених хидрата уско је повезана са развојем инсулинске резистенције на позадини дисфункције и хипертрофије адипоцита. Појављује се зачарани круг који изазива читав низ других патолошких и физиолошких компликација. Конкретно, главни знаци инсулинске резистенције код жена са прекомерном тежином изражавају се, између осталог, у повећаном крвном притиску, хиперлипидемији, атеросклерози и тако даље. Такве патологије као што су дијабетес мелитус, коронарна болест срца, хипертензија, болест масне јетре такође су повезане са вишком тежине.[17]

Знаци инсулинске резистенције код жена нормалне тежине нису тако очигледни као код гојазности. То може бити поремећај месечног циклуса (укључујући ановулацију), хиперандрогенизам, синдром полицистичних јајника и, као последица, неплодност. Хиперинсулинемија активира производњу андрогена јајника и смањује ослобађање глобулина који везују полне хормоне у јетри. Ово повећава циркулацију слободних андрогена у циркулаторном систему.

Иако је већина пацијената са поремећајем метаболизма угљених хидрата видљиво гојазна, није неуобичајено да се код мршавих жена нађе инсулинска резистенција. Идеја је да многи видљиво мршави људи имају велике акумулације висцералне масти - наслаге око унутрашњих органа. Такав проблем често није видљив визуелно, може се открити само дијагностичким тестовима. Испоставља се да, упркос адекватном индексу телесне масе, ови људи имају значајно повећан ризик од развоја не само метаболичких поремећаја, већ и дијабетес мелитуса и кардиоваскуларних патологија. Посебно често се вишак висцералне масти налази код мршавих жена које своју тежину одржавају искључиво дијетом, игноришући физичку активност. Према истраживањима, само довољна и редовна физичка активност спречава настанак „унутрашње“ гојазности.[18]

Психосоматика инсулинске резистенције код жена

Међу узроцима инсулинске резистенције, најактивније се говори о учешћу генетских фактора, вирусних заразних болести и аутоимуних механизама. Постоје подаци о утицају психосоцијалних фактора на стабилност јувенилних поремећаја метаболизма угљених хидрата.

Откривена је веза између емоционалне пренадражености и ендокриног одговора и реакција на стрес. Осећај страха и беса активирају надбубрежни кортекс, услед чега адреналин стимулише процесе метаболизма угљених хидрата: повећава се ослобађање глукозе за одржавање енергије.

До пре 50-ак година сугерисало се да су емоционални стрес, страхови, тешка или продужена анксиозност, осећање опасности и продужено неслагање укључени у повећано лучење катехоламина, повишен ниво глукозе у крви и појаву глукозурије.

Предиспозиција за поремећај је појачана ограничењем неког од регулаторних механизама, неспособношћу организма да савлада интензиван и дуготрајан стрес.[19]

Инсулинска резистенција и трудноћа

Према резултатима бројних студија, утврђено је да се код трудница, посебно у другој половини гестационог периода, јавља физиолошка инсулинска резистенција, која је адаптивне природе, јер условљава енергетско реструктурирање у корист активног раста. будућег детета. Нагомилавање инсулинске резистенције обично је повезано са утицајем плацентних контраизолационих хормона и смањеном активношћу транспортера глукозе. Развој компензаторне хиперинсулинемије у почетку помаже у одржавању нормалног стања метаболизма угљених хидрата. Међутим, таква физиолошка инсулинска резистенција под утицајем спољашњих и унутрашњих фактора може се лако трансформисати у патолошку, што је повезано са губитком способности бета-ћелија да интензивно луче инсулин.

Инсулинска резистенција је од посебног значаја у настанку компликација у трудноћи. Најчешћи су гестацијски дијабетес мелитус, гестацијска хипертензија и прееклампсија, тромбоемболија, хипотермија фетуса, слаба порођајна активност и клинички уска карлица.

Релативно висок ХОМА на почетку гестације повезан је са високим ризиком од развоја гестационог дијабетеса. Такви нежељени догађаји код пацијената са прекомерном тежином често доводе до невољног царског реза (ризик се повећава приближно 2 пута).

Патолошка инсулинска резистенција негативно утиче на ток трудноће уопште. Значајно повећава ризик од компликација: опасност од побачаја у И-ИИ триместру, прееклампсија, хронична плацентна инсуфицијенција. Такође указују на могући компликовани ток неонаталног периода код новорођенчади: лезије централног нервног система, асфиксија, едем, хипотрофија. Учесталост великих фетуса се повећава.

Патолошка инсулинска резистенција током трудноће се говори о:

• ако је ХОМА-ИР већи од 2,21 +/- 0,64 у другом триместру;
• у трећем тромесечју, стопа прелази 2,84 +/- 0,99.

Инсулинска резистенција код деце

Инсулинска резистенција и повезани метаболички синдром сматрају се прекурсором дијабетес мелитуса типа ИИ. Инциденција се значајно повећава сразмерно растућој популацији гојазне деце.[20]

Инсулинска резистенција је нераскидиво повезана са генетиком, особеностима исхране детета, спроведеним лековима, хормоналним променама, начином живота.

Ризици од развоја поремећаја су повећани у детињству:

• ако имате вишак килограма;
• ако постоји директна наследна предиспозиција, било за дијабетес, хипертензију или атеросклерозу;[21]
• ако је порођајна тежина била преко 4 кг.

Педијатријске манифестације инсулинске резистенције нису увек очигледне. Понекад се деца жале на стални умор, изненадно осећање глади или жеђи, сметње вида, споро зарастање огреботина и посекотина. Већина деце са метаболичким синдромом је пасивна, склона депресији. У исхрани дају предност храни са угљеним хидратима (нездрава: слаткиши, брза храна, итд.). Енуреза је могућа код мале деце.

Ако постоје сумње на развој такве патологије, требало би да се што пре консултујете са педијатријским ендокринологом и предузмете неопходне тестове.

Обрасци

Осетљивост ткива у телу на инсулин одређују различити фактори. То укључује старост и тежину особе, физичко стање и издржљивост, хроничне болести и лоше навике, исхрану и начин живота.[22]

Инсулинска резистенција се налази код дијабетес мелитуса типа ИИ, као и код многих других поремећаја и функционалних стања, чија је појава заснована на метаболичким поремећајима. У зависности од тога, ендокринолози деле такве варијанте патологије:

• физиолошки - то је привремени механизам прилагођавања који се "укључује" током одређених периода промене уноса и ослобађања енергије - на пример, током трудноће или пубертета, у старости или на позадини неправилне исхране;
• метаболички - развија се истовремено са дисметаболичким поремећајима - посебно код дијабетеса типа ИИ, декомпензованог дијабетеса типа И, дијабетичке кетоацидозе, продуженог гладовања, гојазности, интоксикације алкохолом;
• Ендокрина инсулинска резистенција - повезана је са обољењима жлезда унутрашњег лучења и карактеристична је за тиреотоксикозу, хипотиреозу, Цусхингов синдром, феохромоцитом, акромегалију;
• неендокрини патолошки - прати хипертензију, хроничну бубрежну инсуфицијенцију, цирозу јетре, туморску кахексију, сепсу, болест опекотина итд.

Компликације и посљедице

Најчешћим последицама инсулинске резистенције сматрају се дијабетес мелитус и кардиоваскуларне патологије. Чињеница је да је појава инсулинске резистенције уско повезана са погоршањем функције овог хормона да изазове васкуларну дилатацију. А губитак способности проширења артеријских судова је почетна фаза у формирању поремећаја циркулације - ангиопатија.

Поред тога, инсулинска резистенција ствара повољне услове за развој атеросклерозе, јер утиче на активност фактора згрушавања крви и процесе фибринолизе.[23]

Међутим, најчешћа компликација инсулинске резистенције се сматра дијабетес мелитусом типа ИИ. Узрок неповољног исхода догађаја је продужена компензација хиперинсулинемије и даље исцрпљивање бета ћелија, смањење производње инсулина и развој перзистентне хипергликемије.[24]

Дијагностика инсулинске резистенције

Откривање инсулинске резистенције у раној фази је прилично тежак дијагностички задатак, што је последица недостатка карактеристичне клиничке слике која омогућава пацијенту да посумња на присуство проблема и благовремено затражи медицинску помоћ. У великој већини случајева, поремећај се открива током ендокринолошког прегледа због прекомерне тежине или дијабетес мелитуса.

Да би проценио стање тела и потребу за лечењем, лекар може препоручити узимање ових тестова:

• општи тест крви - за искључивање анемије и инфламаторних болести;
• општа анализа урина - за процену функције бубрега, рањивог у развоју дијабетес мелитуса;
• Биохемијски тест крви - за проверу стања јетре и бубрега, за одређивање квалитета метаболизма липида.

Остали могући тестови укључују:

• глукоза у крви наташте (најмање 8 сати гладовања);
• тест толеранције на глукозу (венска крв се узима два пута - на празан стомак и након узимања глукозе разблажене водом);
• гликовани хемоглобин;
• Инсулин, проинсулин, Ц-пептид, ХОМА индекс, фруктозамин.

Које тестове треба да урадим за инсулинску резистенцију?

• Супресивни инсулински тест. Процена инсулинске резистенције заснива се на продуженој примени глукозе, уз истовремену инхибицију одговора бета ћелија и ендогену производњу глукозе. Ако је равнотежни ниво глукозе већи или једнак 7,0, инсулинска резистенција се сматра потврђеном.
• Орални тест толеранције глукозе. Укључује мерење глукозе, Ц-пептида и инсулина на празан стомак и 2 сата након конзумирања глукозе.
• Интравенски тест толеранције на глукозу. Помаже у одређивању фазне секреције инсулина током шематског давања глукозе и инсулина. СИ-4 мин ˉ¹ СИ-4 индекс се користи за потврду инсулинске резистенције.
• Индекс инсулинске резистенције хома ир. Коефицијент се израчунава након теста крви: узимају се у обзир вредности инсулина и нивоа глукозе у плазми на празан стомак. Висок индекс инсулинске резистенције - више од 2,7 - указује на присуство поремећаја.
• Царо индекс. Израчунава се дељењем индекса концентрације глукозе у крви са индексом нивоа инсулина. У овом случају, низак индекс инсулинске резистенције - мањи од 0,33 - указује на присуство поремећаја.

Инструментална дијагностика може бити, пре свега, ултразвучни преглед трбушне дупље. Метода вам омогућава да идентификујете структурне абнормалности у панкреасу, јетри. Ова студија је обично сложена: истовремено је могуће проценити стање жучне кесе, бубрега, слезине, како би се пратио развој придружених патологија.

Такође је могуће прописати и друге дијагностичке мере - посебно да се идентификују компликације инсулинске резистенције:

• скенирање бубрежних судова, брахиоцефалних грана аорте и судова доњих екстремитета;
• електрокардиографија;
• Холтер ЕКГ праћење;
• дневно праћење крвног притиска;
• офталмоскопија;
• преглед очног дна (Фолк сочива);
• очна тонометрија, визометрија.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи са дијабетес мелитусом типа И и ИИ, са моногеним облицима дијабетеса. Ово је неопходно за одабир правог терапијског приступа. Поред тога, тачна дијагноза одређује прогнозу тока поремећаја, даје идеју о могућим ризицима од компликација.

Посебна је потреба за диференцијалном дијагнозом код следећих категорија пацијената:

• Деца и одрасли са прекомерном тежином;
• Деца са откривеном кетонуријом или кетоацидозом;
• пацијенти са отежаном породичном анамнезом.

Диференцијална дијагноза се врши у односу на следеће патологије:

• Дијабетес мелитус типа И са деструктивним променама у бета ћелијама панкреаса са развојем потпуног недостатка инсулина;
• дијабетес мелитус типа ИИ са претежном инсулинском резистенцијом или поремећеном секрецијом инсулина;
• са другим дијабетичким варијантама (генетски функционални поремећаји бета ћелија, генетски поремећаји деловања инсулина, болести егзокриног дела панкреаса, ендокринопатије, дијабетес изазван лековима, инфективне патологије, имунолошки посредован дијабетес);
• Гестацијски дијабетес (јавља се током трудноће).

Третман инсулинске резистенције

Лечење инсулинске резистенције није увек неопходно, јер стање може бити физиолошки нормално у одређеним периодима живота - на пример, физиолошка инсулинска резистенција се јавља током пубертета код адолесцената и код жена током трудноће. Ова норма је начин прилагођавања тела могућем продуженом периоду поста.[25]

Што се тиче инсулинске резистенције као патологије, потреба за лечењем је увек присутна. Ако се то не уради, ризици од развоја озбиљних болести значајно се повећавају.

Како смањити инсулинску резистенцију? Пре свега, потребно је нормализовати телесну тежину. На позадини смањења масног слоја постепено се повећава ћелијска осетљивост на инсулин.

Губитак тежине може се постићи на два главна начина: редовно вежбање и прилагођавање исхране.

Физичка активност треба да буде редовна, укључујући обавезну аеробну вежбу најмање три пута недељно у трајању од 40-50 минута. Препоручује се бављење пливањем, лаганим џогирањем, плесом, јогом, аеробиком. Активни тренинг промовише интензиван рад мишића, а на крају крајева, у мишићним ткивима постоји много инсулинских рецептора, који постају доступни за инсулин.

Нискокалорична дијета са драстичним ограничењем или елиминацијом једноставних угљених хидрата (шећер, колачићи, слаткиши, пецива) је још један неопходан корак за превазилажење инсулинске резистенције. Ако је могуће, грицкалице треба елиминисати или учинити што је могуће здравијим за тело. Подстиче се повећање удела влакана у исхрани и смањење животињских масти повећањем биљних уља.

Многи пацијенти примећују да је прилично тешко смањити тежину са инсулинском резистенцијом. У таквој ситуацији, ако дијета и довољна физичка активност не доведу до очекиваног резултата, лекар прописује лечење лековима. Најчешће укључује узимање метформина - лека који повећава осетљивост ткива на инсулин, смањује акумулацију глукозе (наиме - гликогена у мишићима и јетри), убрзавајући апсорпцију глукозе у мишићним ткивима и инхибирајући њену цревну апсорпцију. Метформин се узима само на рецепт и под надзором лекара, самостална употреба лека је строго забрањена, због високог ризика од нежељених ефеката и велике листе контраиндикација.

Лекови

Као што смо већ поменули, патогенетски третман инсулинске резистенције подразумева, пре свега, немедикаментозни приступ који има за циљ корекцију тежине и исхране, избегавање лоших навика и повећање физичке активности – односно вођење здравог начина живота. Нормализација телесне тежине и смањење висцералне масти повезана је са оптимизацијом осетљивости ткива на инсулин и елиминацијом унутрашњих фактора ризика. Према студијама, код људи који пате од метаболичких поремећаја, како се тежина нормализује, концентрација ендотелина-1, јаког вазоконстриктора, значајно се смањује. Истовремено, нивои проинфламаторних маркера су се смањили. Пацијенти чија се телесна тежина смањила за више од 10% значајно су смањили утицај фактора у развоју кардиоваскуларних патологија.

У одсуству очекиваног ефекта на позадини не-медикаментних метода (а не уместо њих), лекови се прописују. У већини случајева, такав третман укључује употребу тиазолидиндиона и бигванида.

Главни и најпопуларнији лек серије бигванида, метформин, нормализује инсулинску осетљивост јетрених ткива. Ово се манифестује смањењем реакција гликогенолизе и глуконеогенезе у јетри. Нешто мањи ефекат се примећује у односу на мишићно и масно ткиво. Према резултатима научних студија, пацијенти на позадини узимања Метформина значајно су смањили ризик од срчаног и можданог удара, а смртност је смањена за више од 40%. Десетогодишња прогноза болести је такође побољшана: забележена је нормализација телесне тежине, смањена инсулинска резистенција, смањени триглицериди у плазми, стабилизован крвни притисак. Један од уобичајених лекова који садрже метформин је Глуцофаге: његова почетна доза је обично 500-850 мг 2-3 пута дневно уз храну. Максимална препоручена доза лека је 3000 мг дневно, подељена у три дозе.

Друга група лекова су тиазолидиндиони, или синтетички лиганди гама рецептора који се активирају рецепторима активираним пролифератором пероксизома. Такви рецептори су углавном локализовани у ћелијским језгрима мишића и масног ткива; присутни су и у ткивима миокарда, јетре и бубрега. Тиазолидиндиони су у стању да промене транскрипцију гена у регулацији метаболизма глукозе и масти. Глитазон је бољи од метформина у смањењу инсулинске резистенције у мишићима и масном ткиву.

За пацијенте са метаболичким синдромом прикладније је преписати инхибиторе ангиотензин конвертујућег ензима. Поред ефикасног смањења инсулинске резистенције, такви лекови имају антихипертензивни и антиатеросклеротски ефекат, не ремете метаболизам пурина и липида, имају кардиопротективну и нефропротективну способност.

Лекови који блокирају рецепторе ангиотензина ИИ имају слична хемодинамска и метаболичка својства, инхибирају активност симпатикуса. Поред смањења инсулинске резистенције, долази до побољшања метаболизма угљених хидрата-масти и пурина.

До данас је доказана ефикасност Моксонидина, представника низа агониста имидазолинских рецептора. Овај лек делује на рецепторе, стабилизује активност симпатичког нервног система и инхибира активност ренин-ангиотензин система, што подразумева смањење хидролизе масти и нивоа слободних масних киселина, смањујући број влакана отпорних на инсулин у скелету. мишића, убрзавајући транспорт и метаболизам глукозе. Као резултат ових процеса повећава се осетљивост на инсулин, смањују се триглицериди, повећава се садржај липопротеина високе густине.

Остали лекови које лекар може прописати приказани су у табели.

Цхромиум ацтиве	Лек који смањује зависност од шећера, елиминише сталну жељу за слаткишима, помаже да се лакше толерише исхрана са ниским садржајем угљених хидрата. Цхромиум ацтиве се може препоручити као додатни лек за инсулинску резистенцију и дијабетес мелитус типа ИИ. Стандардна доза лека: 1 таблета дневно са храном. Трајање курса лечења - 2-3 месеца.
Берберине	Биљни алкалоид, ефикасан код дијабетес мелитуса типа ИИ, хиперлипидемије и других метаболичких поремећаја. Стандардно узимајте 1 капсулу Берберина до три пута дневно са водом. Трајање терапије је 2-4 недеље.
инозитол	Моновитамин који подржава нормалну функцију ћелијске мембране, регулише активност инсулина и метаболизам угљених хидрата. Одрасли пацијенти узимају 1 капсулу дневно или сваки други дан.
дијететски суплементи	Од осталих дијететских суплемената, могу се препоручити следећи производи: Диабетек Баланце (Витера); Вијаисар форте (Хелаплант); Саццхаронорм Доппелхерз активан; Глуцокеа (Превент); Алпхабет Диабетес.

Дијета код инсулинске резистенције

Угљени хидрати су главни извор енергије за тело. Током година, људи су конзумирали све више и више хране са угљеним хидратима, која се брзо вари и даје много енергије. Временом је то довело до тога да панкреас производи више инсулина помоћу којег глукоза може да уђе у ћелију да обезбеди исхрану и енергију. Преобиље глукозе доводи до њеног таложења у масном ткиву и јетри (гликоген).

Инсулин се може назвати хормонским агенсом који „складишти” масти јер активира улазак глукозе у масне структуре и учествује у производњи триглицерида и масних киселина и инхибира разградњу масти.

Са вишком инсулина у крвотоку, скоро је немогуће нормализовати телесну тежину. Међутим, проблем се може решити компетентним приступом промени исхране. Не треба дозволити често грицкање, јер се при сваком оброку, па и малом, ослобађа инсулин. А њен висок ниво ће одржавати такве грицкалице. Да би се то избегло, нутриционисти саветују да се пређе на 3 оброка дневно са интервалом између оброка у просеку од 4 сата или чак више - квалитет губитка тежине и корекција инсулинске резистенције директно зависи од тога.

Већина принципа уобичајене исхране мора се променити. Важно је узети у обзир гликемијски индекс конзумираних намирница: то је индикатор који показује степен повећања нивоа глукозе у крви након њихове конзумације.

Гликемијски индекс може бити:

• низак (мање од 55);
• Средње (56 до 69);
• висока (преко 70).

Производи са ниским и средњим нивоима могу се оставити у исхрани, али они са високим нивоом су категорички искључени из менија. Пре свега, то су шећер и сви слаткиши, пецива и бели хлеб, брза храна и грицкалице, слатки газирани сокови и сокови у пакетима. На менију су риба, бело месо, јаја, поврће, зачинско биље, бобичасто воће, нескробно воће и корјенасто поврће.

Храна која смањује инсулинску резистенцију

Унос исхране код инсулинске резистенције пожељно је проширити додатком таквих производа:

• јабуке и крушке;
• Плави патлиџан;
• грашак и зелени грашак;
• пасуљ, укључујући пасуљ од шпаргле;
• кајсије и брескве;
• купус (бели купус, црвени купус, броколи, прокулице, карфиол);
• цвекла, шаргарепа;
• 3% млеко;
• краставци и парадајз;
• сочиво;
• бобице (купине, малине, рибизле, дуд);
• семе, ораси (семенке бундеве и сусама, семенке сунцокрета, пињоле, ораси, кикирики, пистације);
• пшеничне мекиње.

Додавање морских плодова (остриге, ракови, морска риба, морске алге, шкампи) у јеловник позитивно ће утицати на добробит пацијената.

Умерено се може конзумирати хељда, овсена каша, бисерна и јечмена крупица.

Интервални пост

Режим исхране и обрасци исхране су веома важни фактори који директно утичу на инсулинску резистенцију. Један такав режим који је веома популаран међу људима који желе да смршају је интервални пост. Ово је специфичан систем исхране где се периоди исхране смењују са одређеним периодима поста и практично нема ограничења у храни (искључују се само једноставни угљени хидрати).

Суштина овог режима је идеја да је у процесу еволуције човек био приморан да остане без хране неколико сати заредом, што је допринело задржавању нормалне тежине и побољшаној издржљивости и адаптацији тела. Треба напоменути да је инсулинска резистенција често узрокована чињеницом да људи једу висококалоричне оброке без икаквих ограничења у времену и запремини и не крећу се много, што узрокује пораст нивоа глукозе и инсулина, развој гојазности и других компликација.

Интервални пост може да прати једну од три основне варијације:

1. Претпоставља 16-18 сати поста дневно / 6-8 сати дозвољених оброка.
2. Претпоставља се 12 сати поста / 12 сати дозвољеног уноса хране.
3. Претпоставља 14 сати поста / 10 сати дозвољених оброка.

Неки пацијенти такође практикују дужи пост због инсулинске резистенције - на пример, 24 до 72 сата. Међутим, нутриционисти наводе да такав режим исхране може бити опасан по здравље, па снажно обесхрабрују његову широку употребу.

Генерално, краткотрајни пост има позитиван ефекат на ниво инсулина и глукозе код људи са инсулинском резистенцијом. Међутим, ову методу дијете треба започети тек након претходне консултације са лекаром.

Витамини за инсулинску резистенцију

Студије су показале да витамин _Б7 (биотин) директно утиче на метаболизам глукозе у телу. Биотин има способност да снизи концентрацију шећера у крви након конзумирања оброка са угљеним хидратима. Такође оптимизује одговор инсулина на оптерећење шећера и смањује степен инсулинске резистенције.

До данас се активно проучава употреба биотина. Међутим, већ је поуздано познато да овај витамин значајно активира метаболизам глукозе код пацијената који су на дијализи, као и код пацијената са дијабетес мелитусом.

Биотин је присутан у многим намирницама – посебно у јетри, жуманцима, семенкама и орашастим плодовима, млечним производима, авокаду, итд. Али овај витамин је растворљив у води, тако да се не акумулира у телу и мора се снабдевати храном или суплементима који може прописати лекар.

Неки нутриционисти указују да је суплементација токоферолом, суплементом витамина Е, неопходна. Постоје информације да токоферол значајно смањује број инсулинских рецептора, смањује инсулинску резистенцију и побољшава искоришћење глукозе у организму. Стручњаци имају довољно доказа да недостатак витамина Е негативно утиче на метаболизам и може погоршати инсулинску резистенцију.

Угљени хидрати у инсулинској резистенцији

Угљени хидрати су један од представника тријаде макронутријената који су телу потребни редовно иу довољним количинама. Међу осталим макронутријентима су добро познате масти и протеини. Угљени хидрати првенствено дају телу енергију: 1 г ослобађа 4 калорије. У телу, угљени хидрати се разлажу до глукозе, која је основни извор енергије за мишиће и мозак.

Које намирнице су посебно богате угљеним хидратима:

• пецива и тестенине;
• млечни производи;
• бомбоне;
• житарице, семена, ораси;
• воће, поврће.

Угљени хидрати могу бити представљени влакнима, скробом и шећером. Прва два су сложена, док је шећер једноставан угљени хидрат, посебно лак за разлагање и варење. Као последица тога, шећер скоро одмах повећава глукозу у крви, што је веома непожељно код инсулинске резистенције.

Сложени угљени хидрати се спорије разграђују, па се индекс глукозе постепено повећава, док се смањује вероватноћа формирања масних наслага.

Сложени угљени хидрати су присутни у таквим намирницама:

• житарице;
• воће и поврће (јабуке, бобице, шаргарепа, купус, итд.);
• махунарке.

За пацијенте са инсулинском резистенцијом, стручњаци саветују:

• потпуно одустати од шећера;
• заменити бело брашно и печене производе од њега са аналозима од целог зрна;
• додајте храну биљног порекла у своју исхрану;
• Једите прва јела од поврћа дневно, најбоље са пасуљем или сочивом.

Од слаткиша, пецива, пакетића сокова, кекса и слатких газираних пића боље је потпуно одустати.

Најкориснији угљени хидрати су влакна: дијететска влакна имају благотворно дејство на срце, помажу у одржавању стабилног нивоа шећера у крви. Када растворљива влакна прођу кроз танко црево, она се везују за жучне киселине, што блокира њихову реапсорпцију. Холестерол се користи за даљу производњу жучних киселина у јетри (неискоришћен холестерол остаје у крвотоку, а познато је да његов повишен ниво значајно повећава ризик од кардиоваскуларних патологија). Са дневном потрошњом од 10 г влакана, индикатор "лошег" холестерола се смањује за 7%.

Алкохол у инсулинској резистенцији

Резултати бројних студија су показали да употреба чак и малих количина алкохола може да закомпликује ток инсулинске резистенције, допринесе развоју кетоацидозе и ангиопатија. Код особа које болују од хроничног алкохолизма, у већини случајева постоје изражени метаболички поремећаји, поремећаји функције јетре, кварови у панкреасу. На позадини злоупотребе алкохола значајно повећава ризик од компликација.

У почетној фази, уз редовни унос алкохола, долази до повећања производње инсулина, развија се хипогликемично стање. Систематска интоксикација алкохолом доводи до супресије секреторне функције панкреаса.

Хипергликемија се налази у првој фази одвикавања од алкохола, а хипогликемија у другој и трећој фази.

Поремећаји метаболизма угљених хидрата се често манифестују сниженим вредностима глукозе наташте, базалном хипергликемијом, а код многих пацијената долази до драматичног смањења толеранције на глукозу.

Ако је јетра погођена, разградња инсулина је поремећена и примећује се хипогликемија. Ако је панкреас претежно погођен, производња инсулина је смањена, док разградња остаје нормална, што доводи до хипергликемије.

Злоупотреба алкохола доприноси погоршању диспротеинемије и повећању индекса гликозилације, инхибира микроциркулацијске процесе у коњунктиви, нарушава функцију бубрега.

Стручњаци из Америчког удружења за дијабетес дају следеће препоруке за особе са инсулинском резистенцијом:

• не треба конзумирати више од 1 порције алкохола дневно за жене и 2 порције за мушкарце (1 порција одговара 10 г етанола);
• не треба пити на празан стомак или са абнормалним нивоом глукозе у крви;
• не пијте целу порцију у једном гутљају;
• важно је истовремено пити довољно воде за пиће;
• Уместо водке, пива и шампањца, боље је изабрати природно суво или полусуво вино;
• Ако није могуће одустати од пијења пива, требало би да изаберете најлакшу и најлакшу сорту.

Ако постоји велики ризик од развоја дијабетес мелитуса, боље је потпуно одустати од алкохола.

Превенција

Да би се то спречило, пре свега, потребно је нормализовати телесну тежину, свакодневно вежбање. Током вежбања, мишићи апсорбују скоро 20 пута више глукозе него у мирном стању. Најкорисније активности се сматрају пливање, вожња бицикла, интензивно ходање. Важно је схватити да физичка активност не мора нужно бити спорт: активна шетња, интензивно чишћење стана, пењање на горње спратове без лифта ће бити довољно.

Још једна неопходна превентивна мера је правилна исхрана. У исхрани треба смањити количину животињских масти и слаткиша, искључити употребу алкохолних пића. Опасност су и скривене масти и угљени хидрати, који се налазе у кобасицама, полупроизводима, кондиторским производима индустријске производње. Главна јела која треба да чине дневни мени су кувано, сирово и печено поврће, корјенасто поврће, махунарке, ораси. Веома корисни морски плодови, житарице, зеленило. Дијета мора нужно укључити довољну количину протеина, укључујући протеине поврћа. Доказано је да компоненте цимета могу играти важну улогу у ублажавању и превенцији знакова и симптома метаболичког синдрома, дијабетеса типа 2, као и кардиоваскуларних и сродних болести.[26]

Лако сварљиви угљени хидрати из менија искључују: шећер, слаткише, колаче, сладолед, кондензовано млеко, слатке газиране пића, џемове и колаче - сви ови производи значајно доприносе развоју инсулинске резистенције.

Прогноза

Инсулинска резистенција се може кориговати благовременим и свеобухватним приступом који укључује дијету и режим вежбања.

Ако пратите све препоруке лекара и нутрициониста, прогноза се може сматрати повољном. Важно је и током активног лечења и након његовог завршетка контролисати унос угљених хидрата храном (нарочито чистог шећера и слаткиша). Неопходно је избегавати пасивни начин живота, редовно вежбати, не дозволити појаву вишка тежине. Ако већ постоји било какав степен гојазности, потребно је све напоре усмерити на нормализацију тежине.

Поред тога, чак и након успешног лечења, инсулинску резистенцију треба пратити периодичним испитивањем нивоа глукозе, инсулина и холестерола у крви.