Секвестректомија

Секвестректомија је врста некректомије, чија је суштина уклањање секвестра - комада мртвог ткива (нпр. некротизованог коштаног сегмента код остеомијелитиса). Секвестректомија се изводи након што се секвеструм потпуно одвоји од нормалног ткива и формира секвестрална капсула.[1]

Најчешће, секвестректомија није самостална интервенција, већ компонента опсежније операције за уклањање примарног патолошког процеса (на пример, код хроничног остеомијелитиса).

Индикације за процедуру

У већини случајева, секвестректомија се изводи за хроничне гнојно-некротичне лезије костију, на пример, код хроничног остеомијелитиса, када се примећује формирање фистулозних пролаза, секвестрација, лажних зглобова и шупљина. Хируршка интервенција је индикована ако постоје чести рецидиви, дође до малигнитета погођеног подручја или се развијају други патолошки процеси због присуства хроничног инфективног фокуса.[2]

Секвестректомија може бити индикована у било којој фази остеомијелитиса (и акутном и хроничном) ако дође до неповратног разарања костију.

Друге могуће индикације за операцију секвестректомије укључују:

• Улцеративни процеси који се развијају на позадини занемареног стадијума остеомијелитиса;
• формирање фистула, пустула, као последица унутрашњих инфективних процеса са акутним током;
• Малигни тумори који се шире на коштано ткиво и доводе до уништења костију;
• дисфункција унутрашњих органа, што је због продужене интоксикације због остеомијелитиса.

Припрема

Секвестректомија, као и свака друга интервенција, захтева посебне припремне мере. Спроводи се прелиминарна дијагностика, која може укључивати:

• консултације са стоматологом, отоларингологом, максилофацијалним или торакалним хирургом, вертебрологом, ортопедом (у зависности од локације патолошког фокуса);
• Рентгенски преглед погођеног подручја у 2-3 пројекције, а ако постоји недостатак информација - веза магнетне резонанце или компјутерске томографије;
• фистулографија са ињекцијом контрастног средства у фистулу.

Ако се током секверектомије користи општа анестезија, онда је додатна примена:

• консултација са терапеутом, анестезиологом;
• електрокардиографија;
• општи клинички тестови крви и урина;
• хемија крви, коагулограм;
• тестови за идентификацију инфективног агенса.

Друге дијагностичке процедуре се такође могу користити према индивидуалним индикацијама.

Преоперативна припрема за секвестректомију може укључивати терапијске мере:

• Инхибиција запаљеног процеса у подручју патолошког фокуса (антисептичко испирање, третман фистулозних пролаза и шупљина са протеолитичким ензимима);
• санација коже у подручју предложеног хируршког поља;
• јачање имунобиолошке активности организма;
• нормализација функције виталних система.

Радикална хирургија је главни предуслов за лечење секвестра. Може укључивати и секвестректомију и ексцизију фистуле, трепанацију кости са отварањем остеомијелитичке секвестралне кутије, уклањање кавитарних мртвих гранулација и гнојних зидова до здравог ткива, поновљено санирање шупљине антисептицима.[3]

Техника секвестректомије

Међу могућим хируршким интервенцијама код хроничног остеомијелитиса, најчешће су:

• ресекција костију;
• остеоперфорација;
• секвестректомија.

Секвестректомија за остеомијелитис је подељена на ове варијанте:

• секвестректомија са остеоперфорацијом;
• Секвестректомија са пресађивањем крвних угрушака (проксимално или дистално);
• секвестректомија са пресађивањем костију.

Пресађивање коштане шупљине могуће је аутогеним, хетерогеним, хомогеним ткивом или алопластичним материјалом.

Пуњење шупљине кости се врши:

• са имплантабилним испунама (сунђер, порозни материјали);
• крвни угрушци са антибиотицима (могућа употреба на малим шупљинама);
• мишићни режањ, исецкани мишић, хрскавица, кост или комадићи костију.

Код пацијената са посттрауматским хроничним остеомијелитисом компликованим псеудартрозом, секверектомија је допуњена ресекцијом лажног зглоба са даљом репозицијом кости.[4]

Операција се обично изводи у позадини продужене терапије, која укључује елиминацију гнојног запаљења и рестаурацију поремећене моторичке функције. Секвестректомија се изводи у складу са следећим принципима:

• да обезбеди излазак гнојног садржаја;
• Ексцизија ткива, која омогућава квалитативно уклањање секвестра без његовог оштећења;
• ексцизија тракта фистуле;
• очување новоформираног нормалног коштаног ткива како би се осигурали процеси регенерације костију.

Секвестректомија се изводи помоћу опште или локалне анестезије. Рез се може направити или кроз канал фистуле или на другом погодном месту у пределу здравих ткива. Да би се разјаснила локализација секвестра и гнојно-инфламаторних жаришта, користе се информације добијене током радиографије и фистулографије.

Хирург врши сецирање коже, поткожног масног ткива, фасције, мишића, након чега излаже подручје периоста и заједно са њим ексцизира површна жаришта. Ако постоје дубоко постављени фокуси, лекар врши дисекцију и пилинг периоста.

Након уклањања свих мртвих ткива, хирург зашива рану, поставља катетер за прање и дренажу са антисептицима и антибактеријским лековима. Рана се превија, ако је потребно, имобилизација завојем од гипса или пластике. Након неког времена, ако је индиковано, може се извршити пресађивање костију.

Секвестректомија код остеомијелитиса вилице се често изводи у комбинацији са радикалном интервенцијом на максиларном синусу. Када су захваћени тело и мандибуларна грана, ради се екстраорална секверектомија:

• почећемо са проводном анестезијом;
• рубови мандибуле се исеку споља (рез око 2 цм испод ивице доње вилице и још један рез паралелан са њом);
• коришћење посебне кашике за уклањање погођеног коштаног ткива;
• У случају великих секвестрација, они се одвајају и уклањају постепено, део по део;
• формирана шупљина је затворена биоматеријалом који активира стварање новог коштаног ткива;
• зашити ткиво у слојевима;
• третирани антисептицима.

У неким случајевима, катетер се поставља пре шивања за прање и дренирање ране. Ако је потребна имобилизација вилице, ставља се завој.

Мандибуларна секвестректомија се такође може обавити интраоралним приступом:

• Након анестезије, хирург одлепи трапезоидни мукозно-адкостални режањ са вилице у устима пацијента;
• секвеструм се струже посебном кашиком;
• уклонити гранулације;
• формирана шупљина је испуњена биоматеријалом који активира формирање коштаног ткива и има антисептичка и антибактеријска својства;
• ткиво се шије.

Секвестректомија панкреаса се изводи лапаротомијом горње средње линије, ређе се користи леви коси или попречни рез. Током отварања трбушне дупље и оментума у ​​зони пројекције панкреаса, откривају се подручја некрозе, лако се одвајају од суседних инфламаторно измењених ткива помоћу стерилне сонде-тампона или прста. Вероватноћа крварења је минимална, осим у случајевима када је секвеструм повезан са судовима слезине.[5]

У касним стадијумима патолошког процеса може се открити густа фиброзна капсула: њен предњи зид се сецира и извлаче секвестри различитих величина. Капсуларна шупљина се пере антисептичким раствором и дренира све расположиве џепове и преграде помоћу термопластичне цеви и система за дренажу и поролоне. Током прва 24 х након секвестректомије врши се активна аспирација, а затим дијализа. Оптимални излаз за дренажу је у лумбалној регији.

Секвестректомија кичме подразумева уклањање искључиво секвеструма (херније диска), што је мање трауматично; међутим, 50% пацијената може имати рецидив на овом месту. Операција се обично изводи у фазама:

• прво се уклања сам секвеструм;
• затим се уклањају остаци уништеног интервертебралног диска;
• раде реконструкцију (пластичне операције).

Идеална опција је да се изврши накнадна протеза за замену уништеног диска новим имплантом од савремених материјала. Међутим, у неким случајевима је неопходно извршити спондилозу - фузију суседних пршљенова у монолитни сегмент.

Секвестректомија плућа најчешће укључује уклањање режња (обично доњег режња) који садржи абнормално место секвестрације. Изводи се стандардна ендотрахеална вентилација или вентилација једним плућима, у зависности од старости и тежине пацијента. Положај пацијента је на леђима са уздигнутом страном на страни интервенције. Обим операције зависи од анатомске варијације дефекта.[6]

Секвестректомија код деце

Хронични деструктивни остеомијелитис у детињству захтева сложен третман. Прописане су конзервативне мере (десензибилизација, тоник терапија, антибиотска терапија, имунотерапија, витамини и физикална терапија). Хируршка интервенција - секвестректомија - неопходна је у таквим случајевима:

• присуство великих, слободно лоцираних секвестра, без склоности ка саморесорпцији;
• откривање неодрживих рудимената сталних зуба;
• повећан ризик од развоја амилоидозе унутрашњих органа.

Секвестректомија у детињству се спроводи не раније од 8-12 недеља од почетка патолошког процеса. Важно: код пацијената са хроничним полиомијелитисом треба уклонити:

• сви зуби "основног узрока";
• Стални зуби са више корена који су део секвестра;
• Зуби са више корена који су локализовани у погођеном подручју.

Трајни једнокоренски зуби са одрживом пулпом се понекад задржавају: у неким случајевима захтевају трепанацију и пуњење.

Потреба за секвестректомијом код деце у великој мери зависи од трајања патолошког процеса. У почетној фази, проблем се може отклонити благовременом антибиотском терапијом, антиинфламаторним и физиотерапеутским процедурама, уклањањем захваћених зуба. У раним фазама, имунизација, физиотерапија, ензимска терапија су ефикасне.

Дуготрајан процес захтева хируршку интервенцију, која укључује уклањање вишка коштаних израслина, захваћених рудимената зуба, моделирање костију итд.

Естетски деформитети и функционални поремећаји (нпр. проблеми са отварањем уста) су додатне индикације за операцију. У случају естетских поремећаја, моделирање костију се врши након 13-14 година или након завршетка раста костију.

Контраиндикације у поступку

Главне контраиндикације за секвестректомију су:

• декомпензована стања, тешке патологије које спречавају безбедну операцију (укључујући инфаркт миокарда, акутни поремећај церебралне циркулације итд.);
• хроничне болести које се могу поновити током операције или изазвати компликације;
• стања имунодефицијенције у активној фази, оштар пад имунитета.

Релативне контраиндикације за секвестректомију могу укључивати:

• бронхијална астма, недовољна респираторна функција;
• поремећаји срчаног ритма, хипертензија, проширене вене;
• акутни хепатитис, цироза јетре;
• изражена анемија, поремећаји згрушавања крви, леукемија;
• дијабетес;
• висок степен гојазности.

Последице после процедуре

Могуће последице су углавном повезане са хроничним остеомијелитичким процесом у телу:

• ожиљци, контрактуре мишића;
• закривљеност, скраћивање удова;
• ширење остеомијелитичких лезија на епифизне метафизне пресеке дугих цевастих костију, до најближих артикулација са развојем реактивног инфламаторног процеса и уништавањем сегмената зглобне кости;
• анкилоза, уништавање површине зглоба;
• развој гнојно-некротичних процеса, патолошки преломи костију.

Остеомијелитис је део групе болести које су опасне не само у периоду релапса: могу довести до развоја нежељених ефеката чак и након лечења.

Могуће компликације након секверектомије:

• суппуратион постоперативне ране;
• крварење;
• дивергенција шавова.

Пурулентно-инфламаторни процеси у области операције секвестректомије могу бити повезани са непотпуним уклањањем некротизованих ткива, са кршењем правила асептике током шивања, са неправилним вођењем постоперативног периода (случајно оштећење шавова, физички стрес, неправилна нега рана и др..), уз присуство других тегоба у телу (гојазност, дијабетес мелитус).

Ако се вилица не секвестрира на време, инфекција се може проширити на лице и врат. У таквим случајевима може се развити менингитис, орбиталне лезије и генерализација инфекције са сепсом.

После поступка

Главни циљ мера рехабилитације након секвестректомије је убрзање зарастања и спречавање развоја компликација (укључујући контрактуре, запаљенске процесе, атрофију мишића). Рехабилитација треба да се одвија под надзором лекара који присуствује.

Одмах након интервенције почиње рани период опоравка. Траје најчешће три дана (до уклањања постоперативне дренаже).

Током овог периода могу се користити следећи лекови:

• лекови против болова;
• антибактеријски агенси;
• општи тоник.

Ако је индиковано, може се препоручити компресионо доње рубље, еластични завоји, удлаге или ортозе. У првом временском периоду важно је контролисати моторичку активност и, ако је у питању уд, држати га у повишеном положају. Стрес на захваћене кости и зглобове треба свести на минимум.

У раном периоду опоравка обавезно се прописују једноставни сетови вежби, које пацијент изводи у лежећем или полуседећем положају. Вежбе бира лекар. Ако током вежбања постоји јак бол, црвенило или оток, потребно је прекинути ЛФК и консултовати лекара.

Рана фаза зарастања понекад траје 5-7 дана. 2-3 дана након операције секвестректомије, почињете да додајете оптерећења под надзором специјалисте. Ако је потребно, прописују се сесије посебне дренажне масаже.

Важно: Након секвестректомије, рану треба пажљиво неговати, одржавати сувом и стерилном. Ако пацијент обавља водене процедуре, он или она треба да користе заштитну опрему како би спречили улазак влаге у рану.

Шавови се најчешће уклањају 7-8 дана након секвестректомије. Малтери се уклањају четвртог дана.

Посебна пажња се посвећује и исхрани. Пацијенту се препоручује да обогати исхрану протеинским производима, Омага-3 масним киселинама и сумпором. На менију треба да буду плодови мора (риба, алге), мед, јаја, млечни и кисели млечни производи, суво воће, хладно и желе. Таква исхрана ће побољшати стање мускулатуре, убрзати опоравак уопште.

Тестимониалс

Секвестректомија је прилично радикална опција лечења. Ефикасан је ако постоји потреба за уклањањем остеомијелитичких шупљина, секвестрација и гранулација. Прегледи операције су углавном позитивни, посебно ако је интервенција спроведена због честих рецидива болести, јаких болова, интоксикације, дисфункције захваћених зглобова.

Да би се побољшала прогноза након отпуста из болнице, треба се придржавати једноставних правила:

• избегавајте контрастне водене процедуре и изненадне промене температуре;
• одржавати суву кожу у пределу постоперативне ране;
• У случају отока, избочина у пределу шава, исцедка, повишене температуре, важно је одмах консултовати лекара.

У неким случајевима, радикална секвестректомија није могућа (на пример, због локализације патолошког процеса), тако да преостали инфективни микрофокуси могу изазвати поновни развој секвестрације. У таквој ситуацији се спроводи интензивна антибиотска терапија, а по потреби и друга операција.

Коришћена литература

Тимофеев АА Приручник о максилофацијалној хирургији и хируршкој стоматологији, 2002.

СА Кабанова, АК Поготскиј, АА Кабанова, ТН Черна, АН Минина. ОСНОВЕ МАКСИЛОФАЦИЈАЛНЕ ХИРУРГИЈЕ. Пурулентно-инфламаторне болести. вол. 2, 2011