Фиброзни хипертрофични гингивитис

Пародонталне болести и њихове последице често постају разлог да пацијенти посећују стоматологе. Међу пародонталним патологијама, хиперпластични процеси у ткивима гингиве заузимају значајан удео. Фиброзни хипертрофични гингивитис је хронична инфламаторна болест која је праћена реактивним растом влакнастих елемената везивног ткива и базалних структура гингивалног епитела без нарушавања интегритета гингивалног припоја. Узроци такве појаве су вишеструки - и локални и општи. Патологија се може јавити као независна болест, или као знак релапса генерализованог пародонтитиса. Лечење је сложено, укључује специјалисте различитих профила - посебно општег стоматолога, пародонтолога, ортодонта, физиотерапеута.[1]

Епидемиологија

Према подацима Светске здравствене организације, међу свим обољењима усне дупље најчешћи је зубни каријес, али друго место поуздано заузимају болести десни. Важно је напоменути да безбедност и здравље зуба у великој мери зависи од стања десни, јер лезије десни подразумевају уништавање пародонцијума. Као последица - појава непријатног мириса, неугледног изгледа, лабављења и губитка зуба.

Најчешћи узроци фиброзног хипертрофичног гингивитиса и код одраслих и код деце су лоша орална хигијена, присуство неисправних имплантата и испуна, као и хормонске промене (типичније за адолесценте и жене). Статистике показују да се патологија у раном детињству може јавити само у 1-2% случајева, а старији људи оболевају много чешће. Ризици од болести се значајно повећавају када почну да се јављају активни биолошки процеси у телу: хормонске промене, губитак и раст зуба. Ове цикличне промене стварају основу за развој квара. Додатни "допринос" даје и неправилан загриз, употреба специјалних уређаја за исправљање зубног тракта. Важан неповољан фактор је стоматитис.

Највећа инциденција фиброзног хипертрофичног гингивитиса јавља се у доби од 13 година.

Међу одраслим пацијентима, најчешће болести су:

• труднице;
• дијабетичари;
• ХИВ-позитиван.

Лекари које треба видети због фиброзног хипертрофичног гингивитиса: зубар, пародонтолог.

Узроци фиброзног хипертрофичног гингивитиса

Општи и локални фактори могу бити укључени у развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса. Међу локалним узроцима најчешћи су поремећаји загриза, појединачни стоматолошки дефекти (прекомплетност, деформитет, згушњавање итд.), денталне наслаге (плак, каменац), премали френулум, неправилна испуна или протетика, лоша орална хигијена итд.

Међу уобичајеним узроцима, слика хормонске позадине је од посебног значаја. Познато је да се фиброзни хипертрофични гингивитис често јавља код адолесцената током пубертета, као и код жена током трудноће или менопаузе. Други патолошки узроци могу бити ендокрине патологије (болести штитне жлезде, дијабетес мелитус), дуготрајно лечење одређеним лековима (хормони, антиконвулзиви, имуносупресиви, блокатори калцијумових канала), као и недостаци витамина и леукемија.

• Патогена и опортунистичка микрофлора насељавају готово целу усну шупљину, али сама по себи не представља претњу: њен развој и раст контролише имуни систем, локални и општи. Микроорганизми су у стању да изазову почетак инфламаторног процеса и фиброзног хипертрофичног гингивитиса само у присуству повољних услова за њих.
• Неправилна или недовољна нега усне шупљине доводи до стабилне појаве зубног плака, који постаје одлично легло за патогену флору, што доприноси развоју патолошких процеса.
• Ако се дуго времена занемарују хигијенска правила оралне неге, плак се згусне и "укочи". Овај фактор у већини случајева доводи до трауме и пролапса гингиве, због чега упални процес преузима дубља ткива развија фиброзни хипертрофични гингивитис.
• Гингивитис може бити последица неправилне уградње протеза и испуна, страственог пушења, хиповитаминозе, ендокриних и дигестивних патологија, неуспеха имунолошке одбране. Није искључена наследна предиспозиција за такве болести.

Фактори ризика

Фактори који могу изазвати развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса подељени су у две категорије: ендогени и егзогени. У ендогене факторе могу се укључити слабљење имунитета, хормонске промене, метаболички поремећаји и тако даље. Егзогени фактори се могу поделити у следеће групе:

• Физички (траума слузокоже, опекотине, итд.);
• биолошки (изазван утицајем патогене флоре);
• хемијски (изазван утицајем агресивних раствора и супстанци);
• јатрогена (повезана са претходно трауматичном медицинском манипулацијом).

Најчешћим фактором се сматра биолошки фактор који се првенствено односи на лошу оралну хигијену. У зони десни се накупљају честице хране, накупља се плак, ствара се каменац, стварају се повољни услови за раст и развој бактеријске флоре.

Групе ризика за појаву фиброзног хипертрофичног гингивитиса укључују следеће особе:

• пацијенти са поремећајима загриза, са ортодонтским апаратима (корективним плочама, протезама), са лоше постављеним пломбама и имплантатима;
• тешки пушачи;
• Људи који не воде прописну бригу о својим устима, или који то чине непрописно;
• Пацијенти са проблемима пљувачке, који пате од повећане сувоће слузокоже;
• Дуготрајно болесни људи са ослабљеним имунолошким системом;
• адолесценти током активног пубертета;
• жене које су трудне, у менопаузи или узимају хормонске контрацептиве;
• пацијенти са соматским болестима (дијабетес, хиповитаминоза, дигестивне, ендокрине или нервне патологије);
• дуготрајни корисници хормоналних лекова, имуносупресива, антиконвулзаната, блокатора калцијумских канала);
• онколошки пацијенти;
• деца у периоду активног раста и промене зуба, са аномалијама угриза и "аденоидним" (устим) дисањем;
• пацијенти са болестима крви (леукемија, мијелолеукемија, леукемијска ретикулоза итд.).

Патогенеза

Међу главним узроцима фиброзног хипертрофичног гингивитиса је продужено присуство зубног плака који садржи претежно грам-негативне микроорганизме. Епително ткиво у дентоалвеоларном споју је нека врста полупропусне мембране у којој се одвија размена спољашњег и ткивног окружења. Екстензивна микрофлора депонована на површини епитела ступа у интеракцију са субепителним ткивима. Посебну негативну улогу игра густи субгингивални плак који садржи анаеробне патогене бактерије (актинобацили, бактероидети, порфиромонас, компилобактерије, пептострептококе, еубактерије, стрептококе, спирохете итд.).

Бактеријска микрофлора у усној дупљи, с једне стране, инхибира развој микроорганизама који споља улазе у уста. Али, с друге стране, то је потенцијални извор аутоинфекције. Дакле, са повећањем броја микроба на позадини лоше оралне хигијене, падом имунолошке одбране, бактеријска флора се из сапрофитне трансформише у патогену, обезбеђујући почетак већине гингивитиса и пародонтитиса.

Лоша хигијена, присуство остатака хране на зубима представљају одлично легло за микроорганизме који почињу да се размножавају и производе супстанце које доприносе стварању каменца.

Чак и кратко одсуство неге оралне хигијене (3-4 дана) доводи до повећања раста бактерија за 10-20 пута, а дебљина микробног слоја на површини гингиве може да достигне 0,4 мм. Истовремено, састав плака се трансформише и постаје сложенији: аеробни грам-позитивни бацили и филаментне бактерије се додају кокној флори. Почевши од петог дана недостатка хигијенске неге, повећава се број анаеробних, спирохета и вибриона. У неким деловима десни се мења пародонтална реакција, повећава се миграција неутрофила и макрофага, повећава се секреција гингивалне течности. Хистолошки постоји слика акутног инфламаторног процеса.

Почетна лезија може трајати месецима или чак годинама. Ткиво гингиве се трансформише у фиброзно ткиво.

Према морфолошким знацима код фиброзног хипертрофичног гингивитиса долази до прекомерног раста везивних елемената гингивалних папила, проширења судова, отицања колагених влакана, лимфоплазмоцитне инфилтрације. Прелазак едематозног облика у фиброзни облик праћен је смањењем едема, знацима пролиферације фибропласта, грубљењем колагених влакана.

Симптоми фиброзног хипертрофичног гингивитиса

Фиброзни хипертрофични гингивитис у већини случајева се развија постепено, дуго времена, "тихо", без посебних симптома. У неким случајевима постоји нелагодност, благи бол (некарактеристични симптом), благо крварење током четкања и јела. Пажљивији поглед може пратити повећање интерденталних папила, засићеније или, обрнуто, бледе боје десни.

Приликом стоматолошког прегледа уочава се израслина гингиве, присуство плака (каменца). Денто-гингивални спој остаје нетакнут (без џепова).

Први знаци фиброзног раста обично су притужбе на увећане десни, њихово задебљање, неестетски изглед. Често пацијенти указују на појаву потешкоћа у жвакању хране. Слузокоже у пределу лезије мењају боју, површина постаје неуједначена, квргава. При прегледу се визуелизују меки и тврди зубни слојеви.

Патолошки фиброзни хипертрофични фокус може се налазити локално (на ограниченом подручју гингиве) или генерализовано (преко целе површине).

Фазе

У зависности од прекомерног раста гингивалног ткива, разликују се такве фазе хипертрофичног гингивитиса:

• благи стадијум - представљен је хипертрофичним процесима у основи гингивалних папила, а увећана гингивална ивица за једну трећину покрива круну зуба;
• средњи стадијум праћен је динамичким повећањем и куполастим променама у конфигурацији гингивалних папила, а раст гингиве доводи до затварања зубне круне за 50%;
• тешки стадијум карактеришу очигледни хиперпластични процеси у папилама и ивици гингиве, а круна зуба је више од пола затворена.

Обрасци

Према ширењу патолошког процеса, разликују се локализовани (локални, унутар 1 до пет зуба) и генерализовани (више од пет зуба) фиброзни хипертрофични гингивитис. У неким случајевима, локализовани плитки типови болести се рачунају као засебна патологија, као што је папилитис.

Према варијацији хиперплазије гингивитис је едематозан (инфламаторни) и гранулирајући (влакнасти). Едематозни гингивитис је представљен отицањем везивног ткива гингивалних папила, проширених судова, лимоплазмоцитном инфилтрацијом гингивалног ткива. Фиброзни гингивитис карактеришу пролиферативне промене у структурама везивног ткива гингивалних папила, задебљање колагених влакана, знаци паракератозе. Оток је слабо изражен, инфламаторни инфилтрат је минималан.

Компликације и посљедице

Без неопходног лечења, хипертрофични облик гингивитиса прелази у атрофични облик, што представља опасност у смислу пародонтитиса и потпуног губитка зуба.

Важно је спречити развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса, а ако се то догодило, све напоре треба усмерити на елиминисање патологије. Стручњаци примећују да фиброзни раст захтева дужи, сложенији и скупљи третман, који подразумева не само директан утицај на патолошки фокус, већ и јачање имунитета и здравља тела у целини, стабилизацију метаболичких процеса и хормонску равнотежу.

Развој нежељених ефеката може се избећи ако се благовремено посетите код стоматолога и придржавате се других важних препорука:

• редовно прање зуба;
• Изаберите праву четкицу за зубе и мењајте је свака 2-3 месеца;
• Једите у праву, немојте занемарити конзумацију чврстог поврћа и воћа;
• да престанем да пушим.

Обавезна је посета стоматологу два пута годишње у превентивне сврхе – ради благовремене дијагнозе поремећаја.

Дијагностика фиброзног хипертрофичног гингивитиса

Главни метод дијагнозе фиброзног хипертрофичног гингивитиса је клинички преглед. Примећују се квргаве, задебљане десни које расту и онемогућавају пацијенту да нормално једе, па чак и да прича.

Инструментална дијагноза се састоји од теста крварења гингивалног сулкуса (откривање скривених подручја крварења пародонталном сондом), као и радиографије за процену основног узрока и тежине патологије. Фиброзни гингивитис често прати остеопороза врха интерденталних септа, која се утврђује радиолошки.

Друге могуће процедуре укључују:

• индекс оралне хигијене;
• пародонтални индекс;
• папиларни-маргинални-алвеоларни индекс;
• Сцхиллер-Писарев тест (реакција јода, бојење гликогена гингиве);
• мање често - биопсија, морфолошка анализа ткива.

Лабораторијски тестови су неспецифични, могу их прописати специјализовани специјалисти (ендокринолог, хематолог) у оквиру утврђивања основних узрока хипертрофичног процеса и позадинских болести.[2]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза фиброзног хипертрофичног гингивитиса се спроводи са епулисом и фиброматозом гингиве.

Једи	Фиброматоза гингиве
Бенигна израслина на десни, формирана из алвеоларног наставка и састоји се од епителног ткива. Има изглед квржице, понекад са педикулом који причвршћује формацију на интердентални простор. Влакнасти епулис нема педикулу. Израслина се полако повећава, безболна је, али је непријатна током жвакања и говорне активности. Лечење је хируршко.	Наследна болест са претежно доминантним типом наслеђа. Јавља се чешће у првој и десетој години живота. Претпостављени патолошки одговоран ген је СОС1. Гингива је задебљана, безболна је, бледо ружичасте боје. Преовлађујућа локализација је на страни образа. Није неуобичајено код пацијената са Дауновим синдромом. Лечење је хируршко.

Поред епулиса и фиброматозе, у усној дупљи (нарочито код деце) могућа су израслина гингиве другог порекла. Чињеница је да десни код деце карактерише висока реактивност, па се хронична инфламаторна реакција у пределу сталних или млечних зуба често јавља на позадини јаких промена ткива - на пример, хипертрофија фистула или хиперплазија маргиналне гингиве. У већини случајева, такве промене се убрзо превазиђу након нестанка иритантног фактора или уклањања оболелог зуба – жаришта хроничног пародонтитиса.

Третман фиброзног хипертрофичног гингивитиса

Лечење пацијената са фиброзним хипертрофичним гингивитисом зависи од порекла болести, њене клиничке слике и степена прекомерног раста везивног ткива гингиве. О терапијској стратегији се разговара са породичним лекаром (ако је пацијенту потребна стална подршка лековима – нпр. антиконвулзанти или хормони), ендокринологом (ако постоје хормонски поремећаји), хематологом (ако је хиперпластични гингивитис последица болести крви) или другим специјализованим специјалистима, зависно од ситуације. На пример, у случају медицински изазваног хипертрофичног гингивитиса, активни лек треба заменити - посебно, фенитоин се замењује габапентином или топираматом, а циклоспорин А - такролимусом. Међутим, замена лека је релевантна и ефикасна само у случајевима када се провокативни лек узима само неколико месеци (до шест месеци). Ако се провоцирајући лек узима дуже време, његова замена је неефикасна.

У почетној фази терапије за смањење отока хипертрофичне гингиве препоручује се гргљање - дневно 15-20 дана. Користите биљне препарате на бази кантариона (можете узети готову апотеку Новоиманин), камилице или невена, храстове коре или жалфије. Ове биљке имају адстрингентно и антиинфламаторно дејство, стварају заштитни премаз на површини слузокоже, штитећи десни од иритације и смањујући бол.

Након смањења упалног отока и нестанка крварења користите посебне биогене стимулансе са склерозирајућим и кератолитичким својствима. За ову сврху је савршено погодан Бефунгин: примењује се апликативно до три пута дневно месец дана, претходно разблажен куваном водом у једнаким размерама. Сличан ефекат показује и Мараславин - биљни лек на бази боје каранфилића, пелина, бибера и винског сирћета.

Често и успешно практикована физиотерапија - посебно, електрофореза хепарина, лидазе, ронидазе, калијум јодида 5%, калцијум хлорида 10% (свакодневно или једном у два дана током три недеље). Ако нема крварења, може се прописати вакуум масажа, а након сузбијања инфламаторне реакције - дарсонвализација.

Важно је идентификовати и елиминисати факторе који су изазвали развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса. Стога се многим пацијентима препоручује професионално орално чишћење, корекција имплантата за трљање или испуна.

Ако почетни терапијски курс постане успешан, онда су даље инвазивне манипулације оштро ограничене и пацијент се динамички прати док се не заврши етиолошки фактор развоја гингивитиса, на пример, до краја пубертета и тако даље.

Ако терапија није довела до очекиваног резултата, онда се склерозирајуће процедуре прописују леком Ортхоцхром, који садржи сумпорну киселину и хромни анхидрид. Ортхоцхром има способност каутеризације са ограничавајућим ефектом (до 6 секунди). Такође се користи ињекција 50% раствора глукозе, лидазе и лидокаина, емулзије хидрокортизона (0,1-0,2 мл до осам пута са интервалом од 24-48 сати) у папиларни врх. Последњих година, пожељније је увођење Лонгидазе - модерног лека који инхибира процесе хиперплазије везивног ткива и инхибира инфламаторни одговор гингивитиса.

Ако је конзервативно лечење неефикасно, фиброзни гингивитис се оперише гингивектомијом: изрезана ткива гингиве се уклањају, површине корена се чисте и полирају. У неким случајевима извршите моделирање гингиве специјалним маказама или електротомом. На крају, рана се чисти од мртвог ткива и крвних угрушака, третира антисептичким растворима и прекрива лековитим пародонталним завојима.

У неким случајевима (нпр. хематолошке болести или пацијенти након хемотерапије), гингивектомија се изводи криодеструкцијом, дијатермокоагулацијом, високофреквентном или ласерском хирургијом.[3]

Превенција

Одсуство покварених зуба није апсолутни показатељ здраве усне дупље. Такође је важно стање десни, јер патологије десни представљају опасност не само директно за усну шупљину, већ и за тело у целини. Шта учинити да спречите развој, посебно, такве болести као што је фиброзни хипертрофични гингивитис?

Болест десни (која се назива и пародонтална болест) најчешће изазивају микроорганизми који насељавају плак и каменац. Други провокативни фактори у развоју гингивитиса су пушење, самолечење одређеним лековима, хормонски поремећаји, генетска предиспозиција.

Најчешће су такве патологије гингиве као што су гингивитис и пародонтална болест. Генерално, да бисте избегли развој изражене патологије, потребно је благовремено обратити пажњу на следеће симптоме:

• црвенило, крварење, отечене десни;
• лош задах;
• мобилност зуба;
• прекомерна осетљивост зуба;
• губитак зуба;
• појава упорног плака на емајлу.

Ако се појаве горе наведени знаци, свакако треба да посетите свог стоматолога.

Да бисте спречили развој фиброзног хипертрофичног гингивитиса, треба се придржавати следећих препорука:

• Редовно перите зубе два пута дневно (ујутру после доручка и увече пре спавања);
• Вежбајте правилне технике четкања и покушајте да уклоните плак пре него што почне да се стврдне;
• Користите пасте за зубе са флуором: боље се носе са патогенима и нежно чисте усну шупљину;
• Поред четкања, редовно користите конац за чишћење простора између зуба који су недоступни за четкање;
• Темељно исперите уста након сваког оброка (можете користити обичну топлу воду или специјалну водицу за испирање уста);
• Посетите стоматолога на време (чак и ако мислите да су ваши зуби у реду – обавите превентивне посете).

Хитна посета стоматологу је неопходна ако:

• Десни крваре када перете или једете тврду храну;
• слузокоже су постале преосетљиве или отечене;
• има мало гноја на десни;
• имате лош укус у устима;
• лош мирис не нестаје чак ни након прања зуба;
• Размаци између зуба су постали мањи или већи, зуби су постали лабави.

Важно је схватити да фиброзни хипертрофични гингивитис може довести не само до стоматолошких проблема, већ и до општих обољења организма. Да бисте спречили компликације, потребно је пажљиво пратити све препоруке специјалиста.

Прогноза

Нажалост, упркос чињеници да су људи довољно информисани о потреби за оралном хигијеном и доступности најширег асортимана средстава за личну негу зуба и оралне слузокоже, случајеви фиброзног хипертрофичног гингивитиса су прилично чести. Највећи терапеутски ефекат код ове патологије је хируршки захват који подразумева ексцизију хипертрофичних подручја и стабилизацију оклузалног односа. Неки посебно сложени случајеви захтевају помоћ других лекара специјалиста - на пример, корекција хормонске равнотеже у телу.

Јувенилни хипертрофични гингивитис и слична болест код трудница често се могу ограничити на конзервативну терапију: нормализација индикатора хормонске равнотеже, као и успешан порођај код пацијената доводе до смањења манифестација патолошког процеса, или чак до његовог елиминисања. Важно је разумети да фиброзни хипертрофични гингивитис има тенденцију погоршања, тако да је потребно посветити довољно пажње елиминисању свих потенцијалних провокативних фактора.

Да бисте спречили развој егзацербација, треба што је више могуће искључити могуће физичко оштећење десни, редовно поштовати санитарно-хигијенска правила, ако је потребно, обављати професионално чишћење усне дупље, благовремено отклањати све стоматолошке проблеме. Једнако је важно благовремено лечити ендокрине патологије, компетентно приступити уносу одређених лекова.

С обзиром да фиброзни хипертрофични гингивитис може имати различито етиопатогенетско порекло, прогноза се може разликовати. Утицај системских фактора је употпуњен лошом оралном хигијеном. До данас, медицина има велики арсенал конзервативних и хируршких терапијских техника, које, ако се правилно користе, помажу у постизању добрих резултата и спречавају развој уништавања ткива десни у будућности.

Књижевност

Дмитриева, ЛА Терапијска стоматологија: национални водич / приредили ЛА Дмитриева, ИМ Максимовски. - 2нд ед. Москва : ГЕОТАР-Медиа, 2021.