Хронични одонтогени остеомијелитис

Последица компликованог акутног остеомијелитиса може постати хронични одонтогени остеомијелитис - тешка стоматолошка патологија која води гмилулентном упалном реакцијом и накупљањем гнојитих маса у шупљинама коштаног ткива. Утиче на кост, коштану срж, као и околна мекана ткива против позадине претходне сензибилизације тела. Болест има различите варијанте, наравно, његове дијагностичке и терапијске карактеристике. [ 1]

Епидемиологија

У детињству, хронични одонтогени остеомијелитис узрокује претежно обавезујуће-анаеробне и факултативне-анаеробне микроорганизме. Састав гнојничког микрофлора зависи од старости пацијента. Дакле, старији пацијент, то је већи број удружења и строги анаеробе.

Откривено је да је у одонтогеном остеомијелитису микрофлора често представљају просечно пет или шест сорти аеробних и анаеробних микроорганизама или више.

Хронични одонтогени остеомијелитис није неуобичајено стање у пракси стоматолошких хирурга. Јавља се онолико често као перистистис вилице или хронични пародонтитис. Међу свим случајевима остеомијелитиса до удела одонтогених патолошких процеса представља око 30%. Болест се чешће налази у младим и средњим људима (просечна старост болесна је 25-35 година). Мушкарци су нешто чешће болесни од жена. У већини случајева утиче доња вилица.

Узроци хроничног одонтогеног остеомијелитиса

Примарни узрок хроничног одонтогеног остеомијелитиса заправо је акутни остеомијелитис који није третиран или је третиран погрешно или непотпуно. Заузврат, акутна патологија се може развити као резултат више разлога, који су уско повезани са уносом патогена у коштано ткиво кроз циркулациони систем. "Кривци" чешће постају бактерије, мање често - вируси и гљивичне инфекције.

Инфекција кости настаје због следећих фактора:

• Стоматолошка траума, карични зуби, остале стоматолошке патологије, укључујући пародонтитис, периститис, гранулома итд.;
• Сепса, бактеремија;
• Било какве акутне и хроничне заразне болести у телу;
• Недостатак оралне хигијене, или недовољно пажљиво поштовање хигијенских правила;
• Кључање лица;
• Гнојни отитити медији, тонилитис;
• Шкрлатна грозница;
• Пупчане инфламаторне реакције (гнојано-септичке компликације);
• Дифтерија.

У детињству, узроци су често специфични, јер су повезани са анатомским и функционалним карактеристикама дететовог тела. Дакле, међу најчешћим "педијатријским" узроцима су следећи:

• Активни раст костију;
• Промена зуба за бебе и формирање сталних кутњака;
• Измене максилофацијалне структуре;
• Стањивање зубних плоча и широки цевасти простори;
• Опсежна капиларна мрежа;
• Несавршени имунолошки систем, превелика осетљивост на патолошке патогене.

Одонтогени остеомијелитис се јавља када патогени улазе из оболеле зубе или друге зубне инфективне жаришта. [ 2]

Фактори ризика

• Физиолошке и анатомске карактеристике структуре вилице:
  • Активни раст коштаног система;
  • Промене у замени листопарских зуба;
  • Увећани хаверсијски канали;
  • Осетљиве трабелуле костију;
  • Мијелоидни коштана срж за инфекцију је осетљива;
  • Опсежна крвна и лимфна мрежа.
• Слаба неспецифична одбрана, ослабљена умор, стресом, хипотермијом, заразним болестима (Арви, Аденовирус итд.), Повреде, остали патолошки услови.
• Имунопатологије, и урођени и стечени, повезани са дијабетес мелитусом, хемопатологијом итд.
• Општи имунолошки поремећаји, продужена постојећа одонтогена патологија, неповољне промене у ткивима и судским бродовима коштане сржи.

Патогенеза

До данас су познати следеће патогенетичке верзије развоја хроничног одонтогеног остеомијелитиса:

1. Инфективно-амболична верзија Боброва-Лекера: Инфламаторна реакција костију се развија због амболектног превоза заразног средства са његовим блокадом у крајњим сегментима капиларних судова, или када су им троммомпед. Поремећај протока крви и неправилан трофизам кости доводи до некрозе костију, а накнадна инфекција подразумева развој гнојничке упале.
2. Др С. Деријанов верзија алергијског кондиГИРАТА: Отказивање кости се јавља због токсичних ефеката поновног формираних аутоимунских тела, као одговор на поновљене продор "стране" протеина "страног" протеина.
3. Инфламаторна реакција се протеже даље од пародонтних граница, а примарни извор и подручје уписа инфективних средстава постаје претходна патологија меких стоматолошких структура од тврдог ткива, као и пародонцију.
4. Процеси регенерације у периостеуму и кости у акутном остеомијелитису су одсутни или недовољно манифестовани, што доводи до превладавања уништавања костију и формирање следећих деструктивних жаришта.

Симптоми хроничног одонтогеног остеомијелитиса

Од тренутка када инфекција уђе у коштано ткиво на појаву првих патолошких манифестација може трајати дуго времена. У почетку, пацијент почиње да доживљава нелагоду када је жвакала храну, а затим - и у мирној држави. Периоститис почиње да се развија. Са повећањем упалних појава, клиничка слика се шири:

• Синдром боли се повећава, постоји зрачење у ухо, храм;
• Орална ткива набубре, десни постају болни;
• Зуби на упалној страни постају патолошки мобилни;
• Тешкоће жвакања и гутање хране;
• У мандибуларним одонтогеним остеомијелитисом, понекад је стопа браде омамљена;
• Постоји лош дах;
• Говорни препреке;
• Регионални лимфни чворови су увећани;
• Мења округленост лица.

Са развојем гногоног апсцеса, температура расте, формира се песнички канал, кроз који пролазе гнојну масу споља.

Након акутног периода (око 2 недеље), патологија пролази у субакутну фазу: гнусна маса излази кроз фистулу, избјајни субјект, бол се претвара, али проблеми са жвакањем остају, зуби су и даље изгубљени (могу и даље изгубљени). Затим је формиран директно хронични ток одонтогеног остеомијелитиса. Клиничка слика постаје много спорости, већ неколико недеља постоји одбијање ткива. Након неког времена, некротизована ткива заједно са гнојем излазе кроз песнички канал, или је примећен развој опсежног апсцеса. [ 3]

Пре свега, у погоршању хроничног одонтогеног остеомијелитиса, постоје знакови општег интоксикације:

• Повишена температура;
• Општа слабост, мала искала, хладноћа;
• Диспепсија;
• Пацијент је пасиван, кожа је бледо, опште стање је умерено до тешке.

На спољном прегледу, асиметрија лица због колатералног меког ткива Едем је приметно. Постоји муфтија која се користи, зуби на захваћеној страни су мобилни, постоји едем гингиве и прелазног набора мукозе. Ткива су хиперемична, гингива је болна на палпацији.

Регионални лимфни чворови су увећани и болни. Пацијент не може да отвори уста или је отвара са потешкоћама и непотпуно. Из оралне шупљине налази сетридни мирис. [ 4]

Хронични одонтогени остеомијелитис код деце

Карактеристике курса одонтогеног остеомијелитиса у детињству:

• Хроничност процеса код деце је много рјеђе него код одраслих пацијената;
• Чешће развијају компликације као што су лимфаденитис, флегмони, апсцеси;
• Ако се патолошки процес простире на рудименте зуба, може доћи до делимичне адеције;
• Патологија у предњим зубима није толико тешка као у кутњацима;
• Педијатријски одонтогени остеомијелитис карактерише посебно интензиван почетак, брзи развој упалног одговора и бржи опоравак (обезбеђен компетентни радикални третман);
• Стубок нема формације капсула за секустрем.

Фазе

Курс хроничног одонтогеног остеомијелитиса пролази кроз три фазе:

1. У првој фази, акутна симптоматолошка субјект, индикатори температуре стабилизују се у нормалу, знакови опијености се такође изравнавају. Неко време након почетка упалне реакције, примећено је мало олакшања: синдром боли престаје да се мучи, пацијенти се практично враћају на свој претходни начин живота. Такав "успавањ" може трајати неколико недеља. Истовремено се формирају простори за шупљине у кости, гнојни маса из рупа фистуле готово не излази. На спољном прегледу отеклина је присутна само у малој мери.
2. У другој фази, понављајућа упала развија се као акутни облик одонтогеног остеомијелитиса, али температура не прелази + 38 ° Ц, бол није озбиљан, а знакови опијевања уопште не могу бити присутни. Рупа за фистула постаје блокирана. Пунулентна маса се шири на структуре костију и меког ткива. Могуће је развити компликације у облику флегмона или апсцеса. Њихова формација узрокује појаву тешких синдрома боли и грозницом: стање нормализује тек након поновљеног пробоја гноја из гноја.
3. Трећу фазу карактерише деформација погођених коштаних структура против позадине понављања хроничног одонтогеног остеомијелитиса. Споља, закривљеност и промене у величини кости и лица у целини су приметни.

Обрасци

Зависно од клиничке и радиолошке слике, одликују се следећи облици хроничног одонтогеног остеомијелитиса:

• Деструктивно;
• Продуктиван;
• Деструктивни-продуктивни облик.

Уобичајени за све облике хроничног остеомијелитиса је дуготрајан курс и периодична релапси, тако да болест захтева дугорочну терапију и медицински надзор.

Било који од облика болести може се сматрати нестабилним државом, које је под утицајем провоцираног фактора (снажан пад имунитета као резултат вирусне инфекције, стрес, хипотермију итд.) Поново се манифестује као релапсе.

• Деструктивна варијанта хроничног одонтогеног остеомијелитиса укључује велики део коштаног ткива. На подручју слузокоже или коже појављују се песнички канали са избоченим гранулацијом. Кс-зраци приказују лизу костију с формирањем Секуестра.
• Деструктивнопродуктивне варијанте обично претходи акутни остеомијелитис и постоји држава секундарне имунодефицијенције. Украсавање и рестаурација коштаног ткива јављају се у равнотежи. Коштана супстанца се спојене дифузно (мале ретке жаришта и мала секвестрација). Капсула за секвестрације није дефинисана.
• Продуктивна варијанта је иначе позната као хиперпластична: развија се код деце и младих одраслих током активног периода развоја костију лица (приближно 12-18 година). Такав остеомијелитис карактерише нарочито дуг курс и честе релапсе (око 7 пута годишње). Патогенетски показатељи овог облика одонтогених лезија: вирулентни микроорганизми и слаб имуни одговор тела. Секундарни жаришта инфекције обично су заступљени заражени зуби и ембриони мртвих зуба. Радиограф открива изражено слојевање периостеалног коштаног ткива са благим трабекуларним узорком и малом жаришном склерозом.

У зависности од локализације патолошког процеса, одликује се одонтогени мандибуларни или максиларни остеомијелитис.

• Хронични одонтогени остеомијелитис мандибуле претежно се шири на алвеоларни режањ кости, понекад у мандибулно тело и грану. Због анатомских и структурних функција, патологија има озбиљан курс, формира се више малих и великих секвестрација (у року од 6-8 недеља). Код многих пацијената, као резултат деструктивних промена, патолошки преломи се јављају, узроковани чак и мањим контура вилице.
• Хронични одонтогени остеомиелитис максиле карактерише брзи развој и релативно лак на току, за разлику од мандибуларних лезија. Формирање секвестрација настаје у року од 3-4 недеље. Дифузна патологија карактерише деструктивне промене у предњем зиду максиларног синуса, а понекад се процес простире на доњи део очију очију.

Компликације и посљедице

У многим случајевима, под условом да је пацијент благовремено упућен стручњацима максилофацијалне хирургије и компетентно осмишљене терапијске мере пацијенти у потпуности опорављају се.

Ако пацијент натера лекарску помоћ касно или прима неадекватни или нетачан третман, постоји повећана вероватноћа штетних утицаја и компликација, као што су:

• Рецидив (прерада) хроничног одонтогеног остеомијелитиса);
• Вилице и деформитети на лицу;
• Патолошки преломи (јављају се када дође до малих механичких утицаја који не би сломили здраву кост);
• Флегмони и апсцеси на лицем лица;
• Васкуларна тромбоза, оклузија кавернозног синуса;
• Упала медијастинума.

Неке од најчешћих компликација укључују:

• Сепса - резултат активног гнојничног упалног процеса - посебно сложене и опасне патологије;
• Ширење гнојне инфекције у максилофацијалном простору, формирање апсцеса и флегмона;
• Развој упалних процеса у синусима;
• Флебитис венских судова лица;
• Лимфаденитис;
• Упалне лезије темпоромандибуларног зглоба, мишићне контракције;
• Трауматични преломи.

Највећи број компликација јавља се код педијатријских и старијих пацијената. [ 5]

Дијагностика хроничног одонтогеног остеомијелитиса

Дијагностичке мере у сумњивом хроничном одонтогеном остеомијелитису почињу са прикупљањем анамнезе и испитивања пацијента и настави са радиографијом.

Прикупљање анамнезе омогућава вам да сазнате да ли је особа имала акутни остеомијелитис (вероватно без тражења медицинске пажње или неспоразума са основним терапијским препорукама). У оба случаја спроводи се потпуно праћење испитивања пацијента. [ 6]

Симптоматологија хроничног одонтогеног остеомијелитиса је обично широка, па је готово немогуће направити дијагнозу на основу само клиничке слике. Пацијент у многим случајевима је у стању да нормално отвори уста, али понекад је отварање непотпуно, што је због упалних промена у мастираним мишићима.

Лимфни чворови су нормални или благо увећани и палпаторилно болни.

Испитивање усне шупљине открива упално отицање, црвенило слузокоже ткива, оболели зуб или патолошки измењену шупљину претходно извученог зуба. На слушној или кожној страни, постоје песнички канали кроз који су сондани формирани секвестрације.

Инструментална дијагностика је заступљена углавном радиографијом, магнетном резонанцом или рачунаром томографијом. Сексестрације су присутне на радиографији: оптимално је извршити ортоптограм или рендгенски снимак у напред и бочним пројекцијама да би се открила болест. У продуктивном току болести, секвестрација није одређена, већ се повећава обим минерализације ткива, што је због периостеалне реакције. Извана, откривени су асиметрија лица и повећана количина костију.

Лабораторијски тестови су прописани као део општих дијагностичких мера. Анализа крви показује упалне знакове, морнариза - нема промена. [ 7]

Диференцијална дијагноза

Болести које захтевају диференцијалну дијагнозу	Основа за диференцијалну дијагнозу	Дијагностичке мере и критеријуми за оцењивање
Поткожни гранулома (одонтогени)	Спорно одонтогени упални процес у поткожном ткиву лица. Примарни заразни фокус је оболели зуб, на нивоу који је формиран заобљени безболно инфилтрат до пречника до 15 мм. Кожа преко ње добија плавкасту црној боји, са стране усне шупљине постоји потисак, то се може осетити у подморскију слоју, почев од одговарајуће стоматолошке шупљине и до инфилтрате. Повремено постоји суппурација инфилтрата и њено независно отварање са формирањем фистуле: количина гнојничког пражњења је мала. Простор гранулома је испуњен споровима гранулације.	Рендгенски преглед се изводи - панорамски, зубни, у бочној мандибуларној пројекцији. Микроскопија открива гранулације различитих фаза зрелости.
Виличка ацтиномицоза	Секундарна патологија повезана је са ширењем одређене инфекције од меког ткива инфилтрата у близини чељусти. Структура инфилтрата је густа, могућа је вишеструких песница канала, из којих је пунисна маса попут мрвице. Примарни облик актиномикозе има много сличности са хиперпластичним остеомијелитисом.	Микроскопски преглед излучине масе, тестови коже са актинолизатом, одређивање реакције имунокометантних ћелија на актинолизацију се изводи.
Туберкулоза вилица	Типични су полако, оштри болови, обележени проширење и болни лимфни чворови. Остале кости лица могу бити укључене и карактеристичне "повучене" ожиљке формирају се у области упалне реакције.	Флуорографија (рендгенски или ЦТ скенирање), прописују се и тест за мантоук (код деце), прописана су ексклудавна култура, специфични тестови коже.
Вилице сифилис	Патологија се развија због топљења Гуммосисиза од коштаних структура на терцијарној фази сифилиса. Назалне кости, централне зоне максиларних палатинских процеса и алвеоларни процес максилеле су најчешће погођени. Формирање омекшавања подручја и периститиса за објешење (у зависности од облика болести) је типичан.	Користе се серолошке дијагностичке методе.
Бенигни процеси тумора (суппурација одонтогене цисте, остеокластома, еозинофилни гранулома, остеидостеома).	Бенигни тумори често безболно расту, нема акутних упалних знакова. Периодично смањење и повећање обима неоплазме није карактеристичан за такве патологије.	Рендгенски снимак (панорамски, стоматолошка, бочна мандибуларна пројекција) врши се израчунатна томографија. Исход хистолошке анализе је пресудан.
Евинг'с Сарцома	Патологија има много симптома сличних хроничним остеомијелитисом. Евингов сарком прати грозница, леукоцитоза, боли у локалној кости, отеклини. Прогресија тумора у почетку је у почетку, а затим је оштро убрзано. Формирање секвестрација није типично.	Рендгенски зраци, компјутеризовани или магнетни резонанцијско снимање, користи се биопсија. Дијагноза се успоставља на основу исхода хистолошке анализе.

Третман хроничног одонтогеног остеомијелитиса

Терапеутске процедуре укључују следеће кораке:

• Хируршко лечење:
  • Вађење фокусног зуба;
  • Периостомија;
  • ОстеоперФортација;
  • Отварање пери-мандибуларног гнојничког упалног фокуса.
• Конзервативна терапија:
  • Антибиотска терапија макролидима који инхибирају раст од 100% бактера и сојева ФУСОБацтериум, иии генерације цефалоспорина, заштићених пеницилиља заштићених инхибиторима;
  • Ванкомицин и карбапенеми постају резервни лекови у тешким ситуацијама;
  • Узимајући десензибилизацију дрога и имунокоректива;
  • Васкуларна и противупална терапија;
  • Инфузија и терапија витамина.

Критеријуми за ефикасно лечење су одсуство бола у захваћеном подручју, одсуство упалних знакова и фистуле.

Могући рецепти за лекове:

• Цефазолин 500-1000 мг, цефуроксиме 750-1500 мг са метронидазолом 0,5% 100 мл;
• Кетопрофен 100 мг по 2 мл, или орално 150 мг (продужена верзија је 100 мг), ибупрофен 100 мг на 5 мл, или орално 600 мг;
• Хемостатиц Етамсилат 12,5% 2 мл интравенозно или интрамускуларно.

По завршетку третмана, пацијента је регистрован и посматрао специјалиста максилофацијалне хирургије (посете - два пута годишње). Радиографија праћења или панорамска томографија је обавезна, а ако се назначи, наступају зубну протетику. [ 8]

Превенција

Да бисте спречили развој хроничног одонтогеног остеомијелитиса сасвим је могуће - на пример, ако слушате савет лекара и следите следеће препоруке:

• Посматрати темељну оралну хигијену, правовремено санирање зубних инфективних жаришта - посебно каријеса, пулпитиса и пародонтитиса;
• Правовремено посетити стоматолога, не игноришите прве манифестације болести;
• Да надгледа здравље целог тела;
• Строго прате све поруџбине лекара, немојте само-лечити.

Генерално, превенција се састоји од уклањања фактора који би могли довести до развоја одонтогеног остеомијелитиса, као и рационалности лечења ове болести из његове акутне фазе. Важно је локализовати гнојни упални процес што је пре могуће, спречити некрозу коштаног ткива и даље секвестрација: пацијент на првим знаковима патологије треба да буде хоспитализован у хируршком болничком одељењу.

Прогноза

Нажалост, болест је често компликована патолошким преломама, анкилосима максиле, формирања лажних зглобова и ожиљки уговора о мастичницима мишића. У продуктивној врсти патологије могу се развити бубрежна и срчана амилоидоза.

Да би се побољшала прогноза, важно је тражити медицинску помоћ на благовремени начин, санизује инфективни жаришта у телу, ојачати имунитет, пажљиво испуњавају све рецепте лекара.

Осигуравају благовремену дијагнозу исправног управљања пацијентом хроничним одонтогеним остеомијелитисом у већини случајева завршава се опоравком. Неповољни курс са узлазним ширењем гнојничке инфективне реакције може проузроковати развој менингитиса, енцефалитиса, мозга. Са силазним раширењем постоји опасност од развоја плућне апсцесе, медиаститинитис, сепса. Такве компликације значајно повећавају ризик од смрти.

Литература

Дмитриева, Л. А. Терапијска стоматологија: Национални водич / уредио Л. А. Дмитриева, И. М. Максимовскии. - 2. ед. Москва: Геотар-медији, 2021. године.