Хронични полипозни риносинуситис.

Инфламаторни процес са формирањем полипа у носу и синусима са рекурентним растом указује на развој хроничног риносинуситиса са назалним полипима (ЦРСвНП). Полипи се појављују изнова и изнова, упркос конзервативној терапији и хируршком лечењу. Патолошки процес се шири на микрокружно лежиште, секреторне жлезне структуре. Израслине полипозе се формирају углавном из едематозних ткива инфилтрираних неутрофилима и еозинофилима. У реакцији учествују и друге лимфаденоидне структуре. Мере лечења су комплексне, усмерене на побољшање квалитета живота пацијената и спречавање рецидива.

Епидемиологија

Преваленција хроничног полипозног риносинуситиса са присутним клиничким манифестацијама је 1-5%.ЦРСвНП је болест средњих година са просечном старошћу почетка од 42 године и типичном старошћу дијагнозе од 40-60 година. [1]Према статистикама, ова патологија се налази код 2-4% европске популације, али је инциденца субклиничког тока болести много већа и процењује се на око 30% опште популације.

Студија Стевенса и његових колега из 2015. о пацијентима са ЦРСвНП који су били подвргнути операцији синуса у центру за терцијарну негу открила је да жене са ЦРСвНП имају тежу болест од мушкараца. [2]Постоји релативно мало статистике о инциденцији у детињству. Познато је да деца млађа од десет година имају хронични полипозни риносинуситис много ређе него адолесценти и одрасли пацијенти. Према неким информацијама, полипи у носу се јављају не више од 0,1% педијатријске популације.

Нешто ређе су припадници женског пола. Чешће се патологија налази код мушкараца средњих година.

Најчешћи симптом болести са којим пацијенти одлазе код лекара је назална конгестија.

Узроци хронични полипозни риносинуситис

Хронични полипозни риносинуситис се односи на мултифакторске болести које немају јединствену теорију порекла. Међутим, постоје локална и системска патологија, када патолошки процес утиче само на слузокожу синуса, или се комбинује са болестима као што су цистична фиброза, бронхијална астма, Картагенеров синдром, нетолеранција на нестероидне антиинфламаторне лекове и тако даље.. Не може се искључити удео наследне предиспозиције за развој полипозног риносинуситиса.

Улога атопије у ЦРСвНП била је у фокусу бројних студија. Иако је проценат пацијената са алергијским ринитисом и назалним полипима сличан оном у општој популацији (0,5-4,5%) 1, 51-86% пацијената са ЦРСвНП је сензибилизирано на најмање један аероалерген. [3]Ниједна студија до данас није утврдила везу између сензибилизације на један специфичан аероалерген и развоја ЦРСвНП, али се болест синуса може погоршати током сезоне алергена.[4]

Веза између астме и ЦРСвНП је детаљније дефинисана. Велика већина астматичара (~88%) има барем неке радиолошке доказе упале синуса. Тачније, процењује се да се ЦРСвНП јавља код 7% свих астматичара, док се астма јавља код 26-48% пацијената са ЦРСвНП.[5]

Хистолошки, полипи носне шупљине састоје се од оболелог, често метаплазичног епитела, који се налази на задебљаној базалној мембрани, као и од отечене строме, која има део жлезда и судова, а нема нервне завршетке. Типичну полипозну строму представљају фибробласти који формирају потпорну базу, лажне цисте и ћелијски елементи, углавном еозинофили, локализовани у близини жлезда и судова, као и испод епителног ткива који покрива.

Претпоставља се да на почетку формирања раста услед понављајућих инфективних процеса долази до трајног отока мукозног ткива, изазваног поремећајем транспорта интрацелуларне течности. Временом долази до руптуре базалне епителне мембране, пролапса и формирања гранулација.

Фактори ризика

Фактори који утичу на настанак запаљеног процеса мукозних ткива и појаву хроничног полипозног риносинуситиса:

• Унутрашњи фактори:
  • Наследна предиспозиција;
  • мушки пол и средњи узраст;
  • присуство бронхијалне астме;
  • нетолеранција на нестероидне антиинфламаторне лекове;
  • неуспех метаболизма арахидонске киселине;
  • стања имунодефицијенције;
  • хиповитаминоза Д;
  • метаболички поремећаји, гојазност;
  • синдром опструктивне апнеје у сну;
  • гастроезофагеални рефлукс;
  • анатомске аномалије носне шупљине.
• Спољни фактори:
  • Инфективне патологије;
  • бактеријски носач (нпр. стафилокок);
  • вирусне, коронавирусне инфекције, укључујући оне пролазне природе;
  • гљивичне болести;
  • алергени (лек, биљни, индустријски, итд.);
  • фактори рада (прашњаве просторије, изложеност хемикалијама, металима, буђи или рђи, редован контакт са животињама или отровима, итд.).

Патогенеза

Тренутно су познате следеће претпоставке у вези са патогенезом хроничног полипозног риносинуситиса:

• Еозинофилни инфламаторни процес. Еозинофилне ћелије играју главну улогу у развоју инфламаторног одговора код полипозног риносинуситиса. Познато је да у ткивима полипозе постоји повећање присуства интерлеукина-5, еозинофилног катјонског протеина, еотаксина и албумина. Све ове компоненте активирају миграцију еонзинофила, продужавају апоптозу, што резултира развојем еозинофилне инфламаторне реакције. Шта тачно постаје покретачки механизам овог процеса није познато.
• Алергијска реакција зависна од ИгЕ (теорија је теоретска и још није потврђена). Пацијенти са хроничним полипозним риносинуситисом склони су алергији на полен и алергијском ринитису.
• Интерлеукин (ИЛ)-17А, цитокин који претежно производе Тх17 ћелије, игра кључну улогу у развоју алергијских реакција, запаљења и аутоимуности. [6], [7], [8],[9]
• Поремећај метаболизма арахидонске киселине. Салицилати, инхибирајући циклооксигеназу, активирају алтернативни метаболички канал арахидонске киселине, који се под утицајем 5-липооксигеназе трансформише у леукотриене. Производи разградње арахидонске киселине играју улогу јаких проинфламаторних медијатора: имају способност да покрену миграцију еозинофила у мукозно ткиво респираторног тракта, где је форсиран развој инфламаторне реакције.
• Укљученост бактерија. Улога бактеријских патогена у развоју хроничног полипозног риносинуситиса се тренутно активно проучава. Познато је да сваки други пацијент има присуство специфичног ИгЕ за егзотоксин Стапхилоцоццус ауреус. Вероватно је да инфективни агенси учествују у патогенетском механизму, али не као уобичајени алергени, већ као моћни антигени који подржавају еозинофилни инфламаторни одговор. Претпоставља се да ентеротоксин Стапхилоцоццус ауреус изазива настанак и даљи раст полипа, па чак и заједнички развој бронхијалне астме. На укључивање бактерија указује и откривање специфичних "неутрофилних" израслина и полипозног гнојног риносинуситиса.
• Гљивична инвазија. Честице мицелијума су свеприсутне у респираторном систему, па се налазе и код здравих људи и код пацијената са предиспозицијом за настанак полипозног риносинуситиса. Код друге групе јединки активирају се еозинофили, који под утицајем Т-лимфоцита мигрирају у мукозни секрет присутан у синусима. Еозинофили нападају гљивичне честице, ослобађајући токсичне протеине, што доводи до стварања густог муцина у лумену синуса, оштећујући мукозно ткиво, изазивајући инфламаторну реакцију и потом - раст полипозе. Претпоставља се да честице мицелијума могу покренути и одржати упалу и раст полипа у синусима људи са предиспозицијом за болест. Међутим, ова теорија још није довољно потврђена.
• АКУТНЕ РЕСПИРАТОРНЕ ИНФЕКЦИЈЕ. Постоје клинички докази да вируси често фаворизују поновну појаву и интензиван раст полипа, чак иу наводно стабилној ремисији.
• Наследна предиспозиција. Као потврда ове теорије је јасна веза између појаве полипа и генетских патологија као што су Картагенеров синдром и цистична фиброза. Научници још нису успели да идентификују конкретан ген одговоран за настанак проблема, таквих радова је мало.
• Патологије самих синуса (присуство додатне синусне шупљине, цистичне неоплазме итд.).

Као узрок локалног полипозног риносинуситиса, различити анатомски дефекти (девијација носне преграде, неправилна структура носне шкољке или кукастог наставка) сматрају се способним да изазову поремећај проводљивости ваздуха. Приликом промене правца главног тока ваздуха долази до редовне иритације одговарајућих зона мукозних ткива. Бактерије, вируси и антигени у ваздуху доприносе трансформацији оштећених подручја, покрећу се процеси ћелијске инфилтрације, долази до хипертрофије и блокаде остиомеаталне формације.

Пошто је хронични полипозни синуситис полиетиолошко обољење, није искључен патолошки утицај свих врста биолошких абнормалности, урођених или стечених, присутних у телу као целини, или у појединим органима, ћелијама или субцелуларним структурама. Дакле, одређени допринос може направити кршење аутономног нервног система - посебно, прекомерну активност парасимпатичког одељења. Предиспозиција за развој болести се можда неће манифестовати до тренутка излагања било ком провоцирајућем фактору: инфекцији, алергенима, механичким оштећењима, хемијским оштећењима итд.

Као независни пут патогенезе, разматра се хронична гнојно-инфламаторна реакција у апендикуларним синусима. Овде хронични полипозни риносинуситис постаје секундарна патологија и углавном се развија у синусу, у коме је присутно гнојно запаљење. Што се тиче дифузног процеса, он је праћен постепеним ширењем на мукозна ткива свих адвентивних синуса. Ова врста болести се односи на системске облике, повезана је са кршењем имунолошке одбране и неуспехом опште реактивности тела.

Симптоми хронични полипозни риносинуситис

Хронични полипозни риносинуситис се манифестује са два или више симптома, од којих је водећи запушеност носа и отежано носно дисање. Додатни симптоми укључују исцједак из носа, бол у лицу (осећај притиска у пројекцији захваћених синуса), поремећену перцепцију мириса у трајању дужем од 12 недеља. Као што се може видети, наведена симптоматологија је неспецифична и може се јавити код хроничног синуситиса без назалне полипозе. Због тога је важно да се дијагноза обави ЦТ скенирањем синуса и/или ендоскопијом носа.

Пацијенти који развију полипозни риносинуситис због аеродинамичких абнормалности изражавају притужбе на проблеме са носним дисањем. Приликом прегледа могуће је открити полипозни раст који блокира једну од половина носа, или девијацију септума у ​​комбинацији са неправилном структуром шкољки. Можда неће бити пражњења.

Први знаци гљивичног хроничног полипозног риносинуситиса укључују главобољу. Могуће је и једнострано и билатерално захватање синуса. Формације полипозе понекад подсећају на гранулације, што се такође примећује код бактеријског процеса. Често се налази периоститис.

Код пацијената са поремећеним метаболизмом арахидонске киселине, назални полипи се разликују по изгледу, формирајући чврсту полипозну мукозну масу (код гнојног запаљења, полипи имају гушћу структуру). Апендикуларни синуси су испуњени вискозним, вученим пражњењем, које се тешко одваја од зидова синуса.

По правилу, први симптоми се јављају када израслине расту и напусте синусе. Пацијент има оштру назалну конгестију, која се не елиминише употребом вазоконстриктора. У просеку се сматра да пацијенти са ЦРСвНП имају теже синоназалне симптоме од пацијената са хроничним риносинуситисом без назалних полипа (ЦРСсНП). У кохорти од 126 пацијената са ЦРС [10], [11]Бањери и колеге су открили да су назална конгестија и хипосмија/аносмија били значајније повезани са ЦРСвНП, док је бол/притисак лица био чешћи код пацијената са ЦРСсНП. [12]Додатне студије пацијената са ЦРС-ом у одабраним центрима за терцијарну негу откриле су да пацијенти са ЦРСвНП чешће пријављују ринореју, озбиљну назалну конгестију и губитак осећаја мириса/укуса него пацијенти са ЦРСсНП. [13],[14]

Додатне патолошке карактеристике укључују:

• честе главобоље;
• оштећење или губитак осетљивости на мирисе;
• испуштање слузи и / или гноја;
• осећај страног тела у носној шупљини;
• проблеми са дисањем, понекад проблеми са гутањем;
• поремећај сна, раздражљивост.

Пацијенти са ЦРСвНП у просеку имају екстензивније захваћеност параназалних синуса од пацијената са ЦРСсНП, што је утврђено лошијим налазима ЦТ и ендоскопије синуса. [15]Чак и након операције параназалног синуса, пацијенти са ЦРСвНП могу наставити да имају лошије објективне мере болести синуса од пацијената са ЦРСсНП који су такође били подвргнути операцији.[16]

Полипозни риносинуситис код деце

Код мале деце (испод 10 година) хронични полипозни риносинуситис је много ређи него код одраслих (не више од 0,1% све деце). Патогенетски механизам назалних полипа код деце је слабо схваћен. Претпоставља се да се неоплазме формирају због хроничних инфламаторних процеса, генетских болести, које су праћене лезијама у мукозним ткивима респираторног система. Често говоримо о цистичкој фибрози, као ио синдромима примарне цилијарне дискинезије.

Постоји одређена корелација између полипозног риносинуситиса и алергијских болести. Тако се код деце ова комбинација јавља у више од 30% случајева.

Клиничка слика код хроничног полипозног риносинуситиса код деце је практично иста као код одраслих. Међутим, стручњаци примећују да полипи код деце изазивају очигледније погоршање квалитета живота и негативно утичу на прогнозу других придружених патологија.

Преовлађујући педијатријски симптом постаје назална конгестија, која се често повећава.

У детињству, антрохоанални полипи се најчешће налазе у 70-75% случајева. Велике усамљене масе дијагностикују се ређе.

Фазе

Да би се објективно проценио степен хроничног полипозног риносинуситиса, користи се Лунд-Кеннедијева скала стадија:

• 0 - нема видљивих полипа;
• 1 Полипоза ограничена на средњи носни пролаз;
• 2 - полипи се протежу изван доње границе средње назалне шкољке у носну шупљину.

Такође се процењује степен отока слузокоже:

• 0 - нема отока;
• 1 - мали, умерени едем;
• 2 - присутне су промене ткива полипозе.

Присуство абнормалног пражњења:

• 0 - нема пражњења;
• 1 - мукозни пражњење;
• 2 - исцједак је густ (густ) и / или гнојан.

Обрасци

Генерално, хронични риносинуситис је подељен на риносинуситис без полипа и полипозни риносинуситис. До данас не постоји универзално прихваћена класификација хроничног полипозног риносинуситиса директно. Али стручњаци разликују различите врсте болести, у зависности од клиничких и хистолошких карактеристика, као и од узрока патологије.

У зависности од хистолошке структуре полипа, разликују се:

• Алергијски полипозни риносинуситис (ака -едематозни, еозинофилни);
• Полипозни цистични синуситис, фиброзни инфламаторни, неутрофилни;
• гландуларни риносинуситис;
• синуситис са стромалном атипијом.

Према специфичностима етиопатогенезе, болест је класификована на следећи начин:

• Полипоза као резултат аеродинамичких поремећаја параназалних синуса и носне шупљине;
• полипозни гнојни риносинуситис развијен у позадини хроничног гнојног инфламаторног процеса у носу и синусима;
• гљивична полипоза;
• риносинуситис због поремећаја метаболизма арахидонске киселине;
• полипоза због цистичне фиброзе, Картагенеров синдром.

Већина стручњака је мишљења да хронични полипозни риносинуситис није јединствена нозолошка јединица, већ синдром који укључује низ патолошких стања, од локалне лезије било ког синуса, до дифузне патологије која се налази на позадина бронхијалне астме, нетолеранција на нестероидне антиинфламаторне лекове, генетски одређене болести.

Додатно истакнуто:

• дифузни билатерални облик хроничног полипозног риносинуситиса (карактерише се прогресијом раста полипа у носној шупљини иу свим синусима);
• једнострани, усамљени облик болести (нарочито етмохоанални, антрохоанални, сфенохоанални риносинуситис).

Компликације и посљедице

Најчешће компликације су честа крварења из носа, хронични цурење из носа, погоршање или губитак чула мириса. Поред тога, често постоји секундарна инфекција, повећавајући ризик од пиогене микрофлоре, што доприноси развоју гнојног инфламаторног процеса у носној шупљини. У компликованим случајевима није искључен развој септичких стања.

Сами полипи не представљају претњу за живот пацијента, али значајно погоршавају његов квалитет. Израслине у носној дупљи и синусима постају идеално место за таложење и нагомилавање разних микроорганизама, што доводи до честих бактеријских инфекција, крварења из носа, тонзилитиса, ринитиса, синуситиса, трахеитиса и ларингитиса, као и других болести које такође могу имати компликован ток..

Полипи у носу су опасни због сталног присуства хроничне упале. Израслине спречавају нормалну функцију дисања и излучивања слузокоже. Као резултат, проблеми као што су:

• Опструктивна апнеја у сну (прекиди, задржавање даха током спавања);
• рецидиви бронхијалне астме;
• честе инфекције носне шупљине и синуса.

Да бисте избегли негативне последице, потребно је благовремено консултовати лекара, проћи све неопходне фазе дијагнозе и лечења.

Дијагностика хронични полипозни риносинуситис

Дијагностичке мере почињу прикупљањем притужби и анамнезе, као и објективним прегледом. Добијене информације се користе за одређивање даљих дијагностичких тактика.

Специјалиста објашњава:

• време појаве почетних симптома (отежано дисање кроз нос, абнормални секрет, бол у глави, поремећаји мириса);
• ако постоји историја риносинуситиса;
• да ли су извршене било какве хируршке интервенције на ОРЛ органима;
• да ли је пацијент узимао било какав третман (преписао други лекар или самолечење).

Обавезно је сазнати вероватноћу генетске предиспозиције за полипозу, прегледати историју болести. Посебну пажњу треба обратити на присуство генетских болести, бронхијалне астме, ендокринолошких поремећаја, лоших навика.

Затим лекар врши предњу и задњу риноскопију, ендоскопију носне шупљине. Пажња се посвећује анатомији структуре, стању слузокоже и остиомеаталног комплекса. Код полипозног риносинуситиса, полипи се обично откривају у носном пролазу или ван њега, у носној шупљини и/или назофаринксу. Такође се утврђује оток слузокоже, присуство мукозног или гнојног секрета. Важно је сазнати фазу развоја полипозе.

Хистолошке анализе су обавезне. Типичан полипозни израст представља оштећено, често метапластично епително ткиво локализовано на збијеној базалној мембрани, као и едематозна строма са малим бројем жлезда и оскудном васкуларном мрежом, са минималним бројем нервних завршетака. У строми су присутни фибробласти на којима се заснива носећи оквир, као и ћелијски елементи и лажне цисте. Главне присутне ћелије су неутрофили, еозинофили, локализовани у близини судова и жлезда, или непосредно испод епителног ткива.[17]

Инструментална дијагноза, пре свега, укључује радиолошке студије - посебно компјутерску томографију синуса. ЦТ вам омогућава да сазнате интензитет инфламаторне реакције, откријете анатомске карактеристике. Ако је операција предвиђена, онда је потребно да специјалиста има свеобухватне информације о подручју интервенције, како би спречио развој постоперативних компликација. Користећи рендгенске снимке, доктор детаљно испитује максиларне, фронталне, клинасте синусе, предње и задње делове решеткастог лавиринта. Стање се оцењује у бодовима на следећој скали:

• 0 - присутна је пнеуматизација синуса;
• 1 - пнеуматизација је делимично смањена;
• 2 - пнеуматизација је смањена укупно.

Поред тога, стање остиомеаталног комплекса са обе стране се оцењује у тачкама:

• 0 - нема патолошких промена;
• 2 - остиомеатални комплекс није дефинисан.

Максимални могући укупан скор код пацијената са тоталним дифузним полипозним риносинуситисом је 24 поена.

Диференцијална дијагноза

Када се открију полипи у носу код деце и старијих пацијената, посебну пажњу треба обратити на искључивање следећих стања:

• у детињству - цистична фиброза у случају билатералног патолошког процеса, енцефалокела - у случају једностраног процеса;
• код старијих пацијената - друге бенигне и малигне неоплазме, што је посебно важно код једностраних лезија или атипичне локализације.

Полипозни риносинуситис и бронхијална астма у комбинацији представљају један од најсложенијих фенотипова болести, тешко дају препоруке за дијагностичко-терапијско лечење пацијената.

Код свих пацијената који траже медицинску помоћ прикупља се детаљна историја живота и болести, као и обавезна алерголошка анамнеза.

У свим случајевима се врши диференцијална дијагноза са неоплазмама следећих врста:

• Обрнути папилом је епителни тумор са могућношћу малигне дегенерације.
• Карцином сквамозних ћелија је најчешћа малигна неоплазма синуса.
• Меланом је малигни тумор који се састоји од меланоцита носне шупљине или параназалних синуса.
• Естезионеуробластом је ретка врста неоплазме која се развија из олфакторног неуроепитела.
• Хемангиоперицитом је васкуларна неоплазма која се развија на дну лобање.
• Назални глиом је редак бенигни тумор глијалног ткива. У 40% случајева ради се о интраназалном глиому.
• Јувенилни назофарингеални ангиофибром је редак бенигни васкуларни тумор који подсећа на полип.

Код једностраног патолошког процеса потребно је искључити све могуће бенигне и малигне неоплазме. Сваки тумор је способан да опонаша или коегзистира са хроничним полипозним риносинуситисом. Сва ткива полипозе уклоњена хируршким захватом треба подвргнути хистоморфолошком прегледу како би се искључила могућност малигнитета и метаплазије, уз даљу рационалну терапију.

Третман хронични полипозни риносинуситис

Мере лечења укључују нежну операцију, продужене курсеве инхалационих глукокортикостероида и кратке курсеве системских кортикостероида. Неким пацијентима је индикована антифунгална терапија и антибиотици.

Опције лечења пацијената са ЦРСвНП остају ограничене. Према најновијим америчким смерницама, и локални кортикостероиди и испирање носа физиолошким раствором препоручују се као почетна медицинска терапија за болесне пацијенте. [18]Интраназални кортикостероиди могу смањити величину назалних полипа, смањити синоназалне симптоме и побољшати квалитет живота пацијената. [19]Орални [20]кортикостероиди такође могу смањити величину полипа и побољшати симптоме, али их увек треба прописивати са опрезом с обзиром на њихову повезаност са озбиљним системским нежељеним ефектима. [21]Антибиотици могу бити корисни у лечењу инфективних егзацербација ЦРСвНП, али клинички значајна ефикасност (тј. смањење полипа) недостаје у великим рандомизованим студијама.

Терапија лековима подразумева употребу следећих група лекова и врста лечења:

• Локални глукокортикостероиди (назални) помажу у смањењу величине полипа, спречавају развој раних рецидива након хируршког уклањања израслина. Нежељени ефекти у већини случајева су ограничени на осећај сувоће у носу и крварења из носа. Нема утицаја на стање сочива и интраокуларног притиска. Најчешће се користе лекови као што су Мометазон, Флутиказон, Циклесонид, ређе - Будезонид, Беклометазон, Бетаметазон, Дексаметазон, Триамцинолон. Стандардна доза је 200-800 мцг.
• Уградња кортикостероидних имплантата у решеткасти лавиринт је индикована код пацијената са рекурентним хроничним полипозним риносинуситисом након операције синуса. Ова процедура побољшава проходност назалних пролаза и продужава период ремисије. Најчешће је то самоапсорбујући имплант који ослобађа Мометазон Фуроат у дози од 370 мцг. Трајање деловања имплантата је 1 месец.
• Краткотрајни курсеви кортикостероидних лекова (од 1 до 3 недеље) укључују оралну примену метилпреднизолона у количини од 1 мг по кг телесне тежине са постепеним смањењем током 2-3 недеље. Овај приступ вам омогућава да смањите природу клиничких манифестација, побољшате стање синуса. Лечење се често комбинује са антибиотском терапијом или инхалационим кортикостероидима. Пример терапије: Преднизолон орално у дози од 0,5-1 мг/кг дневно, 10-15 дана. Доза се постепено смањује, почевши од осмог дана, за 5 мг дневно до потпуног повлачења лека. Код хроничног полипозног риносинуситиса оптимално је спровести 1-2 курса таквог третмана годишње.
• Позитиван терапеутски ефекат показују и иригације носне шупљине физиолошким раствором натријум хлорида или Рингеровим раствором, често уз додатак натријум хијалуроната, ксилитола и ксилоглукана.
• Кратки или дуги курсеви системских антибиотика (нуспојаве: дисфункција црева, анорексија) се прописују ако су индиковане. Примећено је да макролиди у малим дозама имају имуномодулаторни ефекат, обезбеђују стабилну постоперативну ремисију. Приликом прописивања продуженог курса, треба узети у обзир могућу кардиотоксичност макролида.
• За испирање носне шупљине користе се локални антибактеријски агенси. На пример, раствор мупироцина има сличну ефикасност као орални амоксицилин/клавуланат, који се успешно користи против Стапхилоцоццус ауреус.
• Антихистаминици су погодни за лечење пацијената који имају истовремене алергије.

Физикална терапија је контраиндикована код цистичног и полипозног риносинуситиса.

Биолошка терапија за полипозни риносинуситис

Ако се ток хроничног полипозног риносинуситиса не може ставити под контролу, главном лечењу се додаје биолошка терапија моноклонским антителима. Код пацијената са билатералним патолошким процесом који су већ подвргнути операцији синуса, лечење полипозног риносинуситиса моноклонским антителима се прописује ако су испуњена три критеријума, а ако су испуњена четири критеријума код пацијената без операције или ако операција није могућа:

Критеријуми за биотерапију	Индикатори критеријума
Клиничке манифестације Т2-инфламаторног процеса. Потреба за системском терапијом кортикостероидима или присуство контраиндикација за то. Јасан негативан утицај на квалитет живота. Изражено погоршање олфакторне функције. Комбинација са бронхијалном астмом.	Ткивни еозинофили већи од 10 у видном пољу (к400), или еозинофили у крви већи од 250 кЛ/μЛ, или укупни ИгЕ већи од 100 ИУ/мЛ. Више од два курса годишње или дуготрајно лечење ниским дозама. На скали СНОТ-22 од 40 поена или више. Аносмија. Бронхијална астма са потребом за редовном инхалационом терапијом кортикостероидима.

Резултате биотерапије треба проценити након 4 месеца и годину дана након њеног почетка. Ако нема позитивног одговора према горе наведеним критеријумима (барем једном од њих), овај третман се прекида.

Критеријуми за оцењивање резултата:

• смањење величине полипа;
• смањење потребе за системском употребом кортикостероидних лекова;
• побољшана олфакторна функција;
• Побољшан квалитет живота уопште;
• Смањење утицаја позадинских патологија.

Одличан индикатор биотерапије се каже ако постоји позитиван одговор на све горе наведене критеријуме, умерен индикатор се каже ако постоји позитиван одговор на три или четири критеријума. Одговор на 1-2 критеријума се оцењује као слаб.

До данас, различита моноклонска антитела су коришћена као терапеутски агенси, посебно Дупилумаб, [22]Омализумаб, Меполизумаб, [23]Бенрализумаб, Реслизумаб. Субкутани раствор на бази дупилумаба - Дупикент за полипозни риносинуситис је често лек избора. [24]Почетна препоручена доза за одрасле је 300 мг сваке две недеље. Ако се ињекција пропусти, ињекцију треба дати што је пре могуће, а затим наставити према претходно прописаном режиму.

Дупилумаб	300 мг субкутано једном у две недеље. Након 12 месеци, учесталост примене се може променити на једном у четири недеље.
Омализумаб	Почевши од 75 до 600 мг субкутано једном у 2 до 4 недеље.
Меполизумаб	100 мг субкутано једном месечно.

Третман биљем

Службена медицина не поздравља употребу народног лечења код хроничног полипозног риносинуситиса, који је повезан са високим ризиком од погоршања болести и повећаног интензитета раста полипа. Народни лекови су дозвољени за употребу само након консултације са лекаром који присуствује и на позадини главног третмана који је прописао лекар.

Могући рецепти за фитотерапију:

• Семе бундеве (5 тбсп.) млевите са 200 мл уља од морске бучке, добро мешајте. Узмите 1 тсп. дневно 15 минута пре првог оброка. Учесталост пријема: 10 дана, пауза 5 дана, до сталног побољшања стања. Лек треба чувати у фрижидеру.
• Помешајте једнаке делове камилице и целандина. Сипајте 1 тбсп. добијене смеше 200 мл кључале воде, инсистирајте под поклопцем неколико сати. Узмите лек за 1 тбсп. л. 30 минута пре сваког оброка. Трајање лечења - 4 недеље, затим се пријем може поновити након 10-дневне паузе.
• Ставите у лонац 1 тбсп. бобица клеке, прелити са 200 мл кључале воде и држати на лаганој ватри 10 минута. Затим се лек охлади, филтрира и пије 50 мл три пута дневно сат времена након јела.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција се састоји од функционалне ендоскопске операције уклањања полипа, исправљања анатомских недостатака (девијација септума, хипертрофије носних шкољки и сл.), прегледа и корекције величине синусне шупљине, отварања и уклањања ћелија решеткастог лавиринта, који су захваћени патолошким израслинама.

Полипи се уклањају у складу са принципима минимално инвазивне хирургије, уз минимално оштећење мукозних ткива. Носни септум се оперише уз очување његове потпорне функције. Ако се открије додатна веза максиларног синуса, она се повезује са главном.

Ако говоримо о полипозном гнојном риносинуситису, интервенција подразумева обнављање комуникације са носном шупљином, стварање услова за нормалну размену ваздуха у синусима, уклањање израслина и гноја. У овом случају, мукозно ткиво синуса се не уклања, без обзира на присуство едема. Пре него што пређе на операцију, лекар открива микробиолошке карактеристике инфламаторног процеса, одређује врсту патогена и његову осетљивост на антибактеријске лекове.

Сличан приступ се користи за синуситис гљивичне полипозе. У овом случају, понекад је потребно извршити микрогајморотомију кроз предњи зид или кроз доњи носни канал. Главни услов за елиминисање гљивичног процеса у синусима је рестаурација аерације.

Код пацијената са цистичном фиброзом, полипи Картагенеровог синдрома се редовно уклањају, јер у свим случајевима долази до поновног раста формација.

Превенција

Не постоји специфична превенција развоја хроничног полипозног риносинуситиса. Препоручује се избегавање утицаја фактора ризика, систематски посећивање лекара ради превентивних прегледа, благовремено лечење било које отоларинголошке болести.

Пацијенти са већ постојећом полипозом треба да уложе све напоре да спрече поновни раст полипа. Посете лекару се планирају према индивидуалном распореду и укључују редовно испитивање носне шупљине, уклањање секрета и акумулација, локални третман антисептиком. У дужем временском периоду прописана је локална терапија кортикостероидима. Ако је пацијент подвргнут хируршкој интервенцији, убудуће би требало да посетите лекара свака три месеца. Са претходним гнојним или гљивичним лезијама синуса, лекар се посећује најмање једном у шест месеци.

Ако се хронични полипозни риносинуситис комбинује са бронхијалном астмом или нетолеранцијом на нестероидне антиинфламаторне лекове, интраназална примена кортикостероида се прописује на дужи временски период (неколико година или доживотно). Ако се раст полипа не може зауставити лековима, онда се врши поновљена интервенција, спречавајући интензиван раст формација и блокирајући носно дисање.

Под повољним околностима, терапија кортикостероидима може бити привремено обустављена за летњи период, са наставком у рану јесен, што је повезано са високим ризиком од поновног раста полипа.

Прогноза

Главни циљ лечења је продужење асимптоматског периода болести и побољшање квалитета живота пацијената. Већина пацијената мора да се подвргне поновљеним и вишеструким ендоскопским операцијама, свакодневној интраназалној примени локалних кортикостероида (често доживотно, у редовним интервалима).

Пацијенте систематски прати отоларинголог (свака 2-3 месеца). Прогноза лечења зависи не само од извршене хируршке интервенције, квалификација лекара који присуствује, већ и од усаглашености пацијента са медицинским препорукама.

Важно је схватити да уклањање полипа у носу не елиминише основни узрок њиховог појављивања, па се након одређеног временског периода израслине могу поново појавити. Да би се смањила вероватноћа рецидива, потребно је поштовати препоруке лекара, а након хируршке интервенције проћи продужени курс терапије лековима.

Полипозни риносинуситис и војска

Ако се регруту дијагностикује полипи носа и синуса, могу му се доделити следеће категорије подобности:

• способан за војну службу;
• ограничен.

Ограничења услуге су могућа ако се званично потврди хронични полипозни синуситис, укључујући ЦТ скенирање. Поред тога, у тренутку пријема у службу, пацијент мора бити на диспанзерском регистру најмање шест месеци.

Ако је војни обвезник имао хируршку операцију за уклањање израслина, а при томе није дошло до формирања рецидива и нема опасности по здравље, додељује се категорија „способан за војну службу“.

Ако постоје документарни докази о редовном понављању неоплазми, респираторних проблема, ако постоје компликације риносинуситиса, онда се може говорити о ограничењима кондиције, ређе - о неспособности за службу.

У већини случајева, хронични полипозни риносинуситис у акутној фази постаје индикација за одлагање од мобилизације и обавезне службе.