Торакоскопија

Торакоскопија је процедура коју користи лекар да прегледа простор унутар грудног коша (изван плућа). Торакоскопија се прописује за строго специфичне индикације, посебно за лечење спонтаног пнеумоторакса. Поступак је ефикасан иу дијагностичком и у терапијском смислу. Минимално је трауматичан и врло ретко је праћен интраоперативним или постоперативним компликацијама.

Главни "плус" торакоскопије је то што нема потребе за великим штетним резовима ткива. Торакоскопија се изводи кроз пункције у зиду грудног коша, користећи посебне ендоскопске инструменте. Данас се уз помоћ торакоскопије могу обавити многе торакалне интервенције. Поступак је релевантан ако је потребно дијагностиковати или лечити плућне и кардиоваскуларне патологије, болести медијастиналних органа и једњака, грудног коша и плеуре.

Индикације за процедуру

Торакоскопија је често операција избора код многих патолошких стања, јер је не карактерише интензиван постоперативни бол, ретке су компликације, нема потребе да пацијент остане на одељењу интензивне неге. Торакоскопија се може прописати за следеће патологије:

• акумулација ваздуха у плеуралној шупљини ( спонтани пнеумоторакс );
• запаљење плеуре;
• повреде грудног коша (затворене, отворене);
• булозни плућни емфизем (формирање ваздушних циста у плућима узрокованих уништавањем алвеола);
• Генерализовани облик мијастеније (извршити торакоскопску тимектомију);
• Хиперхидроза дланова (извршити тораскопску симпатектомију);
• Дифузне лезије плућа (грануломатоза, алвеолитис );
• бенигне и малигне неоплазме у плућима ;
• Рак дојке (извршити парастерналну лимфаденектомију);
• туморски процеси и дивертикули једњака .

Посебно треба поменути торакоскопију уз употребу оптичке камере. Овај метод има високе могућности визуелизације. Уколико је потребно, током поступка могуће је уклонити течност накупљену у плеуралној шупљини или плућима, као и узимање биолошког материјала за даљу хистолошку анализу.

Торакоскопија, која се користи у дијагностичке сврхе, у 99,9% случајева омогућава исправну дијагнозу болести. Међутим, интервенција се прописује само када се друге дијагностичке методе из било ког разлога не могу користити, или немају довољну ефикасност и информативност. Постоји неколико разлога за то:

• потреба за општом анестезијом;
• висока цена и трауматична као дијагностичка процедура;
• теоретска, али ипак могућност инфекције.

С обзиром на ове нијансе, стручњаци покушавају да не користе торакоскопију у профилактичке сврхе: операција се прописује само за строге индикације, посебно:

• да одреди стадијум рака;[1]
• разјаснити све тачке код пацијената са плеуритисом нејасног порекла и узети биолошки материјал или уклонити течност.

Торакоскопија се прописује ако у одређеној ситуацији постане једини могући или најинформативнији начин да се постави тачна дијагноза и одреди накнадна тактика лечења.

Спонтани пнеумоторакс је честа индикација за хоспитализацију пацијената са плућним обољењима која захтевају хитну медицинску интервенцију у специјалним торакалним хируршким или хируршким клиникама.[2]

Торакоскопија за пнеумоторакс је прикладна:

• у случају неефикасности трансторакалне дренаже (цурење плућа са прогресивним или очуваним пнеумотораксом);
• за рекурентни спонтани пнеумоторакс;
• када се пнеумоторакс развије код пацијената који имају историју пнеумоторакса на другој страни;
• У одсуству разрешења пнеумоторакса код особа са повећаним соматским ризицима за торакотомију.

Према статистикама, најчешћи узроци спонтаног пнеумоторакса су туморски процеси у плућима, туберкулоза, плућна саркоидоза.

Торакоскопија код туберкулозе - посебно код ексудативног плеуритиса или емпијема повезаног са туберкулозом - помаже да се визуелно процени природа лезије, изврши циљана биопсија плеуре ради морфолошке верификације патологије и изврши локална санација плеуралне шупљине. Хирург отвара појединачна отечена подручја, уклања ексудат и фибрин, испира шупљину антисептичким и антитуберкулозним растворима лекова, лечи плеуру ласером или ултразвуком, врши делимичну плеуроектомију, дренира плеуралну шупљину.

Припрема

Упркос чињеници да се торакоскопија односи на минимално инвазивне интервенције, она је и даље тешка хируршка операција и за њу се потребно припремити. У прелиминарној фази, пацијент се подвргава неопходним тестовима и електрокардиографији.

Пацијент треба унапред да каже лекарима ако има било какве хроничне патологије (укључујући срчане болести), склоност ка алергијама. Важно је упозорити лекара ако постоји систематски унос лекова (често се неки лекови који захтевају редован унос привремено укидају како би се избегао развој компликација).

Посебно је важно пријавити узимање лекова за разређивање крви.

Ако је лекар одобрио напуштање јутарњег уноса било ког лека потребног за лечење које је у току, најбоље је прогутати таблете без пијења течности. Дозвољена је употреба најмањег могућег гутљаја воде.

Торакоскопија се ради на празан желудац: пацијент не би требало да једе или пије храну или пиће отприлике 12 сати пре операције. То јест, ако је поступак заказан за прву половину дана, дозвољена је само лагана вечера претходне ноћи.

Такође треба избегавати пиће (чак и воду) и пушење пре интервенције.

Обавезно је туширање како би се кожа очистила од нечистоћа, што ће смањити шансе за добијање инфекције током интервенције.

Ако имате уклоњиве протезе, оне морају бити уклоњене. Исто важи и за контактна сочива, слушне апарате, накит итд.

Основна серија преоперативних истраживања укључује процедуре као што су:

• општи клинички тестови крви и урина;
• одређивање крвне групе и Рх фактора;
• биохемија крви (одређивање глукозе, укупног и директног билирубина, протеина, креатинина, АЛТ и АСТ, алкалне фосфатазе итд.);
• тестови крви на РВ, ХИВ, хепатитис Б и Ц;
• коагулограм ;
• електрокардиограм са транскриптима ;
• Рендген ( флуорографија ).

Сви ови тестови су обавезни пре торакоскопије. Друге процедуре се такође могу прописати на индивидуалној основи, према индикацијама. Понекад постоји потреба за консултацијама са лекарима субспецијалитета.

Све неопходне лабораторијске претраге треба урадити не више од 7-10 дана пре предвиђене торакоскопије.

Техника торакоскопије

Торакоскопија се изводи помоћу опште анестезије, ако је потребно, погођено плућа се "искључује" из процеса вентилације. Положај пацијента на операционом столу лежи на здравој страни.

Након давања анестезије, пацијент заспи. Хирург скалпелом прави мале резове (у просеку 2 цм), кроз које затим уводи трокар, а затим торакоскоп и додатне инструменте кроз његов рукав. Могу бити два или три реза, тачна локација резова се бира у зависности од локације патолошке зоне у торакалној шупљини.

Помоћу торакоскопа, специјалиста процењује стање плеуралне шупљине, врши неопходне манипулације (уклања материјал за биопсију, дренажу итд.).

На крају интервенције, у један од реза се поставља дрен за дренирање накупина плеуралне течности и одржавање адекватног интраплеуралног притиска.

Генерално, постоји неколико варијанти торакоскопије. Најпознатија је Фриделова метода, која се може изводити и у општој и у локалној анестезији. [3]Кроз рез се у плеуру уводи посебна игла са падајућим трном, што олакшава правилан избор правца торакоскопског канала. Након тога се кроз рез уводи трокар са кратком бронхоскопском цевчицом, кроз који се унутар шупљине провлачи аспиратор са меким врхом за усисавање гнојног или ексудативног секрета. [4]Заједно са хируршким инструментима, унутар шупљине се уводи оптички уређај за визуелизацију и снимање плеуре.

Ако се ради торакоскопија са биопсијом, биоматеријал се узима у завршној фази операције. Ово захтева специјалне пинцете повезане са оптичким уређајем или иглом за биопсију. Под телескопским посматрањем, пинцете се доводе у подручје предложене колекције биоматеријала, отварају четке и одгризу потребну количину ткива. За заустављање крварења користи се коагулатор.

Торакоскопија плеуралне шупљине се завршава наношењем дубоких шавова коже и мишића у облику слова У на место реза, осим реза у који се поставља силиконска дренажа повезана са аспирационим апаратом за уклањање заосталих течности, ваздуха и крви.

Дијагностичка торакоскопија обично траје не више од 40 минута, али терапијска операција може трајати неколико сати (у просеку 1,5-2,5 сата).

Након процедуре, пацијент се прати како би се на време откриле компликације.

Торакоскопију плућа ради торакални хирург уз интубацију или општу анестезију, о чему одлучује у зависности од статуса, старости, других индивидуалних карактеристика пацијента. Само општа анестезија је индикована за децу, адолесценте или ментално нестабилне особе. У неким случајевима терапијске торакоскопије могуће је интраоперативно одвајање једног плућа.

Пацијентима са тешким облицима плеуритиса неколико дана пре ендоскопије изводе се плеуралне пункције , што омогућава смањење стресног ефекта потпуног пражњења плеуралне шупљине течности током торакоскопије, као и спречавање оштрог померања медијастинума у ​​време уметања торакоскопа.. Уређај је метална цев пречника до 10 мм са два оптичка канала. Кроз један канал светлост се испоручује у шупљину која се испитује, а преко другог канала слика се преноси на екран камере и монитор.[5]

Торакоскопија медијастинума се најчешће ради у четвртом интеркосталном простору, благо испред средње аксиларне линије. У овој области има релативно мало мишића и интеркосталних судова, што смањује вероватноћу повреде. У међувремену, плеурални простор је јасно видљив овде. Ако постоје груби шварци и дренирана течност, торакоцентеза се ради у пределу екстремне близине шупљине до зида грудног коша. Мултиаксијалну флуороскопију треба урадити пре операције да би се одредила најприкладнија тачка за торакоцентезу.[6]

Контраиндикације у поступку

Сама операција торакоскопије не представља претњу по живот пацијента, па су назначене контраиндикације увек релативне и одређене су пре свега стањем организма и његовом способношћу да толерише општу анестезију. Процедура се може отказати ако се њен квалитативни учинак може довести у питање због стања декомпензације, пре свега на делу кардиоваскуларног и респираторног система.

Хируршке контраиндикације за торакоскопију укључују:

• потпуна фузија (облитерација) плеуралне шупљине, што спречава употребу ендоскопског уређаја, а повећава ризике од оштећења органа и крварења;
• Коагулопатија (поремећај згрушавања крви).

Већина торакалних хирурга као контраиндикације сматра знаке оштећења срца, главне васкулатуре, великих бронхија и трахеје, нестабилну хемодинамику.

Торакоскопија се не ради у случају инфаркта миокарда, можданог удара, тешког оштећења церебралне циркулације и неких других пратећих болести, што се одређује индивидуално.

Компликације после процедуре

Торакоскопија је релативно безбедна интервенција, која увек има приоритет над каријесним операцијама. Развој нежељених ефеката након торакоскопије је реткост, иако се не могу потпуно искључити.

Непосредно током операције могућа је механичка траума плућа или оближњих органа, понекад су судови оштећени, долази до крварења, иако то већ спада у категорију хируршких компликација. У постоперативној фази постоји ризик од инфективних процеса, едема, хемоторакса, пнеумоторакса.

Пацијенти након торакоскопије могу се жалити на кашаљ, бол у грудима. У већини случајева, ово су нормални симптоми који нестају у року од 2-3 дана ако се поштује одмор у кревету и све медицинске препоруке.

Компликације могу настати како током торакоскопије, тако иу постоперативном периоду.[7]

Оштећење плућа, крварење је могуће ако се инструменти убаце грубо и неправилно. Да би се проблем решио, повређено подручје се шије. Ако је васкуларна повреда мала, користи се лигација или каутеризација. Ако је повређен велики суд, торакоскопија се прекида и ради се хитна торакотомија.

Због оштрог пада крвног притиска, срчане дисфункције, колапса плућа током пункције грудног коша, може се развити шок, што захтева хитне мере реанимације.

Кршење срчаног ритма може бити изазвано непажљивим манипулацијама током интервенције, иритацијом миокарда. Често није могуће идентификовати узрок аритмије.

Неки пацијенти пријављују диспнеју након торакоскопије. Да би се елиминисао овај феномен, користи се терапија кисеоником.

Недовољан третман инструмената, кршење стерилитета током торакоскопије може довести до уласка инфекције у рану. Гнојно запаљење се манифестује болом у пределу постоперативне ране, грозницом, грозницом, општом слабошћу.

Ако плућно ткиво није адекватно зашивено, може се развити пнеумоторакс, а оштећење серозне мембране или инфекција могу довести до плеуритиса.

Вреди напоменути да су описане компликације након торакоскопије изузетно ретке.

После поступка

Након торакоскопије, пацијент се буди у соби за опоравак. Ако је уметнута дренажна цев, она ће бити повезана са дренажним уређајем.

Пацијент се оставља на одељењу неколико сати или преко ноћи, а затим се пребацује у стационар.

Пушење у постоперативној фази је забрањено.

Често лекар препоручује да почнете да се крећете што је раније могуће, периодично устајте, ходате што је више могуће. Ово ће спречити развој упале плућа и тромбозе. Такође се препоручују вежбе дисања и посебне вежбе за побољшање стања респираторног система.

Дренажна цев се уклања након што је пражњење престало. Након уклањања, лекар ставља завој, који се може уклонити најраније након 48 сати.

Туширање је дозвољено 2 дана након уклањања дренаже. Ако нема пражњења, није потребно наносити завој након туширања: довољно је обрисати места реза сувим чистим пешкиром.

Купање након торакоскопије се не препоручује док то ваш лекар не одобри.

Препоручује се добро избалансирана исхрана богата протеинима, поврћем, воћем и целим житарицама. Важно је да пијете довољно воде (осим ако вам лекар другачије не препоручи).

Не планирајте да путујете авионом, претходно се консултујте са лекаром.

Не препоручује се подизање тежине веће од 3-4 кг месец дана након торакоскопије.

Пре отпуштања, специјалиста ће испитати стање хируршких резова, дати потребне препоруке о нези рана. Шавови се уклањају за око 7 дана.

Дужина боравка у болници зависи од многих фактора – посебно од врсте и обима урађене торакоскопске интервенције, од почетне дијагнозе и општег стања пацијента.

Неопходно је да обавестите свог лекара:

• ако се отежано дисање развило и погоршало;
• ако су вам груди, врат, лице отечени;
• ако дође до нагле промене у његовом гласу, тахикардије;
• ако температура порасте изнад 38°Ц, јавља се исцједак из рана (нарочито са непријатним мирисом, густе конзистенције).

У већини случајева, торакоскопија није праћена компликацијама, опоравак је релативно лак ако се пацијент придржава свих медицинских препорука.