Шивање перикарда

Шивање перикарда се односи на хируршку процедуру која има за циљ шивање ивица поцепаног или оштећеног перикарда. Најчешће је ова процедура неопходна у случају трауматског оштећења или руптуре перикардне шупљине. Индикација за поступак перикардног шивања је повреда анатомског интегритета перикардне мембране која окружује срце. Ово је једно од најозбиљнијих стања у коме пацијент треба што пре лечити. Жртву треба што пре одвести у трауматолошку или хируршку јединицу на даљу операцију шивања, јер ће у супротном исход бити фаталан.

Главни узрок руптуре је траума перикарда. Може бити узрокован и поремећајем исхране мишићног ткива, који је последица исхемије, инфаркта, некрозе околних ткива. Након механичке руптуре ткива, његовог оштећења, долази до некрозе ткива. Он је водећа карика у патогенези. Често је руптура перикарда последица инфаркта. Након срчаног удара, руптура се примећује прилично често. Истовремено, може се јавити како директно током напада, тако и непосредно након њега, па чак и након одређеног временског периода (тзв. одложена руптура). Због тога, постинфарктни пацијенти треба да остану најмање недељу дана на одељењу под надзором специјалиста, чак и ако им се здравље нормализује.

Шивање перикарда такође може бити потребно у развоју дистрофичних процеса, на позадини којих долази до исцрпљивања зидова перикарда. Ово стање се јавља као резултат недостатка одређених супстанци, кршење трофичних процеса. У ретким случајевима, руптура може бити последица недавно пренетих инфективних и инфламаторних процеса.

Тренутно је питање неопходности пункције пре поступка шивања веома акутно. Дакле, познато је да се руптура често развија на позадини акутне тампонаде срца, која је праћена интензивном акумулацијом велике количине течности у перикардијалној шупљини. Стога се у овом случају мишљења стручњака разликују. Неки тврде да је пре почетка шивања препоручљиво извршити пункцију и испумпати акумулирану течност. Други се залажу за чињеницу да се шивање може обавити без прелиминарне дренаже шупљине или пункције. Као што показује пракса, одлучујући фактор у избору тактике лечења није толико чињеница формирања ексудата у шупљини колико стопа његове акумулације. Дакле, са брзом акумулацијом течности (најмање 300-400 мл), смрт наступа скоро одмах. Стога је природно да је у овом случају потребно прво испумпати течност, након чега се сам перикард може зашити. У спором нагомилавању течности, на пример, у убодним ранама перикарда, атрија, оштра тампонада се не развија. Због тога је у овом случају могуће извршити шивање без претходне дренаже шупљине. Такође треба напоменути да је у случају нестабилне хемостазе и развоја тампонаде препоручљиво извршити дренирање перикардне шупљине. Могуће је извршити шивање перикарда без прелиминарне дренаже шупљине ако хирург није често изводио ову процедуру и није сигуран да може тачно и прецизно да је изведе. Губитак времена може имати огромне трошкове, све до тачке у којој пацијент умре. Такође треба узети у обзир да се пункција врши под локалном анестезијом, што ће негативно утицати на даље шивање. Такође није вредно прибегавати пункцији ако пацијент има проблема са крвним притиском и згрушавањем. У перикарду се могу формирати угрушци. Они могу блокирати иглу током пункције. А тражење течне крви без угрушака у перикардијалној шупљини може бити опасно јер може довести до развоја јатрогеног оштећења перикарда.

Алгоритам деловања током перикардијалног шивања је приближно следећи: прво се отвара срчана кеса, а затим се ивице перикардне ране зашивају. Одмах након отварања срчане кесе, лекар примењује експандере за рану, који омогућавају лаку манипулацију ивицама ране. Такође је важно евакуисати крв и другу течност из плеуралне шупљине. У ту сврху се користи електрични усис. У већини случајева, крв се користи касније за реинфузију. Са опрезом, потребно је извршити манипулације у случају цијанозе (ако су ткива добила плаву нијансу), јер је у таквом стању у њима поремећен трофизам, развијају се хипоксија и хиперкапнија. Због тога се ткива лако оштећују. Приликом рањавања срца, хирург и његов тим морају да обављају све манипулације са великим опрезом, јер постоји велики ризик од оштећења трупа дијафрагматичног нерва. Понекад се примењују посебни држачи са укрштањем за заштиту нерва. Често током операције потребно је суочити се са развојем тромба у перикардној шупљини. У овом случају, мора се уклонити и проверити присуство других страних тела, остатака крви. Такође треба узети у обзир да приликом уклањања тромба или страног тела долази до оштрог крварења, па се мора зауставити, а овај ток догађаја треба унапред припремити. Такође је вредно напоменути да током шивања нека страна тела не подлежу уклањању. Тако, на пример, мале фрагменте ножа, метке фиксиране у перикарду не треба уклањати, јер не наносе штету. Штавише, ако се уклоне, могу изазвати озбиљно крварење. Мала страна тела која слободно леже у дебљини перикарда, подлежу одложеном уклањању. У већини случајева се користи вештачка циркулација. За заустављање крварења често се користи таква техника као што је стезање вена. Међутим, ова техника захтева проширење приступа попречном стернотомијом. Понекад се користи десна торакотомија. Постоји посебна техника за шивање миокарда. У овом случају се користе посебни јастучићи. Један од шавова постављен је вертикално близу коронарне артерије. За шивање ране користи се чворни шав. Користе се шавови у облику слова У. Шивање се врши неупијајућим синтетичким шавовима 3/0. За шивање се користи округла атрауматска игла. У овом случају, пункција се врши на дубини од приближно 0,6-0,8 цм од ивице ране. Перикард је ушивен читавом дебљином. Лигатуре се затежу све док цурење крви не престане у потпуности. Истовремено, није дозвољено пресецање шавова. Често након шивања, нити се не секу, користе се као држачи. У време следећих ињекција и пункција, ови шавови се повлаче. Треба користити фини шавни материјал. Препоручује се употреба цицателларног шава. коначна Луер стезаљка се поставља на рану ухо и нересорбујући шав се поставља директно испод уха.

У тежим случајевима користи се Бекова техника, у којој се ивице перикарда шивају за велики прсни мишић, дијафрагму. У овој процедури се не користи синтетички материјал, јер се ризик од гнојно-инфламаторног, па чак и септичког процеса значајно повећава. Такође у таквом случају постоји ризик од развоја аротског крварења. Тако се крварење завршава фаталним исходом, јер га је немогуће зауставити. Такође треба узети у обзир да се понекад користи техника шивања са заобилажењем коронарне артерије. Ово значајно смањује ризик од развоја ателектазе плућа. У овом случају, проходност левог бронха је оштро поремећена. Постоји ризик од пада плућа у рану, због чега постаје неприступачно за операцију. Неопходан је довољан ниво анестезије, а такође је неопходно пажљиво пратити хемодинамику. Ако је рана задње површине перикарда зашивена, потребно је операцију обавити пажљиво, снажно без еверзије срца. То је због чињенице да његова еверзија може изазвати развој фаталне компликације - асистоле. У том случају, уколико дође до ове компликације, потребно је што пре завршити шивање и применити директну масажу срца. Ако је потребно, примењује се дефибрилација. Ризик од фаталног исхода се повећава у присуству претходног крварења.

Вреди напоменути да избор технике зависи од тога која врста патолошког процеса се развија. Избор врши хирург и то често директно током операције, јер се степен лезије и ризик од компликација у великој мери могу разликовати и открити само током операције. У зависности од врсте тежине патолошког процеса, развијају се 3 врсте руптуре.

Први тип руптуре карактерише некроза мишићног слоја, која се јавља у року од 24 сата. У овом случају је обавезно уклањање некротизованих подручја током операције. Ово је једна од најранијих компликација инфаркта миокарда, која се често примећује код особа са израженим дистрофичним процесима, обимним лезијама срчаног мишића. Хируршке манипулације треба извршити у првих 3-6 сати од појаве првих клиничких симптома.

Други тип руптуре карактерише кршење анатомског интегритета перикарда, у којем се тежина патолошких процеса постепено повећава. У овом случају је потребна хитна операција. Код трауме, операција се изводи одмах, у прва 24 сата, јер ће у будућности доћи до развоја некрозе и смртног исхода. Ако је руптура настала као компликација инфаркта миокарда, или другог реуматског и инфламаторног процеса. У овом случају, лечење је могуће, требало би да почне најкасније 7 дана након појаве првих симптома. Ако се појаве први знаци руптуре, одмах треба започети лечење.

Трећи тип укључује такве облике руптуре, који су праћени лезијама аорте. Ово стање је најопасније и практично не оставља шансе за опоравак. Ово стање је апсолутно фатално. У овом случају, операција је могућа (теоретски), али у ствари, операција је немогућа због чињенице да једноставно нема времена за спровођење. Смртоносни исход наступа брже.

Међутим, вреди напоменути да без обзира на то којој врсти патологије припада стање, неопходно је извршити хитно шивање перикарда. У овом случају, потребно је деловати што је брже могуће, нема времена за развој тактике лечења.

Перикардијална фенестрација

Перикардна фенестрација се односи на сложену операцију шивања перикарда, његових руптура. Ова хируршка техника има широку примену у лечењу рана срца и великих судова. Индикације за поступак - формирање ексудата, услови опасни по живот, тампонада, акумулација течности, ваздух у перикардијалној шупљини. Једна од главних индикација за поступак перикардне фенестрације је формирање гнојног ексудата. Перикардна фенестрација се користи код болести које су праћене општим поремећајима циркулације, крварењима и некротским процесима.

Перикардијална фенестрација се такође изводи у случају тампонаде срца. Тампонада перикарда је патолошко стање праћено повећаним садржајем течности у перикардијалној шупљини.