Ендоскопска хирургија тумора гастроинтестиналног тракта

Ендоскопска полипектомија. Прву ендоскопску полипектомију изводили су 1964. Године Сунеко и Асхида - механичка сила са петљу. Касније је покренута електроекцизија. У почетку, полипектомија је обављена само са једним полипом на ногама.

Полипектомија је дијагностичка и терапијска. Дијагностичка полипектомија је успостављање дијагнозе након потпуног уклањања полипа методом хистолошког прегледа.

Индикације за дијагностичку полипектомију.

1. Са свим појединачним полипима, ако је то технички могуће.
2. Уз полипозу - уклањање 2-3 полипа са највећом величином и промјеном површином.

Индикације за терапеутску полипектомију.

Показује се за све појединачне или вишеструке полипе ако је величина тумора више од 5 мм (мање од 5 мм - формирајући полип) и ако се полипектомија може извести без ризика од изазивања озбиљних компликација

Контраиндикације на полипектомију.

Поред општих контраиндикација на перформансе ендоскопије, контраиндикација на полипектомију представља кршење коагулационог система крви.

Методе полипектомије.

1. Ексцизија (клиппинг). Користи се ретко, јер постоји ризик од крварења. Користи се за уклањање малих формација када је потребно знати своју хистолошку структуру.
2. Електроекцизија је главни метод уклањања полипа. На бази полипа је петља и затегните га све док се боја полипа не мења - тромбозе су посуђене петље. После 2-3 минута, затезање петље укључује коагулатор. Са становишта радикалности, неопходно је да се база неоплазме са суседном слузокожом ухвати у петљу. Са овим распоредом петље због проширења зоне коагулацијске некрозе према мукозној мембрани, полип база и суседна мукоза, па чак и субмукозни слој су потпуно уништени. Међутим, ова техника није безбедна, јер стварна опасност од перфорације зида органа. Прелазак ногу полипа треба започети кратким импулсима (2-3 секунде) са малом дијаметријском струјом да би се постигао коагулацијски ефекат. Што дуже коагулација и шира нога полипа, дубље и веће је подручје мукозног дефекта. Уклањање полипа треба бити споро. Као коагулација судова који хране полип, он мења своју боју - постаје црвен, цијанотичан и на крају црни. Ако се петља брзо ојача, полип се одбија пре него што се судови потпуно коагулирају и дође до крварења.
3. Елецтроцоагулатион. Показано је, прво, у присуству малих тумора са основном ширином до 5 мм и висином од 2-3 мм, који се најчешће не могу уклонити петљом. Друго, метод електрокоагулације се може користити у случају некомплетног електроизкрижја петље. Треће, овај метод се може широко користити да би се елиминисало крварење које се јавља током електроекскизије неоплазме. Техника се састоји у доводу електротермосонда на врх неоплазме, након чега се струја укључује. Постоји зона некрозе која се постепено шири на целокупну неоплазме, као и на околну слузницу на удаљености од 1-2 мм од базе. Пре електрокоагулације треба извршити биопсију како би се сазнала морфолошка структура неоплазма.
4. Пхотоцоагулатион.
5. Полипектомија изазвана лијеком. У бази полипа је ињектиран алкохол са 96 степени, 1-2% сирћетна киселина итд.

Техника полипектомије одређује тип полипа. Иамада (Иамада) предложио је класификацију полипа, што вам омогућава да изаберете најприкладније технике за уклањање полипа одређене врсте. Према овој класификацији, постоје четири главне врсте полипа:

• Полип тип И - формација у облику плака, која се налази на мукозној мембрани желуца.
• Полип тип ИИ - има облик хемисфере. Његова конзистенција је мекана. Нога је одсутна, али када се притисне са биопсијским пужа, формација је умјерено помјерена.
• Полип тип ИИИ - округли или овални, смештени на широкој основи (широки педикел). Такви полипи понекад достижу велике величине.
• Полип тип ИВ - има дугу ногу (понекад неколико центиметара), лако се помера у различитим правцима.

Полипи ИИИ и ИВ типови преферирају полипектомију помоћу петље. Такви полипи коагулишу, без обзира на дебљину ноге и величину полипа. У оним случајевима када пречник стопала не прелази 4-5 мм, клиппинг полипа са петљом се може извести без електрокаагулације.

Није лако уклонити полипе типова И и ИИ због потешкоћа висеће петље и затезања на подножју. Да бисте имплементирали ову фазу операције, морате се прибегавати различитим техникама: променити величину петље, угао њеног изласка из уређаја, начин бацања. Када користите двоканалне ендоскопе, много је лакше пронаћи петљу на полипу. Биопсијске клеме се преносе у отворену петљу, ухватите врх полипа и подигните је. Затим петљу кроз натезаче, као на водилу, спуштено усмерено на полип и затегнуто. Ако неуспјешно покуша да ухвати мали подножак полипа у петљи, може се створити вештачки ињектирањем петље од 20 до 20 мл кроз базу полипа кроз двоканални 0.25% раствор новоцаине.

Важно је напоменути да приликом затезања петље и коагулације до подручја сечења повлачи се ткива испод и околине које стварају надувавање (лажна нога) са дефектом у средини. Ова елевација може се погрешно сматрати резултатом непотпуног уклањања тумора и служити као изговор за другу операцију, која се може компликовати перфорацијом органа.

Велики полипи (више од 1,5 цм) могу се уклонити у деловима: помоћу неколико ручица са петљом електродом, главни дио полипа је исцрпљен, а затим његова база. Овим методом могуће је набавити крастав чија област не прелази површину основе полипа. Уклањање полипа по деловима осигурава да је ухваћена цела дебљина зида органа, нарочито густа. Ова техника се може користити за вилу туморе и полипе који имају кратку (мање од 1 цм) и дебелу (преко 1 цм) ногу у којој пролазе велике судове. Електроекцизија у деловима вам омогућава да постигнете добру хемостазу.

Уз полипе велике величине, користи се и двостепена полипектомија. У основи полипа затегните петљу и укључите струју, развија се демаркација и формира се нога, после 3-4 дана полип се прекине.

Двостепена полипектомија се такође користи за више полипа. Уз успешан рад и добро стање пацијената, може се тежити за једнократно сечење и екстракцију свих полипса (до 7-10). Али ако пацијенти не толеришу увођење ендоскопа, 3-5 полипса се може уклонити, а након 2-3 дана поновити операцију.

Екстракција полипа. Екстракција једног полипа је обавезна. Када преузимање је поуздан полипоза сваки полип бити одсечен, али за пацијенте непријатна и равнодушни понавља убацивање и повлачење ендоскопа. Можете користити колекцију полипова у корпи, али довољно је да екстрахирате полип са најбољим морфолошким променама. Уклањање полипи бити одсечен може бити произведен на различите начине: од аспирације (усисни полипа до краја ендоскопу), њихове грабе за биопсију пинцетом, дијатермија петље и посебних алата (Тридент цхетирохзубетс корпи). Начин екстракције зависи од врсте ендоскопа и скупа одговарајућих инструмената. Да спрече перисталтичке покрете желуца и једњака зидова спречава уклањање лека, могу се користити глукагон.

Након полипектомије, контролна студија се изводи након 1 недеље, ако нема епителизације, након друге недеље. Епителија се јавља за 1 до 3 недеље. Током 3 године пацијент се примећује једном у 6 месеци. Затим 1 пут годишње за живот.

Компликације.

1. Крварење - до 5% случајева. Узроци крварења поремећаја су тумори електрохируршки технике (механички лома или смицања од полипа, недовољна коагулација, сечење бодова и преваленца брзо сечење), формирање дубоких и обимних мукозе дефеката. Да се смањи вероватноћу крварења после полипектомије лег великог ресекције полипа пре него што се уводи у раствор од адреналина у разблажењу од 1: 10000.
2. Перфорација је ретка али страшна компликација, за елиминацију којих је потребно хируршко лечење. Узроци перфорација могу бити продужена коагулација, употреба струје велике снаге и чврстоће, широка нога неоплазме, кршење процедуре рада (притисак на зид органа, одвајање тумора). Вероватноћа перфорације повећава се с повећаним притиском на зид и смањује се када се примењује 1-2 мл 0,9% раствора натријум хлорида или других раствора под базом полипа.
3. Опекотине и некроза слузнице изван полип зоне - у 0,3-1,3% случајева. Појављују се када се зидови органа додирују врхом полипа, петље и голи метални део ендоскопа, или постоји течност у основи полипа. У овом случају електрична струја може се ширити не само на основи полипа, већ и на зидовима органа. Да би се спречила ова компликација, неопходно је извршити визуелну контролу током трајања операције и осигурати да нема садржаја у лумену органа.
4. Продужени не-лекови дефекти мукозе. Код 95-99% епителизације дефеката коагулације долази у року од 4 недеље.
5. Повратак болести. Учесталост понављања болести и појављивање нових полипа у желуцу је 1,5-9,4%. Ако полип није потпуно уклоњен, његови остаци се могу изрезати током контроле ендоскопског прегледа у непосредном постоперативном периоду. Релапсови на месту уклоњених полипова су повезани са абнормалностима изведене технике, а појављивање нових полипова у удаљеном периоду је карактеристична карактеристика полипозе као болести.

Ендоскопско уклањање субмукозних неоплазми. Ендоскопско уклањање субмукозних тумора врши се у дијагностичке и терапеутске сврхе. Индикације за операцију утврђују се могућношћу његове техничке примене и сигурности, као и перспективом извлачења.

Без ризика од озбиљних компликација, операција је технички изводљива у оквиру егзофитичног, опасног - са интрамуралним и немогућим - са ендофитичким растом тумора.

Контраиндикације на ендоскопски третман су:

1. тумори великих димензија (8-10 цм), који су опасни за уклањање због могућности развоја компликација и тешко је раздвојити на делове за екстракцију;
2. ендофитички растући тумори било које величине;
3. малигни тумори са инфилтрацијом околних ткива.

Постоје две врсте ендоскопских операција за уклањање субмукозних тумора, који се у основи разликују у технику и сложености хируршких техника.

Први тип - ендоскопска електроекцисион дијаметамска петља као и уобичајена ендоскопска полипектомија. Ова операција се обавља са малим (до 2 цм) неоплазма, која се, на основу визуелних података, сматрају полипи. Само хистолошки преглед омогућава успостављање неепитијелног карактера уклоњеног тумора.

Са ендоскопском електроекцизијом, петљу је ухваћена не само самим тумором, већ и околним ткивима. Када је петља затегнута, тумор се стисне из њеног кревета и креће се у петљу.

Друга врста операције је ендоскопска ексцизија (ексцизија) тумора из околних ткива са прелиминарном дисекцијом слузнице која га покрива. Изводи се у неколико фаза:

• хидрауличка изолација тумора из околних ткива;
• дисекција слузнице која покрива тумор;
• ексцизирајући тумор из околних ткива;
• Екстракција тумора.

1. На врху тумора, до 5-10 мл 0,25% раствора новоцаине са 1 мл 0,1% раствора епинефрина убризгава се у субмукозни слој са игло. Тако се производи хидрауличка припрема тумора, што олакшава његову ексцизију и спречава крварење из кревета.
2. Врх тумора је исечен дијатематским ножем. Дужина реза треба да одговара пречнику тумора. Као дисекција, тумор се пролапса у резу у вези са дилатацијом зидова органа помоћу уведеног ваздуха.
3. Даље акције зависе од дубине тумора, облика његовог раста, природе односа са околним ткивима. Главни услов који одређује успјех операције је покретљивост тумора. Да би се утврдила његова покретљивост, неопходно је узети тумор с ђубриво и снажно мешати. Ако нема акретирања и локација тумора је површна, онда се након реза слузокоже значајно излази у лумен стомака и мора се одвајати само на подлози.

Када се користи појединачни фиброендоскоп, то је лакше радити са дијаметријском петљу, која се поставља на основу тумора и постепено затегнута. Ако се тумор лако уклони, операција се може довршити без употребе дијатематске струје. Ако се осека препрека осећа током затезања, периодичне електроекцитације тумора врше периодични кратки (до 1 с), струјни импулси. Истовремено, она мора бити повучена према горе према крају ендоскопа.

Када се дво-канални фиброендоскоп користи са шлицама, врх тумора је ухваћен помоћу шрафова и повучен према горе. Проклизне корде између тумора и његовог кревета исечене су дијаметмичким ножем или маказама које се преносе дуж другог канала. У присуству фузије, дубоко лоциран тумор може се уклонити само двоканалним ендоскопом и боље је напустити операцију у њеном одсуству.

Ако се тумор не ослобађа из реза приликом повлачења, а адхезија није изложена, онда се електроекскизање наставља са петљу. Петља се постепено затеже наизменично са "коагулационим" и "резним" струјама, а пужеви се подижу и тумор се одваја у страну тако да се дубина сечења може визуелно проверити. Треба имати на уму да фузија није лако подложна електричном сечењу, а за разлику од конвенционалне полипектомије неопходно је користити струју велике снаге, али у кратким интервалима и широко користити механичку екстракцију тумора.

4. Тумори се екстрахују једним од познатих метода (посебна клешта, кошница). У овом случају величина тумора је важна. Тумори од преко 3 цм у пречнику могу се опасно уклонити, јер је могуће оштетити езофагус, тако да их треба раздвојити и екстраховати у деловима. Руковање постоперативним периодом је исто као код ендоскопске полипектомије.

Компликације.

Ризик од компликација (перфорација и крварење) код ендоскопске ексцизије субмукозних тумора је знатно већи него код нормалне полипектомије. У том смислу, посебно место треба предузети мерама за њихово спречавање: правилан избор пацијената за операцију, одређивање дубине тумора, доступност специјалних алата, пажљиво поштовање процедура операције.

[1], [2], [3]