Небробластом

Непхробластом је урођен ембрионални малигни тумор бубрега.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиологија

Инциденца нефробластома. У поређењу са другим малигним чврстим туморима детињства, релативно високим - 7-8 случајева на 1 милион деце млађе од 14 година годишње. Ризик од уговарања нефробластома има 1 у 8000-10 000 деце. Тумор се детектује углавном у доби од 1-6 година. Пацијенти старији од 6 година чине око 15%.

У 5-10% случајева дијагностикује билатерална нефробластома. Пораз другог бубрега није резултат метастазе, већ манифестација примарног-мултипленог тумора. Билатерални нефробластоми се манифестују раније од једностраних: просечна старост дијагнозе је 15 месеци и 3 године, респективно.

[9], [10], [11], [12], [13]

Узроци нефробластома

Непхробластом се јавља током ембриогенезе као резултат кршења маркера и диференцијације бубрежног ткива. До трећине пацијената са нефробластом такође има развојне недостатке повезане са другим поремећајима ембрионозе, док небробластом може дјеловати као саставни део неких хередитарних синдрома. Појава нефробластома и развојних дефеката повезана је са ефектом током ембриогенезе једног фактора на који фетална ткива реагују са различитим поремећајима.

Непхробластом и наследни синдроми

Урођене малформације су забележене у 12-15% случајева нефробластом. Најчешће откривају абнормалности као што су аниридија, хемихипертропхи, Беквит-Видемановом синдрому, малформација урогениталног система (ВАГР-синдром, Денис-Драсх синдром), малформација коштаног система, хамартомас (хемангиома, вишеструко неви, "Цоффее Стаин" у кожа) итд.

Конгенитална аниридија је забележена код 1 од 70 пацијената са нефробластом. У овом случају трећина деце са спонтаним аниридијом касније развија нефробластом. Са нефробластом, катаракте, урођени глауком, микроцефалију, одложени психомоторни развој, краниофацијални дисморфизам такође се може открити. Аномалије узорака, ретардација раста, крипторхид, хиппоспадиас, потковни бубрег. Хромосомске абнормалности у таквим случајевима манифестују се брисањем кратког крака хромозома 11 (Пр13) - ВТ-1 гена.

Цонгенитал хемихипертропхи најчешће у комбинацији са нефробластом, али се такође може комбиновати са туморима коре надбубрега, јетре тумори хамартомас, неурофиброматосис, Русселл Силвер синдром (патуљасти).

Бецквитх-Видеманов синдром манифестује фетуса Хиперпластични вистсеромегалиеи бубрег, адреналне коре, панкреас, гонаде, и јетру, мацроглоссиа, малформација предњег трбушног зида (Пупчана кила, умбиликалном килом, диастасис РЕЦТИ) хемихипертропхи, микроцефалију, психомоторна ретардацијом,  хипогликемије, постнаталне соматског гигантизма, малформација звери. Овај синдром се комбинује не само нефробластом, али и са другим ембрионалним тумора: неуробластома, рабдомиосарком, хепатобластом, тератобластомои. Око 20% пацијената са Бецквитх-Видемановом синдрому развој билатералне нефробластом синхроним или метахрони раста тумора. Локус гена одговорног за Бецквитх-Видемановом синдрому, који се налази на хромозому 11р5 (ВТ-2 гена).

Деца предиспозицију за нефробластом (конгениталне аниридија, конгенитални хемихипертропхи. Бецквттх-Виедетнанн синдром), мора бити подвргнут скрининг ултразвуком свака 3 месеца до 6 година.

Аномалије урогениталног система (потковице бубрега, реналне дисплазије, Хипоспадија, црипторцхидисм, удвостручује реналну сабирни систем, цистична бубрежне болести) су такође повезани са мутацијама у хромозом 11 и могу се комбиновати са нефробластом.

ВАГР-синдром (нефробластом, аниридија, урогениталног малформације систем психомоторни ретардација) је повезан са брисањем хромозома 11п13 (ВТ-1 гена). Карактеризација ВАГР синдрома је развој бубрежне инсуфицијенције.

Денис-Драсх синдром (нефробластом, гломерулопатије, малформације генитоуринарног система) такође повезан са мутацијом у 11п13 локус (ВТ-1 ген) је.

Код 3% пацијената са нефробластом откривена је малформација мускулоскелетног система (клупа, конгенитална дислокација колка, урођена патологија ребара итд.).

Синдроми Ферлманн, Сотос, Стмпсон-Голаби-Бехемел - тзв синдром прекомерног раста, манифестује у брзој пренатални и постнатални развој као мацроглоссиа, нефромегалии, макрозомије. Под овим синдроми могу развити као нефробластом и нефробластоматоз - упорност феталног бубрега ткива (бластеме), често имају билатерални карактер. Учесталост нефробластоматозе је приближно 20-30 пута већа од инциденције нефробластома. Непхробласмоза се потенцијално може развити у нефробластом, динамично ултразвучно скрининг је неопходно.

[14], [15], [16]

Симптоми нефробластома

Непхробластом се може скривати дуго времена. Мјесецима или годинама, не постоје абнормалности у развоју детета - током овог периода, тумор расте полако. Затим се стопа туморске прогресије повећава - од овог тренутка почиње брз раст нефробластома. Водећи симптом је присуство запаљиве формације у абдоминалној шупљини.

По правилу, субјективно здравље детета и даље је задовољавајуће. Пошто прије достизања одређене величине нефробластома не узрокује неугодност, дете можда не обраћа пажњу на тумор или га сакрије од родитеља. Обично сами родитељи, по правилу, приликом купања и промене одеће, открију асиметрију абдомена и отрованог тумора код детета. Међутим, чак и велики тумор, док не узрокује асиметрију и повећање абдомена, може остати непримећен.

Означена интоксикација се, по правилу, примећује само у занемареним случајевима. Не више од 25% пацијената посматра такве симптоме као што су макрогематурија узрокована субкапсуларном руптуром нефробластома и хипертензијом повезаном са хиперененијомемијом.

Непхробластом карактерише хематогена и лимфна метастаза. Док су лимфогене метастазе ране. Лимфни чворови оштећени су у вратима бубрега, пара-аортних чворова и лимфних чворова врата јетре. Са нефробластом, у инфериорној вени кави може се видети туморски тромбус.

Обрасци

Хистолошка структура и хистолошка класификација

Непхробластом потиче из примитивне метанефаличне бластеме и карактерише се хистолошком хетерогеном. Око 80% свих случајева нефробластома чине тзв. Класичну или трофазну варијанту тумора, који се састоји од ћелија три врсте: епителија, бластема и стромала. Такође, епителијални тип је претежно доминантан, претежно бластема и претежно строма садржавајући овај тумор, а садржај једне од компоненти треба бити најмање 65%. Неки тумори могу бити двофазни и чак монофазни.

Хистолошка поставка за Смлдр / Хармс подразумијева расподјелу три степена малигнитета тумора бубрега код дјеце која су повезана са прогнозом болести (Табела 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Клиничко постављање

Тренутно СИОП (Еуропе) и НВТС (Северна Америка) користе јединствени систем за постављање нефробластома.

• И фаза - тумор је локализован унутар бубрега, евентуално комплетно уклањање.
• ИИ степен - тумор се шири изван бубрега, могуће комплетно уклањање;
  • клијавост капсуле бубрега ширењем на перикардијалну целулозу и / или бубреге:
  • пораз регионалних лимфних чворова (стадиј ИИН +);
  • пораст надбубрежних судова;
  • Укључење уретера.
• ИИИ степен - тумор се шири изван бубрега, можда непотпун
  • делете:
  • у случају биопсије присилне или аспирације;
  • пре- или интраоперативна руптура;
  • метастазе по перитонеуму:
  • лезија интраабдоминалних лимфних чворова, са изузетком регионалне (стадијум ИИИ Н +):
  • излучивање тумора у абдоминалну шупљину;
  • не-радикално уклањање.
• Фаза ИВ - присуство удаљених метастаза.
• В стадијум - билатерални нефробластом.

[21]

Дијагностика нефробластома

Палпација абдомена када детектовати у формирању тумора треба извршити опрезно, као резултат прекомерне трауматске руптуре може појавити са развојем неопластичних псеудоцапсуле интраабдоминалног крварење и укупне туморске ћелије засејавања абдоминалне шупљине. Из тог разлога, дете мора да се састао са нефробластом заштитном режиму (мир, превенцији падова и повреда).

Најчешћа маска нефробласгоми - ракете. Уобичајени симптоми рахитиса и небробластома су повећање абдомена и отварање доње отворе грудног коша. Симптоми туморске тровања (бледо, каприциозност, слаб аппетит, губитак тежине) такође се могу заменити знаковима рахитиса.

Као и код свих других малигних тумора, нефробластом дијагностика градити на морфолошких закључка. Међутим, у односу на нефробластом дозволити изузетак правилима биопсије пре цхеморадиотхерапи. Током интегритета биопсије кршења долази псеудоцапсуле, и затворене у псеудоцапсуле тумора наноса која мусхи карактера разасутих абдомена, што повећава преваленцу тумора, клинички стадијум промена болести (аутоматски преводи у кораку ИИИ), и погоршава прогнозу. Због тога, код пацијената испод 16 година старости са дијагнозом нефробластом сет у конзервативном анкете, искључујући аспирације и биопсије интсизноннуиу. Ово је омогућено присуство дијагностичких знакова нефробластом јасно да минимизира грешке за дијагнозу незнатно минимум.

Истовремено, амерички НВТС протоколи за почетну уклањање бубрега биопсије тумора или њу, чак и ако сумњиво ресецтабилити. У складу са НВТС стратегијом, овај приступ избегава грешке конзервативно дијагнозу и да спроведу темељну ревизију трбушној дупљи, елиминишући или проналажење захваћене метастазиране лимфне чворове и туморску супротни бубрег (за НВТС податке, 30% билатералне нефробластом тумора друга бубрези не може да се види методама конзервативна дијагноза).

Дијагноза примарног фокуса тумора заснована је на тражењу типичних знакова нефробластома и искључености других болести. Круг диференцијалне дијагнозе обухвата малформације бубрега, хидронефрозе, неурогенских тумора и других тумора ретроперитонеалног простора, тумора јетре.

Лабораторијско и инструментално истраживање

Ултразвук абдоминалне шупљине. Када се открије ултразвук, неједначена формација која потиче из бубрега је уско повезана са остацима уништеног бубрега. Тромбум тумора у инфериорној вени кави може се визуализирати. Са туморима који потичу из других органа, бубрег ће бити помешан, деформисан. Када је хидронефроза са ултразвуком откривена експанзија система сакупљања бубрега, проређивање паренхима.

Изкривена урографија открива у анкети сенку формирања тумора, гурањем петље петље. На следећим сликама откривени су "неми" бубрег или деформитет, измјештање каликсалних и карличних система бубрега и кашњење у евакуацији контрастног медија. У случају тумора који не излази из бубрега, излуцна урографија има "неми" бубрег

Не откривајте, контраст контрастног медија није типичан, али обично се мијеша каликсални и карлични систем бубрега и уретера. Када хидронефроза пажњу на проширење пиелоцалицеал систем и "монетообразнуиу" деформације шоље, често у комбинацији са мегауретер и Весицоуретерал рефлукс.

Компјутерска или магнетна резонанца откривају присуство формирања тумора који потиче из бубрега и пружа додатне информације о преваленцији и асоцијацији тумора са околним органима.

Ангиографија се врши у случају сумње у дијагнозу. Ангиограми откривају патолошку мрежу крвних судова, откривају извор снабдевања крвљу - бубрежну артерију (са главном врстом крвног напајања).

Ангиографски и са дуплексном Допплер ангиосцаннингом, туморски тромбус може се визуализовати у инфериорној вени кави.

Радиоизотопска студија бубрега - реносцинтиграфија - омогућава процену како укупне функције бубрега, тако и одвојено од функција сваког од њих.

Посебно је важна диференцијална дијагноза између нефробластома и неуробластома. Јер клиничка и дијагностичка слика ових тумора може бити врло слична у неким случајевима. Дакле, сви пацијенти са примарном дијагнозом истражујући Миелограм да искључе неуробластома метастазе у коштаној сржи, као и истражујете катехоламина излучивање у урину.

Проналажење могућег метастаза укључује радиограму (ако је потребно - Кс-раи цомпутед томограпхи (ЦТ)], абдомена ултразвук и ретроперитонеума такође служи за оцену могућих метастазе у регионалним лимфним чворовима, јетри и другим органима и ткивима, као дијагностичку ексудат у трбушној дупљи .

[22], [23], [24]

Обавезне и додатне студије код пацијената са сумњивим нефробластомом

Обавезне студије

• Пуна фискална анкета са проценом локалног статуса
• Клинички тест крви
• Клиничка анализа урина
• Биокемијски тест крви (електролити, укупни протеини, тестови јетре, креатинин, уреа, латдехидрогеназа, алкални фосфат, размена фосфор-калцијума) Коагулограм
• УЕИ абдоминалне шупљине и ретроперитонеалног простора
• РЦЦ (МРИ) абдоминалне шупљине и ретроперитонеалног простора са интравенским контрастом
• Радиографија шупљине шупљине у пет пројекција (равна, двострана, два косу)
• Пробијање кости са две тачке
• Реноскинтиграфски преглед урина ЕЦГ катехоламина
• ЕкоКГ

Додатни дијагностички тестови

• Ако постоје сумњиве метастазе у плућима и пролапс тумора кроз дијафрагму - ПКТ грудне шупљине
• Ако постоји сумња у метастазе у мозгу, као иу случају јасног ћелијског саркома и рабоидног тумора бубрега - ЕцхоЕГ и ПКТ мозга
• Ултразвучне боје дуплексне венске скенирања абдоминалне шупљине и ретроперитонеалног простора
• Ангиографија
• Са тешкоћом диференцијалне дијагнозе са неурогенским туморима - МИБГ-сцинтиграфијом.
• Са јасним ћелијским саркомом бубрега - склерографијом скелета

[25], [26]

Третман нефробластома

Непхробластом је био први солидни малигни тумор код деце, чији третман у педијатријској онкологији је добио охрабрујуће резултате. Тренутно се користи сложени третман нефробластома. План лечења укључује хемотерапију, радикалну операцију у обиму туморске нефроуретеректомије и радиотерапије.

Тумор се уклања из медијалног приступа лапаротомији. Одабир било који други приступ - бруто грешке, јер само МИДЛИНЕ лапаратомија пружа довољно могућности за абдомена ревизије туморнефроуретеректомии и уклањања оштећеног лимфни чворови метастазе. Када тумор велике величине, избацивање у сусједне органе (дијафрагме, јетре), захтева теракофреницопаротомију. Тумор се уклања са једним блокаром. Морамо посветити посебну пажњу превенцији интраоперативног руптура тумора, раној лигацији бубрежних посуда. Бендирање (шивање) и прелазак уретера треба извршити након што се мобилизује што је више могуће. Неопходно је испитати контралатерални бубрег, како би се искључила туморска лезија. Ако знаци увећаних лимфних чворова у ретроперитонеалном простору, пара-аортни, мезентерични, на порталу јетре, илиак чворови, требају бити биопсија.

Актуелни приступи лечењу нефробластом софтвера у Европи и Северној Америци су сличне у погледу туморнефроуретеректомии и адјувантне хемотерапије и радиотерапије. Разлике између њих леже у преоперативној (неоадјувантне) хемиотерапије (комбинација основних цитотоксичних лекова узетих комбинацију винкристииа и дактиномицин. Преоперативна хемотерапије се врши код пацијената старијих од узраста месеца б).

У САД и Канади, третирање нефробластома се традиционално започиње операцијом, без преоперативне хемотерапије. Изузетак је нересектабилни тумор и туморски тромбус у инфериорној вени кави. У овим случајевима се врши транскутана биопсија инцизије или аспирације.

Лечење фазе В нефробластома

Традиционално, са билатералном нефробластом, индикација за операцију је могућност ресекције најмање погођеног бубрега. Хируршко лечење се изводи у две фазе. Прво, ресекција се врши у здравим ткивима најмање погођеног бубрега тумором, а након неколико седмица уклања се други, најугроженији бубрег. Нужан услов за извођење друге фазе хируршког лечења је потврда довољних функција најмање погођеног бубрега након ресекције.

Лечење нефробластома са удаљеним метастазама

Најчешће су метастазе у плућима. Са њиховом ресектибилношћу после хемороидиотерапије, стерно- или торакотомија се врши уклањањем плућних метастаза. У случају рентгенских и РЦТ знакова потпуне регресије плућних метастаза, врши се операција са биопсијом плућа на сумњивим локацијама.

Прогноза

Прогнозе нефробластом зависи хистолошких варијантама (изолованим повољних и неповољних морфолошке форме), доб (млађа детета, боље прогнозе) и фази. Уз повољне хистолошке варијанте, до 95% пацијената преживљава у И фази, на ИИ - до 90%, на ИИИ - до 60%. На ИВ - до 20%. Прогноза са неповољним хистолошким варијантама је много гора. Прогноза за стадијум В зависи од могућности ресекције једног од погођених бубрега.

[27]