Компликације хистероскопије

Компликације хистероскопије, њихов третман и превенција

Несумњиво, већи број компликација настају оперативном хистероскопијом, сложеним и продуженим ендоскопским операцијама. Озбиљне компликације су ријетке, ипак морају бити упамћене и спречене и елиминисане у времену.

Описане компликације могу се поделити у следеће групе:

1. Хируршке компликације.
2. Компликације анестезије.
3. Компликације повезане са експанзијом утералне шупљине.
4. Аир емболисм.
5. Компликације проузроковане продуженим принудним положајем пацијента.

Хируршке компликације

Хируршке компликације са хистероскопијом могуће су и током операције иу постоперативном периоду.

Интраоперативне компликације

1. Перфорација материце је најчешћа компликација у дијагностичкој и оперативној хистероскопији. Перфорација се може десити са експанзијом цервикалног канала или било којом хируршком манипулацијом у утерални шупљини.

Предиспозивни фактори

• Озбиљна ретроверсија материце.
• Увођење хистероска без добре видљивости.
• Уобичајени карцином ендометрија.
• Старост старог пацијента, узрокујући промену ткива повезаних са старошћу (атрофија цервикса, губитак еластичности ткива).

Ендоскопи би требали одмах идентификовати перфорацију материце. Знаци перфорације:

• Експанзер улази у дубину која премашује очекивану дужину утералне шупљине.
• Нема одлива ињектиране течности или није могуће одржати притисак у утерални шупљини.
• Може се видети и петље црева или перитонеума мале карлице.
• Ако је хистеросцопе је у параметрима (не продире перфорација оставља широк материце лигамент) је ендосцопист види веома интересантну слику: танке нити, попут благог вео.
• Са перфорацијом без перфорације на матерњем зиду, видљива слика је тешко правилно тумачити.

Када се перфорира материца (или сумња на перфорацију), операција се одмах зауставља. Тактика управљања пацијентом у перфорацији материце зависи од величине перфорације, његове локације, механизма перфорације, вероватноће оштећења абдоминалне шупљине.

Конзервативно лечење је индицирано за мале димензије перфорације и поверење у одсуству оштећења органа абдоминалне шупљине, одсуства знакова интраабдоминалног крварења или модрица у параметру. Додели прехладу на дну стомака, смањите лекове материце, антибиотике. Извршите динамичко посматрање.

Перфорација бочног зида материце је ретка, али може довести до стварања хематома у широком снопу. Уз повећање хематома, указује се на лапаротомију.

Озбиљне перфорације се јављају приликом рада са ресектором, ресектоскопом и ласером. Ендоскопске маказе које се убацују кроз радни канал хистерезопа могу ретко оштетити сусједне органе, чешће се то јавља када радите са ресектоскопом или ласером. Ризик перфорације материце је максималан са дисекцијом интраутерине синегије ИИИ степена и више. Са таквом патологијом тешко је препознати анатомске оријентире, па се препоручује да се изврши контролна лапароскопија. Учесталост перфорације материце приликом дисекције интраутерине синегије, чак и са лапароскопском контролом, је 2-3 на 100 операција.

Перфорација током оперативног хистероскопије је лако препознати, као што је интраутерини притисак нагло падне због течност напуштања трбушне шупљине, видљивост је оштро погоршава. Ако у то време електрода није активирана, операција се одмах зауставља и, у одсуству знакова интраабдоминалног крварења, прописан је конзервативни третман. Ако хирург није сигуран да ли је електрода је активиран у време перфорације, а постоји и могућност оштећења трбушне дупље, приказан је лапароскопија шивењем перфорацију и ревизију трбушне дупље, а ако је потребно - лапаротомију.

Спречавање перфорације утеруса

• Пажљиво проширење грлића материце, могућа употреба ламинарије.
• Увођење хистероска у материцу под визуелном контролом.
• Исправна техничка изведба операције.
• Обрачунавање могуће дебљине зидова у различитим деловима.
• Лапароскопска контрола у комплексним операцијама са ризиком од перфорације утералног зида.

2. Крварење током дијагностичке и оперативне хистероскопије може бити узроковано повредама грлића материја помоћу метка, дилататора, крварења током перфорације материце.

Ако крварење дође одмах након завршетка операције, потребно је прегледати грлић материце. Такво крварење ретко је обиље, захтева компресију зона повреде или шаврање грлића материце.

Крварења током оперативног хистероскопије се јавља у 0.2-1% случајева, често током ресекције ендометријума и ендометријума аблација ласера од стране контакт методом.

Крварење због перфорације материце третира се у зависности од природе крварења и перфорације, можда конзервативног третмана, понекад је потребна лапаротомија.

Крварење због дубоког оштећења миометријума и трауме код великих крвних судова је најчешћа компликација која се не јавља у односу на позадину перфорације материце. Прво, требало би да покушате коагулирати посуде за крварење с кугластом електродом или ласерском коагулацијом. Ако то не помогне, можете ући у материцу катетера Фолеи Но. 8 и надувати га. Дозвољено је оставити у утерални шупљини 12 сати (више не). Осим тога, врши се хемостатска терапија. Ако ова процедура не помаже (врло ретко), морате извршити хистеректомију.

Главне мере за спречавање хирушког крварења: неопходно је избјећи дубоко оштећење миометријума, посебну пажњу треба водити приликом манипулације бочним зидовима утеруса и у подручју унутрашњег грла гдје се налазе велики васкуларни снопови.

Постоперативне компликације. У постоперативном периоду најчешће компликације су:

• Постоперативно крварење.
• Заразне компликације.
• Формирање интраутерине синегије.
• Хематометар.
• Топално оштећење унутрашњих органа.

1. Постоперативно крварење је примећено у приближно 2,2% случајева (Лоффлер, 1994). Може се десити 7-10 дана након ендометријалне аблације или ресекције миоматозног чвора са великом интерстицијалном компонентом.

Обично, са таквим крварењем, нормална хемостатска терапија је довољна.

2. Заразне компликације јављају се чешће 3-4 дана након операције, али се могу развити следећег дана. Њихова учесталост је 0,2%. Најчешће се погоршава хронично упалу додиром материце, нарочито у присуству сактосалпинкса. У инфективним компликацијама, антибиотици са широким спектром деловања са метронидазолом се администрирају парентерално током 5 дана.

Превенција. Жене у ризику у случају септичких компликација (честим запаљења материце, пиометре, остаци овум, итд) потребне за операције и у постоперативном периоду именовани цефалоспорина кратак курс: И / 1 г на 30 минута пре операције , затим И / 1 г 2 пута са интервалима од 12 сати након операције.

Превентивно рецептовање антибиотика након хистероскопских операција код свих пацијената је непрактично.

3. Интраутеринска синехија може се формирати након сложених хистерезопских операција које доводе до стварања велике површине ране. Најчешће, синехије се формирају након ласерске аблације ендометрија.

Формирање интраутерине синегије може довести до секундарне неплодности. Поред тога, рак ендометријума, развијен на месту ендометријума који је сакривен од синецхије, веома је тешко дијагностиковати хистероскопски.

Спречавање стварања интраутерине синехије након хистероскопских операција:

• Ако се планира ресекција два мишаћа чворова, операција се врши у две фазе у интервалима од 2-3 месеца како би се избегло стварање велике површине ране.
• Након електрохируршке аблације ендометријума, интраутерална синдикација се јавља мање чешће него после ласера.
• Након дисекције интраутерине синегије, препоручљиво је ординирати ИУД и именовати цикличну хормонску терапију.
• Након компликованих хистероскопских операција, препоручује се да изврши контролу хистероскопије после 6-8 седмица како би се искључиле интраутерине синдикате или их уништиле. До тада се формира деликатна синехија, лако их уништити.

4. Хематометрија - ретка патологија, праћена цикличним боловима у доњем делу абдомена и лажном аменорејом. Појављује се као последица повреде ендо-грлића материце и развоја његове стенозе. Дијагноза се прави ултразвуком. Одводњавање се може изводити под контролом хистероскопије или ултразвука. После сензације препоручује се проширење цервикалног канала.

5. Тхермал оштећења унутрашњих органа (црева, бешике) често настају када перфорација материце или оптичког вавегуиде петља ресецтосцопе Нд-ИАГ ласер. Али описани случајеви, када се зид нетакнут материце, дебелог црева и коагулациону некроза је резултат конверзије топлотне енергије кроз зид материце као у ресецтосцопи (Кивинецкс, 1992), а коришћењем Нд-ИАГ ласер (Перри, 1990).

Компликације анестезије

Компликације анестезије најчешће се развијају због алергијских реакција на ињектиране анестетике (до развоја анафилактичног шока). Стога, прије операције, неопходно је комплетно испитивање пацијента, пажљиво сакупљање анамнезе, нарочито у погледу нетолеранције лијекова. Током операције могуће су друге компликације анестезије, тако да оперативна соба треба да буде опремљена анестезијском опремом; Операција се врши уз сталан надзор срчаног удара и крвног притиска.

Компликације повезане са повећањем материце

Да би се проширила утерална шупљина, употреба ЦО ₂ и текућих медија.

Компликације које произлазе из употребе ЦО ₂

1. Срчана аритмија услед метаболичке ацидозе.
2. Гасна емболија, понекад водећи до смрти.

Знаци гасне емболије: оштар пад крвног притиска, цијаноза, аускултација се одређује "шумом млинских кола", интермитентним дисањем.

Ове компликације третира анестезиолог. Успех лечења зависи од времена дијагнозе и раног почетка лечења компликација, стога оперативна соба треба да буде опремљена са свиме потребним за спровођење реанимације.

Превенција

1. Усклађеност са препорученим параметрима протока гаса (50-60 мл / мин) и притиска у утерални шупљини (40-50 мм Хг).
2. Да би се хранио гас у утеринску шупљину, могу се користити само уређаји погодни за хистеросцопију (хистерефоре).

Компликације које проистичу из употребе текућих медија

Компликације и њихови симптоми зависе од врсте и количине апсорбиране течности.

• 1,5% глицина може изазвати следеће компликације:
  • Мучнина и вртоглавица.
  • Гиопонатраемиа.
  • Прекомерно оптерећење васкуларног лежаја.
  • Прелазна хипертензија након хипотензије, праћена збуњеном свесношћу и дезоријентацијом.
  • Разлагање глицина на амонијак (токсични производ) доводи до енцефалопатије, коме, понекад до смрти.
• 3-5% сорбитола може изазвати следеће компликације:
  • Хипогликемија код пацијената са дијабетесом.
  • Хемолиза.
  • Прекомерно оптерећење васкуларног леђа са плућним едемом и срчаним попуштањем. Једноставна физиолошка раствора такође могу довести до преоптерећења васкуларног слоја у флуиду, али у благом облику.
• Дестилована вода. Када користите дестиловану воду за проширење утералне шупљине, може доћи до тешке хемолизе, па је најбоље да га не користите.
• Медији високе молекулске масе могу да изазову следеће услове:
  • Анафилактички шок.
  • Синдром респираторног дистреса.
  • Едем плућа.
  • Коагулопатија.

Плућне компликације у коришћењу декстрана велике молекулске тежине изазивају повећањем волумена плазме декстрана примио крвоток (Лукацско, 1985, Сцхинагл, 1990). Да би се избегла ова компликација, препоручује се употреба текућих медија са високом молекулском тежином за мале количине (не више од 500 мл) и за непрекидне операције.

Третман

1. Хипогликемија код жена са дијабетесом. Унесите / у глукозу под контролом глукозе у крви.
2. Хемолиза. Инфузиона терапија се показује под пажљивом контролом функције бубрега и јетре.
3. Прекомерно оптерећење васкуларног лежаја. Увести диуретике и срчане лекове, проводити инхалацију кисеоника.
4. Хипонатремија. Уђите у / у диуретике и хипертонично отопине, обавезно је контролисати садржај електролита у крви.
5. Енцефалопатија и коме проузрокована формирањем амонијака. Спроведите хемодијализу.
6. Анафилактички шок. Укључите адреналин, антихистаминике, глукокортикоиде, примените инфузиону терапију и инхалацију кисеоника.
7. Синдром респираторног дистреса лечи се применом глукокортикоида, удисањем кисеоника, а понекад је потребан и пренос на механичку вентилацију.

Спречавање компликација укључује следећа правила:

1. Користите проширена окружења која одговарају планираној операцији.
2. Користите опрему која вам омогућава да одредите притисак у утерални шупљини, примените течност на одређену брзину и истовремено га исперите.
3. Одржавање интраутериног притиска када користите течност да бисте проширили матерничку шупљину на довољно високом нивоу да бисте добили добар поглед (просечно 75-80 ммХг).
4. Стално поправити количину убризгане и повучене течности, спречити недостатак течности више од 1500 мл када се користе раствори ниске молекулске масе и 2000 мл применом физиолошког раствора.
5. Избегавајте дубоко оштећење миометријума.
6. Покушајте да обавите операцију што је брже могуће.
7. Многи аутори препоручују коришћење лекова током операције које смањују миометријум, уводећи их у грлић материце

Аир емболисм

Емболија ваздуха је ретка компликација хистероскопије (могуће са хистероскопијом течности). Емболија ваздуха може се јавити ако се у току поступка материца налази изнад нивоа места срца (када је пацијент у положају Тренделенбург) и када ваздух улази у систем ендоматске цеви. Ризик од ове компликације се повећава ако је пацијент на спонтаном дисању. Истовремено, притисак ваздуха може бити већи од притиска вена, што доводи до ваздуха који улази у васкуларни слој са емболијом и могућим фаталним исходом.

Да бисте спречили ово грозно компликација треба пажљиво пратити тако да ваздух не улази у цев за снабдевање течности, а не да се изврши операцију у позицији пацијента са спуштеном крај главе, поготово ако је пацијент на спонтаног дисања.

Компликације проузроковане продуженим принудним положајем пацијента

Продужена принудна позиција пацијента може довести до следећих компликација: оштећења брахијалног плексуса и леђа, оштећења меког ткива, тромбозе дубоке вене шиљака.

Дуги непријатни положај рамена и проширена позиција руке могу довести до повреде брахијалног плексуса (понекад траје 15 минута). Да би се спријечила повреда, анестезија мора осигурати да су рамена и рука пацијента удобно фиксирани. Продужена позиција са постављеним доњим удовима у столици са неправилним положајем држача носача може довести до парестезије у ногама. Ако се појаве такве компликације, консултовати се неуропатолог.

Пацијенти у анестезији нису довољно заштићени од оштећења кичме на кичми. Авквард вуче ноге пацијента да створи жељени положај на операционом столу или узгој ноге може довести до оштећења (хиперинфлације) лигамената кичме са појавом хроничног бола у леђима. Због тога, током операције, ноге су истовремено разблажене од стране два асистента, ометане су у жељеном положају и физиолошки фиксиране.

Описана је оштећења меких ткива помоћу делова који се крећу од метала. Ове повреде најчешће се јављају када се пацијент уклони са стола. Уколико се повреди сигурност, може се јавити опекотина меког ткива током електрохирургије. Због тога морате пажљиво пратити везу електричних жица, њиховог интегритета, правилне локације неутралне електроде.

Дуготрајни локални притисак на теле на гинеколошкој столици може довести до тромбозе дубинских вена доњих ногу. Ако постоји сумња на такву тромбозу, морате се пазити на могућу тромбоемболију плућне артерије. Када се дијагноза потврди, антикоагуланте, антибиотике и консултације васкуларног хирурга треба одмах одредити.

Неефикасност лечења

Критерији за ефикасност лечења зависе од многих фактора, укључујући и очекивања пацијента. Пре операције, жена треба бити информисана о свим могућим исходима и посљедицама лијечења. Ефикасност лечења одређује се следећим факторима:

• Прави избор пацијената.
• Пажљив приступ детаљима операције.
• Разговарајте са пацијентом о природи предложене операције и његовим могућим последицама.

1. Прије исцртавања септума у утерални шупљини, женама треба рећи да око 15% пацијената након ове операције касније доживи побачај у првом тромесечју трудноће.
2. Након аблације (ресекције) ендометрија, нису сви аменореја, а хипоманореа се чешће развија. Приближно 15-20% пацијената има неефикасну операцију. Ако пацијент жели, можете га поново радити.
3. Код пацијената који су подвргнути хистероскопској миомектомији, менорагија траје у 20% случајева. Уклањање субмукозног чвора не гарантује почетак трудноће код пацијента са неплодношћу.
4. Након дисекције интраутерине синегије (посебно чести) код 60-80% пацијената, трудноћа се не појављује. У случају трудноће могуће је повећати плаценту.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]