Субхепатична (механичка) жутица

У срцу субхепатичне (механичке) жутице је повреда одлива жучи из екстрахепатичних жучних канала због повреде њихове пролазности. Сходно томе, постоји поремећај ослобађања везаних (коњугованих) билирубина кроз екстрахепатичне жучне канале и његову регургитацију (повратак у крв). Регургитација жучи се иницијално јавља на нивоу интрахепатичних жучних канала услед повећаног притиска на билијарском стаблу, а затим на нивоу хепатоцита.

Узроци супхепатичне жутице:

• Обтуратион оф хепатиц анд цоммон биле дуцтс (камење, оток, паразити, запаљење слузокоже са накнадним склерозирањем);
• (Прессуре јетре и холедохуса извана (умиру отицање панкреаса, жучне кесе, увећаним лимфним чворовима, панкреаса цисти, склерозирањем хроничног панкреатитиса);
• компресија заједничког жучног канала са постоперативним ожиљцима, шиљака;
• атресија (хипоплазија) жучних канала;
• оптерећење великих интрахепатичних жучних канала са ехинококозом у јетри, примарни и метастатски рак јетре, урођене цисте.

Главне особине субхепатичне (механичке) жутице:

• најчешће се јавља код људи старијих од 40 година, по правилу, најчешћа жутица туморског порекла (40%) и због холелитијазе (30-40%);
• на развој жутице претходи бол. Са холелитиозом, бол је акутна, пароксизмална, локализована у десном хипохондрију, која зрачи у пределу десне стране врата, рамена, руку, шпапуле. Често се боли сличне природе понавља, након чега се појављује жутица.

Код жутице туморског порекла бол се јавља много пре жутице, локализована је углавном у епигастрију, у хипохондрији, може бити мање интензивна, врло често има трајни карактер. Код 20% болесника бол може бити одсутна;

• карактерише присуство поремећаја дисфетика.

Диспептични поремећаји (мучнина, повраћање) имају краткорочни карактер у бенигној жутици, тј. Јављају се непосредно пре појављивања жутице; са жутицом узрокованом малигним тумором који трају дуго у пре-зујању.

Недостатак апетита са бенигном механичком жутицом се појављује непосредно пре жутице, са малигним - недостатак дугог апетита, јавља се дуго пре жутице;

• смањење телесне тежине је типичније за малигну субхепатску жутицу и мало карактеристику бенигне;
• повећана телесна температура; са бенигном жутицом због инфекције билијарног тракта, са малигним - захваљујући самом туморском процесу;
• наглашени свраб коже;
• постоји изразита жутица зеленкаста боја;
• са значајном и продуженом холестазом, значајно се повећава у јетри;
• слезина није увећана;
• обструцтиве жутица због тумора панцреатодуоденал зоне праћено повећањем жучне кесе (Цоурвоисиер је знак), овај симптом ријетко дешава иу бенигне жутице (камен у дуцтус цхоледоцхус);
• Хипербилирубинемија је снажно изражена због директног (коњугованог) билирубина;
• уробилин у урину је одсутан;
• стерцобилин у столици је одсутан (ацхалиа фецеса);
• билирубин се одређује у урину;
• цитолиза синдром (повећање АЛТ крви пецхеноцхноспетсифицхеских ензима алдолаза) почетком жутице могу бити одсутни, али тада је могуће појава, али у мање израженом облику него у хепатална жутица;
• лабораторијски знаци холестазе су регистровани: повећање крви алкалне фосфатазе, и-ГТП, холестерола, жучних киселина, 5-нуклеотидазе, леуцин аминопептидазе;
• Ултразвук открива камење у билијарном тракту или тумору панцреатодуоденалне зоне. Са холестазом се откривају знаци ехографског синдрома билијарне хипертензије, експанзије заједничког жучног канала (више од 8 мм) са екстрахепатичном холестазом; проширење интрахепатичних жучних канала у облику стелатних "жучних језера".

Главне клиничке манифестације малигних тумора које узрокују субхепатичну жутицу

Рак главе панкреаса

Код рака ове локализације, жутица се примећује у 80-90% случајева. Карактеристични клинички знаци рака панкреаса су следећи:

• болест је чешћа код мушкараца старијих од 40 година;
• пре појављивања болесника жутице забринути су за смањење апетита, бол у горњој половини абдомена (они постепено стичу трајни карактер), губитак тежине, свраб коже;
• код 10% пацијената, жутица се појављује без икакве претходне субјективне и објективне симптоматологије;
• жутица интензивна, има све знаке карактеристичне за субхепатичну жутицу; појављује се, брзо расте и стиче зеленкасто-сиву или тамну боју маслина;
• код 30-40% пацијената позитиван симптом Цоурвоисиер - велика и безболна жучна кеса је палпирана, што је последица потпуног затварања заједничког жучног канала и акумулације жучи у бешику;
• повећање јетре због загушења жучи; када тумор метастазира у јетру, она постаје туберкулоза;
• у далекосежним случајевима, тумор се чује у епигастичном региону;
• карактеристична анемија, леукоцитоза, повећана ЕСР, повећана телесна температура;
• полипоситионал током радиолошке испитивања желуца и дванаестопалачног 12 идентификује компензација, удубљења и деформације ових органа, проширење петљи 12 дванаестопалачном цреву, инфилтрације и улцерација зида;
• дуоденограпхи под вестацким хипотензије (попуњавање дуоденума 12 кроз дванаестопалачном цев након претходне интравенске примене 2 мл 0,1% раствора атропин сулфата) открива отиска на унутрашњем зиду дуоденума 12 (због повећања главе панкреаса), доубле-медијалне зида;
• Ултразвучна, компјутерска и магнетна резонантна томографија откривају тумор у глави панкреаса;
• скенирање панкреаса са радиоактивним 75С-метионином открива фокални дефект акумулације изотопа у области главе;
• Ретроградна панкреатохолангиографија је релативно тачна метода за дијагностиковање рака панкреаса. Са флексибилним дуоденофиброскопа контрастни агенс кроз посебан катетер се уводи у главни панкреаса канала и грану, онда рендгенски, који су детектована "исечке" (празна) и дуктални лезије тумора инфилтрације, деградације главних пролаза главног панкреаса канала.

Мастни прсни рак

За рак велике дуоденалне (фатероваиа) брадавице карактеристичне су следеће карактеристике:

• болест је чешћа код мушкараца у доби од 50 до 69 година;
• на појаву жутице претходи губитак тежине пацијената;
• развој жутице се дешава постепено, без бола и без оштрог кршења општег стања. Уз даље прогресију болести, болови се појављују у горњој половини абдомена;
• Жутица има све особине постхепатичног (механичког), али у почетном периоду може бити непотпуно, а урин заједно са билирубином одређује уробилин;
• често жутице карактерише понављајући (уводни) курс, периоди повећане жутице замјењују се периодима његовог смањења. Смањење интензитета жутице објашњава се смањењем едема и упале у туморском региону или њеним пропадањем;
• јетра се увећава;
• симптом Цоурвоисиер;
• улцерисано отицање може бити компликовано цревним крварењем;
• флуороскопија дуоденума открива промене карактеристичне за тумор масне брадавице: попуњавање дефекта или упорна, груба деформација зида дуоденума;
• карцином велике дуоденалне брадавице откривен је током дуоденоскопије. Током ендоскопије извршена је биопсија муцосалних подручја ради разјашњења дијагнозе.

За дијагнозу може се користити ултразвучна, компјутерска и магнетна резонанца.

Рак жучне кесе

Рак жучне кесе доводи до развоја субхепатичне жутице када се туморски процес шири до јетре и билијарног тракта (заједнички хепатички канал, холедоцх). Као по правилу, канцер жучне кесе се јавља на позадини претходног хроничног калкулозног или некалцулног холециститиса. Код већине пацијената у раним стадијумима болести је благо симптоматски. Неки пацијенти са раним знацима могу имати бол у пределу жучне кесе, горког гребена, осећања горчине у устима. Те симптоме је тешко разликовати од баналних манифестација калкулозног холециститиса. Анорексија, губитак телесне масе, судепетска (опструктивна) жутица, палпабилни густи тумор у области жучне кесе су знаци далекосежног туморског процеса.

За дијагнозу рака жучне кесе, ултразвучна, компјутерска и магнетна резонантна томографија играју важну улогу.

Примарни карцином јетре

Следећи клинички и лабораторијски инструментални симптоми су карактеристични за примарни рак јетре:

• болест се често развија код мушкараца, углавном у старости од 40-50 година;
• У развоју канцера обично претходи цироза;
• пацијенти су забринути због све већих општих слабости, губитка тежине, недостатка апетита, болова у десном хипохондрију трајног карактера; висока температура тела са мразима;
• развити стално интензивну жутицу; често има субхепатичан (механички) карактер због компресије интрахепатичног билијарног тракта, праћеног пруритусом;
• хепатомегалија се изговара, јетра расте веома брзо, његова површина је гомоља, конзистенција је врло густа ("камена јетра");
• упорни асцити, отпорни на терапију, код многих пацијената развијају истовремено са појавом жутице;
• Могуће су епизоде спонтане хипогликемије, често се понављају више пута, опиру се, може се развити хипогликемијска кома;
• лабораторијски подаци: анемија (међутим, еритроцитоза је могућа захваљујући чињеници да тумор може произвести еритропоетин), леукоцитозу, повећан ЕСР; Хипербилирубинемија са доминантним повећањем нивоа коњугованог билирубина у крви; нормо- или хипогликемија; повећање нивоа крви аланин аминотрансферазе, алкалне фосфатазе, жучних киселина, карактеристично је за детекцију а-фетопротеина у крви;
• Ултразвучна, компјутерска и магнетна резонантна томографија, радиоизотоп скенирање јетре откривају оштећење јетре јетре.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]