Хепатоцелуларни карцином: лечење

Неопходно је одредити тачну локацију тумора, посебно када планирате хируршку интервенцију. Метода избора је ЦТ, као и његова комбинација са ангиографијом. ЦТ се може комбиновати са контрастом хепатичне артерије са јодолиполом, што омогућава откривање 96% тумора. Међутим, овај метод компликује дијагнозу и није увек неопходан.

Једини радикални третман за хепатоцелуларни карцином је хируршки, који се састоји од ресекције или трансплантације јетре.

Резање јетре

Након ресекције јетре, синтеза ДНК у ћелијама јетре се повећава, преостали хепатоцити повећавају величину (хипертрофија ), митозе (хиперплазија). Човек може преживјети после уклањања 90% непромијењене јетре.

Оперативност у хепатоцелуларном карцином је ниска и креће се од 3 до 30%. Успех ресекције зависи од величине тумора (пречника не више од 5 цм), његове локализације, посебно у односу на велика суда, присуства клијања у судовима, присуства капсуле, других туморских чворова и њиховог броја. Са више туморских чворова, постоји велика инциденција релапса и ниска стопа преживљавања.

Цироза није апсолутна контраиндикација за ресекцију јетре, већ узрокује већи оперативни смртност и већу инциденцу постоперативних компликација [45]. Оперативни морталитет у присуству цирозе достиже 23% (у одсуству цирозе мање од 3%). Операција је контраиндикована код пацијената групе Ц на дијете и код жутице. Када се узимају у обзир индикације за ресекцију јетре, узима се у обзир узраст и опште стање пацијената.

У потрази за удаљеним метастазама, рендгенском снимком, ЦТ или МРИ главе, као и сцинтиграфијом изотопске кости.

Истраживање сегментне структуре јетре побољшало је резултате њене ресекције. Контрола ултразвука током операције такође је помогла да се повећа његова ефикасност. Лијеви удио је релативно лако ресектирати. Отежање десног режња је теже. За мале туморе, сегментектомија може бити ограничена, већи тумори захтевају уклањање три сегмента или целог режња. У овим случајевима, важно је да је функција јетре адекватна. Постоперативна прогноза је боља ако се ресекција врши у здравом ткиву јетре, нема туморског тромба у хепатичној или порталској вени и нема видљивих интрахепатичних метастаза.

Резултати ресекције јетре код хепатоцелуларног карцинома

Земља	Аутор	Број пацијената	Оперативни или болнички морталитет,%	Годишња стопа преживљавања,%	Ресективност тумора,%
Африка Велика Британија	Кев Дунк	46	-	-	5.0-6.5
Француска	Бизмут	270	15.0	66.0	12.9
САД *	Лим	86	36.0	22.7	22.0
Хонг Конг	Лее	935	20.0	45.0	17.6
Јапан	Окуда	2411	27.5	33.5	11.9
Кина	Ли	9тх	11.4	58.6	9тх
Тајван	Читај	9тх	6тх	84.0	9тх

* Американци кинеског поријекла.

Фактори који одређују успех ресекције јетре код хепатоцелуларног карцинома

• Величина мање од 5 цм
• Пораз једне дионице
• Присуство капсуле
• Одсуство клијања у крвним судовима
• Почетне фазе цирозе
• Релативно млада доб и добро опште стање пацијената.

Вероватноћа поновног појављивања хепатоцелуларног карцинома у преосталом ткиву јетре у року од 2 године је 57%. У Шпанији је животни век хепатоцелуларног карцинома порастао са 12,4 месеца у контролној групи нездрављених пацијената до 27,1 месеца након ресекције јетре; у случајевима када величина тумора није била већа од 5 цм, очекивани животни вијек је још већи. Резултати недавних студија показују да је стопа преживљавања 1 годину након ресекције јетре 55-80%, а 5-годишња стопа преживљавања је 25-39%.

Трансплантација јетре

Резултати трансплантације јетре су обично незадовољавајући. Ако пацијент преживи после операције, често се примећују релапси и метастазе, што је олакшано имуносупресивном терапијом, спроведеном ради спречавања одбацивања графта. Трансплантација се врши у случајевима када ресекција није могућа: са тешком цирозом, вишеструким и великим туморским чворовима са лезијама оба лезаја и центрираним туморима. Није изненађујуће што је стање пацијената након трансплантације јетре лошије него након ресекције; после ресекције, трансплантацију јетре не треба обављати. Трансплантација је ефикасна за појединачне мале (не више од 5 цм пречника) нересектабилне туморе и присуство не више од три туморска чворишта (не више од 3 цм у пречнику). Укупна четворогодишња стопа преживљавања је 75%, а стопа опстанка пацијената без релапса је 83%. Резултати трансплантације су знатно лошији код ХБсАг позитивних пацијената. Код цирозе прогноза је лоша.

Најбољи резултати могу се постићи код пацијената код којих је откривен хепатоцелуларни карцином током превентивног прегледа или после трансплантације на другим индикацијама. Од 1963. Године трансплантација јетре за хепатоцелуларни карцином изведена је код више од 300 пацијената. Годишња и петогодишња стопа преживљавања су респективно 42-71 и 20-45%, респективно. Стопа релапса је прилично висока и достигне 65%. То зависи од величине тумора. За туморе пречника мање од 5 цм, очекивани животни век је 55 ± 8 мјесеци, док је код већих тумора 24 ± 6 мјесеци.

Системска хемиотерапија

Лијек по избору је митоксантрон, који се даје интравенозно сваке 3 недеље. Међутим, само 27,3% пацијената има позитивне резултате.

Артеријска емболизација

Катетеризација хепатиц артери преко феморалне артерије и целијакије пртљажник омогућује емболизе судове уливају тумор, и администрација кроз катетер хемотерапеутских лекова ствара њихову високу концентрацију у тумору. Међутим, метода емболизације није довољно ефикасна због развоја артеријских колатерала.

Емболизација се користи у нересектабилним туморима, поновним туморима, ау неким случајевима као прелиминарној фази пре ресекције. Овај метод се може користити као хитна мера за интраабдоминално крварење, узроковано руптуре тумора.

Поступак емболизације се врши под локалном или општом анестезијом и под "поклопцем" антибиотске терапије. Портална вена мора бити пролазна. Гране хепатичне артерије која је хранила тумор је емболизована желатинском пеном. Понекад се додају додатни лекови, на примјер доксорубицин, митомицин или цисплатин. Тумор је подвргнут потпуној или парцијалној некрози. Емболизација са желатинским коцкама у комбинацији са увођењем челичне спирале донекле побољшава стопу преживљавања, али за коначну процјену методе неопходне су и проспективне контролисане студије.

Нежељени ефекти емболизације хепатичне артерије укључују бол (могу бити интензивни), грозница, мучнина, енцефалопатија, асцити и значајно повећање активности серумске трансаминазе. Остале компликације укључују формирање апсцеса и емболизација артерија који хране здраво ткиво.

Увођење микрокапсула митомицина Ц у артерије тумора омогућава постизање позитивних резултата у 43% случајева.

Стаклене микросфере са итриум-90 могу се користити као јак унутрашњи извор туморског зрачења ако нема екстрахепатичног вањског крвављења.

Хепатоцелуларни карцином је неосетљив на терапију зрачењем.

Резултати емболизације су двосмислени. У неким пацијентима то нема значајан ефекат, други дозвољавају продужење живота. Прогноза зависи од облика тумора, његове величине, клијања у порталској вени, присуства асцита и жутице. Тумори који немају капсуле су отпорни на емболизацију. Овај метод лечења је најефикаснији код карциноидних тумора јетре, у којима је могуће постићи значајно клиничко побољшање и смањити њихову величину.

Јодирано уље

Јодолипол, који је јодирано уље маковог семена, се чува у тумору 7 дана или више након увођења у хепатичну артерију, али не остаје у здравом ткиву. Јодолипол се користи за дијагнозу тумора веома мале величине. Степен контраста тумора и његовог трајања је важан прогностички фактор. Јодолипол се користи за селективно испоручивање липофилног цитостатика-епирубицина, цисплатина или ¹³¹ И-јодолипола у тумор. Ови лекови повећавају очекивани животни век пацијената, али не постоји значајна разлика у ефикасности између њих. Лекови се могу поново увести после 3-6 месеци. Таква терапија је ефикасна за мале туморе.

Артеријска емболизација са јодолиполом у комбинацији са хемотерапијом може послужити као адјувантна терапија након ресекције јетре. Упркос побољшању стања пацијената, метода не дозвољава смањење учесталости релапса и продужење живота пацијената.

Нажалост, одрживе туморске ћелије често остају унутар тумора и у околном ткиву, тако да је потпуни третман немогућ.

Перкутано убризгавање етил алкохола

Чувајте мале (пречника не више од 5 цм) туморске чворове, ако их нема више од три, перкутаним уношењем неразрејаног алкохола под визуелном контролом ултразвуком или ЦТ. Такав третман се може извести на амбулантној основи. Лек се примењује 2 пута недељно за 2-12 мл. Ток третмана обухвата 3 до 15 процедура. Са великим туморима могуће је убризгавање 57 мл алкохола под опћу анестезију. Међутим, са далекосежном цирозом јетре, такав третман се не препоручује. Алкохол узрокује тромбозу артерија који хране тумор, његову исхемију и коагулацију некрозу туморског ткива. Метода се користи само за инкапсулиране туморе. У ретким случајевима, потпуна некроза тумора. Ефикасност лечења прати МР.

Етанол се може применити пре предстојеће ресекције јетре, а уз поновну појаву тумора, администрација се може поновити. Алкохолизација се користи у присуству више туморских места, као и за заустављање крварења када је тумор пукнут.

Перкутане ињекције етанола у хепатоцелуларном карциному

• Тумори пречника не више од 5 цм
• Не више од три туморске центре
• Локална анестезија
• Визуелни надзор ултразвуком или ЦТ
• Увод 2-12 мл неразријеђеног етанола

Нежељени ефекти су слични онима које су примећене после емболизације. Три године преживљавања код пацијената са цирозом јетре групе А према Цхилде-у је 71%, код пацијената групе Б - 41%.

Употреба означених антитела

Радиоизотоп повезан са моноклонским антителима на антигене на површини туморске ћелије ињектира се интравенозно или у хепатичну артерију. Коњугујући са таквим антителима, антитуморна средства, на пример ¹³¹ И-феритин, могу се селективно дати туморском ткиву. Тренутно не постоје убедљиви докази о ефикасности овог начина лечења.

Имунотерапија

Раст тумора може се догодити због немогућности организма домаћина да обезбеди имунски одговор који је довољан да лизира значајан број туморских ћелија. Стимулација имунског одговора аутологним активним ћелијама убица у лимфокину у комбинацији са интерлеукином-2 изазива лизу тумора. Терапија се добро толерише, али његова ефикасност још увек није доказана.

Употреба хормоналних лекова

Експерименталне студије показале су да мушки и женски полни хормони утичу на карциноме изазване хемијским путем. Код пацијената са хепатоцелуларним карциномом, рецептори естрогена и андрогена су присутни на површини туморских ћелија. Постоји извештај да тамоксифен (10 мг двапут дневно) значајно повећава опстанак пацијената са хепатоцелуларним карциномом, али даља истраживања то нису потврдила.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]