Симптоми апластичне анемије

Ретроспективне студије показале су да је просечни интервал од дејства етиолошког агенса пре појаве панцитопеније 6-8 недеља.

Симптоми апластичне анемије су директно повезани са степеном смањења 3 важних параметара периферне крви - хемоглобина, тромбоцита и неутрофила. Велика већина пацијената са апластичним анемијама се окреће лекару због крварења, а крварење које угрожава живот као прву клиничку манифестацију болести је врло ретко. У типичним случајевима говоримо о петехијалном осипу, крварењу десни и лако настају екхимозу. Озбиљне висцералне хеморагије - гастроинтестиналне, реналне и интракранијалне - појављују се касније. Анемични синдром се манифестује лаганим замором, шумом у ушима, осећањем пулсације у глави, замора и других класичних симптома анемије. По правилу, деца могу толерисати чак и веома озбиљну анемију. Према литератури, тешке инфекције ретко су први симптоми болести, међутим, према нашим подацима, ово није у потпуности тачно. Нехарактеристична за апластичну анемију, губитак тежине, спленомегалију, лимфаденопатију и бол. Појавом ових симптома се тражи један други узрок панцитопеније.

Поред пажљивог клиничког испитивања, минимални спектар потребних дијагностичких тестова за сумњу на апластичну анемију укључује:

• хемограм са дефиницијом ретикулоцита и ручни прорачун леукоцитне формуле;
• мијелограм 2-3 анатомски различитих тачака;
• трепанобиопсија коштане сржи;
• узорак за крхкост хромозома са диепоксибутаном или митомицином (митомицин Ц);
• биохемијски тест крви.

За апластиц анемије обично усаглашених индикатора смањења деривата 3 главна клица мождински крви (еритроцитима, гранулоцита и тромбоцитима), упркос различитим кинетике зрелих крвних ћелија. Код већине пацијената смањен је и број лимфоцита и моноцита. Апсолутни број ретикулоцита је неадекватан за озбиљност анемије. Повећање феталног хемоглобина заједно са макроцитозом је типично за апластичну анемију. Повећана активност серумских трансаминаза, осим случајева апластичне анемије повезане са хепатитисом, није карактеристична. Релативно висок ретицулоцитосис, повећана билирубин и лактат дехидрогеназе предлаже истовремене синдром - пароксизмална ноћна хемоглобинурија.

Марров стање боне витх апластичну анемију треба ценити како према аспирата са више тачака, а према трепанобиопси. Према студији ПУНКТАТА процену морфологије резиденти ћелија еритромицина, гранулоцита и мегакариоцитопоиесис. Дизеритропоез - веома честа карактеристика са апластичном анемијом, типично идентификовање "мегалобластоидности" еритроидна ћелије асинхроније нуцлеус и цитоплазма сазревање еритхробластс - ови симптоми су веома тешко разликовати од еритроидна дисплазија, детектовати у мијелодисплазних синдрома. Цесто ПУНКТАТА открио повећање количине ћелија плазме и макрофаге са фагоцитарне појава еритроцита. Детекција експлозије леукемије у аспиратима доводи до ревизије дијагнозе.

1976. И 1979. Године Бруце Цамитта и др. Идентификована је група најједноставнијих индикатора периферне крви и коштане сржи која одређују тежину тока болести и прогнозу пацијената са апластичном анемијом.

Критеријуми за тешку апластичну анемију

Број ћелија ћелијске сржи, према трепанобиопсији, је мањи од 25% (или <50% за целуларност не-лимфоидних елемената коштане сржи <30%) и 2 или више од следећег:

• неутрофили мање од 500 / μЛ;
• тромбоцита мање од 20 000 / μЛ;
• Коригована ретикулоцитоза мања од 40 000 / μЛ (<1%).

Касније је изолован суперхеави облик апластичне анемије, за који су исти индекси карактеристични као код тешких, али са бројем неутрофила мање од 200 / μл. Преостали случајеви се квалификују као благи облик апластичне анемије (умерен, умерен).

Конгенитална апластична анемија

Уставна апластична анемија (анемија Фанцони)

Полази од угњетавања свих хемопоиетиц и урођених аномалија. Описано је најмање 900 случајева анемије Фанцони. Наслеђује се аутозомно рецесивни начин, постоје породичне форме болести - браћа и сестре. Утврђено је да је група пацијената са Фанконијева анемија хетерогена генетски - издвоји најмање 5 различитих група (тзв банд допуњавање) - А, Б, Ц, Д, Е, до 3. Које одређује локализације дефекта гена и 2. Идентификовани специфични протеин .

Болест се најчешће дијагностикује у доби од 4-12 година, када постоји хематолошка симптоматологија, међутим код неких пацијената то се може приметити већ при рођењу.

Клинички карактерише интраутериног застоја у расту, смањење телесне тежине (<2500) и раста 45-48 цм на рођењу, касније спасао успорење у физичком развоју. Старост костију је 2-5 година иза пасоша. Највише типичан за пацијенте са урођеним аномалијама: микроцефалију, Микрофталмија, страбизам, епикант, хипертелоризмом, аплазије или хипоплазијом палца, а ја метакарпалној кости, недостатак радијалног кости, радиоулнар синостосис, цлубханд, синдактилијом, хипоплазијом кука, развој абнормалне ребара, конгениталних аномалија срце, конгениталне аномалије уринарног тракта и бубрега, губитак слуха. Око 10-33% пацијената немају конгениталне малформације. Ту бронза-браон пигментација коже (због наношења меланина у ћелијама базалног слоја епидерма), дифузно, у порасту у области природних бора и пега "кафу са млеком." Често се јављају трофични поремећаји коже, ексера, зуба. "Хладне" болести су честе. Код неких пацијената, постоје промене у централном нервном систему као затвореном, "видовита инфантилизма" мање ретардације. Родитељи се жале бледило детета од рођења трајно смањен апетит, а касније су деца кажу главобоља, слабост, смањене толеранције напора. Јетра и слезина нису увећани.

Појав хематолошких промена се најчешће бележи у доби од 4-12 година, код дечака појављивање хематолошких промјена је обично регистровано раније него код дјевојчица. Просјечна старост дебакле панцитопеније код дечака је 7,9 година (0 до 32 године), дјевојчице - 9 година (0-48 година). Често се јавља прва хеморагични синдром, тромбоцитопенија изазвао, у облику спонтане црвеног ожиљка и тачкастог осипом, периодичним крварење из носа, а затим придружити прогресивно анемију и леукопениа. Болест може почети са изолованом леукопенијом или анемијом или истовременим почетком анемије и тромбоцитопеније.

Периферна крв је обележена панцитопенијом. Анемија је нормохромна, анисоцитоза са тенденцијом на макроцитозу, карактеристична је умјерена поикилоцитоза. Ретикулоцити на почетку достижу 2-2,5%, док болест напредује, ретикулоцитоза се смањује. Леукопенија је стабилна и достигне највећи израз у терминалу (гранулоцити су до 0,1 к 10 ⁹ / л). Тромбоцитопенија у току прогресије болести достигне значајан степен (до појединачних тромбоцита у размазу). ЕСР се, по правилу, повећава.

Код анемије Фанцони постоји стресна еритропоеза, која се карактерише макроцитозом, високим нивоима Хб Ф, високим серумским нивоом еритропоетина и присуством и-антигена.

Стерн пунцтате у раним стадијумима болести, нормо- или хипо-ћелија. Број експлозија је у норми. Садржај еритроидних герминативних ћелија се повећава са кашњењем у њиховом сазревању и морфолошким поремећајима у облику анизоцитозе, базофилног пункта код нормобласта, а понекад и појаве мегалобласта. Гранулоцитни калчки су "сужени", могуће је сазревање на стадијуму не-трофичних миелоцита и метамелоцита. Мегакариоцитна клица се значајно сужава већ у раним стадијумима болести. Како болест напредује, примећена је значајна хипохондрија коштане сржи уз оптерећење свих калупа и раста масног ткива. У коштаној сржи повећава се број ретикуларних, плазматских и мастоцитних ћелија. Хипоплазија коштане сржи потврђују резултати трепанобиопсије.

Од биохемијских параметара апластицхна анемија коју карактерише повећаним нивоима фетални хемоглобин до 15% (по стопи од 2%) пре почетка цитопениа прогрессион апласиа фетални хемоглобин је 45%.

Утврђено је да су ћелије пацијената са Фанконијева анемија нису у стању да поправи унакрсно повезивање ДНК изазвану тзв кластичних -. Диепоксибутан, митомицин Ц, итд Овај феномен се заснива модерни дијагнозу Фанконијева анемија код свих пацијената са сумњом Фанконијева анемија треба извршити тест диепоксибутан.

Током анемије Фанцони карактеришу периоди погоршања и ремисије. Без лијечења, након 2 године након дијагнозе панцитопеније, 80% пацијената умире, а након 4 године - око 100%. Узрок смрти, заједно са тешком анемијом, најтеже су манифестације хеморагичног синдрома - гастроинтестиналног крварења, интракранијалног крварења и везивања различитих инфекција.

Код пацијената са анемијом Фанцони постоји висок ризик од трансформације у миелодиспластични синдром, акутну леукемију (посебно миелобластични или монобластни), малигни ГИ тракт.

Наследња апластична анемија са уобичајеном лезијом хемопоезе без ингенијалних развојних аномалија (анемија Естрена-Дамесхек)

То је укупан облик наслеђене апластичне анемије, наслеђени аутосомално-рецесивно, јавља се са панцитопенијом, није праћен конгениталним малформацијама. Болест је изузетно ретка, хематолошки поремећаји су забележени у раном детињству. Изглед је неповољан.

Конгенитална дискератоза (синдром Цинсер-Цоле-Енгман)

Синдром карактеришу карактеристика ектодермалног дисплазије (ненормалним кератинизације појединачних ћелија спинозног слоју епидерма коже и слузокоже), у комбинацији са хематолошких променама (приближно 50% пацијената развије апластична анемија). У 75% случајева синдром је наследен рецесивно повезан са Кс-хромозомом и, сходно томе, се дешава код дечака; У 25% деце, пацијенти су наслеђени у аутосомалном доминантном типу (приближно је описан исти број пацијената). Оштећена је кожа и њени деривати, мукозне мембране. Опажена је вишеструка дисеминирана хиперкератоза са доминантном локализацијом на лицу, врату, леђима, грудима; атрофија коже дланова и стопала, палмарно-плантарна хиперхидроза; дисплазија и дистрофија ноктију; гипотрихозне трепавице; блокада лакиралних канала и лакримација; леукоплакиа оралне слузнице, углавном од језика и десни; пораза ендокриних жлезда (нанизам, неразвијеност секундарних сексуалних карактеристика). Хематолошке промене су различите: панцитопенија, изолована анемија, тромбоцитопенија, неутропенија. Старост дебата аппластичне анемије у овом синдрому може бити врло варијабилна, просјечна старост АА дебија је 15 година.

За разлику од пацијената са Фанконијева анемија ћелијама пацијената са дискератосис конгенитална нисте повећана осетљивост на антигене изазива умрежавање, међутим, оне су понекад фенотипски сродних синдрома може разликовати на основу теста са диепоксибутан.

Синдром Сцхвамман-Диамонд

Карактерише га егзокринска инсуфицијенција панкреаса, патуљаста, метафизна хондродеза, неутропенија, понекад анемија, тромбоцитопенија. То је наслеђено аутозомално доминантно.

Болест је клинички манифестирана у раном узрасту и карактерише се знацима гастроинтестиналног оштећења и хематолошких промена. Постоје дијареја, стеатерреја, успоравање повећања телесне масе, хипотрофија. Карактеристичне промене у систему костију у облику методоничке метформисе и формирање ортопедске патологије, ретардација раста. Неки пацијенти могу имати галактоземију, што доводи до хепатоспленомегалије, одложеног психомоторног развоја. Карактеристичне су рецидивне респираторне болести, отитис, апсцеси, остеомиелитис. Нека деца доживљавају кашњење у појави пубертета.

У тестовима крви из раног узраста постоји апсолутна неутропенија, број неутрофила је мањи од 1 к 10 ⁹ / л. За зреле неутрофиле, карактеристична је хипосегментација језгра, уочено је смањење хемотаксије неутрофила. Уз неутропенија у око 50% пацијената има анемију са ретицулоцитопениа, 60-70% деце - тромбоцитопенија, око 25% пацијената развије апластична анемија. У стерналном пункту, број миелокариоцита може бити нормалан, смањен или повишен; одложено сазревање неутрофила у стадијуму метамелоцита. Пројекција је најнеповољнија у раном детињству, када око 25% деце умире од заразних компликација; Фатални исход је такође могућ од крварења до виталних органа.

Хередитарна апластична анемија са селективном лезијом еритропоезе (Блацкфеллов-Диамонд анемиа)

Инциденција ове болести је 1: 1 милиона живих новорођенчади; 5 - 7: 1 000 000 у Француској, 10: 1 000 000 у Скандинавији, налази се у свим етничким групама, дечаци и девојчице су подједнако болесне. Највећа већина (75%) су спорадични случајеви болести; у неким случајевима могуће је аутосомно доминантно наслеђе, аутосомно рецесивно или повезано са Кс хромозомом.

Први знаци болести су детектовани у првим месецима или првој години живота - 35% пацијената са анемијом на рођењу, на 65% у првих 6 месеци живота, ау 90% случајева се дијагностикује пре годину. Дијагноза анемије Блацкфен-Диамонд код деце преко 2 године није вероватна. Деца, по правилу, се рађају пуном термином са нормалном телесном тежином и висином, психомоторни развој је нормалан. Бледило коже и слузокоже посматране од првих дана живота, али јасним клиничким знацима хипоксије: летаргије или узнемиреност, анксиозност, поспаност, одбијање да једу, диспепсија - приказати када хемоглобина до 60-30 г / л. Урођене малформације су мање честе (у 25% случајева) него код анемије Фанцони. Неки пацијенти имају карактеристичне фенотипске особине: боја косе пакла, нос носа, велика горња усна, хипертелоризам. Како болест напредује кожа постаје воштана, и 5-6 година, због развоја хемосидерозе - сивкастог нијансе, посебно у области грлића материце, помоћни, ингвиналних набори, гениталијама. Хеморагични синдром је одсутан. Постоји хепатомегалија, спленомегалија, у динамици болести се слезина контрактира, а јетра постепено повећава. Коштана старост заостаје за пасошом 4-5 година, стопа осификације се мења. Промена млечних зуба је касно, често се појављују каријес.

У периферној крви, нормохромна макроцитска хипо-или анегија генератора (ретикулоцити 0-0,1%), по правилу, је у великој мери. Број леукоцита и тромбоцита остаје на нормалном нивоу током првих година живота; понекад постоји тенденција на тромбоцитозу. Уз продужени ток болести, може се развити умерена тромбоцитопенија. После прве деценије живота може се појавити и умерена неутропенија, вероватно услед смањења клонске ефикасности прогенитора гранулоцита.

Биокемијски се примећује висок ниво активности еритроцита аденозин деамазне киселине; ниво феталног хемоглобина је нормалан или умерено повишен; повећао садржај и-антигена у еритроцитима; повећан садржај еритропоиетина у серуму.

У стерналном пункту, коштана срж је нормоцелуларна, пошто болест напредује, постоји хипоцелуларност. Еритротика калорија се оштро сужава; дијагностички критеријум је одсуство или мали број еритробласта (мање од 5% нуклеираних ћелија) у коштаној сржи. Миелоидни и мегакариоцитни калеми се не мењају. Број ретикуларних ћелија и лимфоцита је повећан, плазма ћелије се не мењају.

Диамонд Блацк фан анемија, наставља хронично, 80% пацијенти примају ремисију помоћу кортикостероида; 20% пацијената описује спонтану ремисију. "Стална хипоксија, смањена употреба гвожђа, потреба за спасилиачких трансфузија крви стално доводе до хемосидерозе, који у будућности представља" убица "од болесног детета." Трансформација је могуће мијелодиспластични синдром, акутну леукемију (лимфобластне, мијелобластична, промијелоцитна, мегакариоцита), чврстих тумора (хепатобластом, рстеосаркому, малигни фиброзни хистиоцитом), хламидије.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза анемије Блацкфеллов-Диамонд се спроводи са другим врстама анемије, у којима се смањује број ретикулоцита у периферној крви.

Анемија током опоравка после хемолитичке болести новорођенчади.

Понекад се може комбиновати с смањењем интензитета еритропоезе. Апластичне кризе, које карактерише ретикулоцитопенија и смањење броја прекурсора еритроцита, могу компликовати различите врсте хемолитичких болести. Сличне епизоде су пролазне, а обично се откривају знаци претходне хемолитичке болести. Развој апластичне кризе повезан је са Б19 парвовирусном инфекцијом. Тактике управљања пацијентима, по правилу, очекују: с значајним смањењем нивоа хемоглобина врши се трансфузија крви.

Трансиентна еритробластопенија детињства

Један од најчешћих облика аплазије еритроида. Етиологија болести није позната. У здравој раној деци у узрасту од 5 месеци - 6 година, најчешће у доби од 2 године, тешка генеративна анемија полако се развија, узрокована оштрим падом еритроцита у коштаној сржи.

Анемија за 1 - 2 месеца може претходити неке виралне инфекције, иако није доказано однос болести са одређеном патогена, често је парвовирус Б19. Анамнеза и физичко истраживање нису информативне, привлачи пажњу само изражену благу коже и мукозних мембрана. У периферној крви Хб ниво смањена на 30-80 г / л, ретикулоцитима недостају, број леукоцита и тромбоцита најчешће нормалних, али 10% пацијената има неутропенија (<1,0х10 ⁹ / Л) и 5% - тромбоцитопенија (<100 к 10 ⁹ / л). Лабораторија открива нормалне нивое аденозин деаминазе еритроцита и феталне активности хемоглобина; ензимским карактеристикама, црвене крвне ћелије се упућују на старење популације. Ниво гвожђа у серуму је повишен. Прелазна еритробластопенија је такође подржана нормалним резултатима клиничке анализе крви пре болести. Грудне ПУНКТАТА био оштар сужавање еритроидна, без претходника, осим нормоцитес, еритроцита. Културе коштане сржи је открила неколико Патогенетски механизама: присуство у серуму инхибитора матичних ћелија или аномалијама последњег, олово или њиховим бројевима или способност одговора на еритропоетин. Могућа је аутоимунска генеза болести са примарним еритроидним прогениторима, а не зрелим еритроцитима. Неколико месеци након појаве болести јавља се спонтана ремисија. Пре почетка опоравка може бити потребна трансфузија крви, не користе се кортикостероиди.

Секундарна (стечена) аплазија еритроидне слезине

Такође се манифестује анемија, праћена ретикулоцитопенијом и смањењем броја прекурсора еритроцита у коштаној сржи. Секундарна еритроидна апласиа може бити узрокована вирусним инфекцијама (заушке, Епстеин-Барр вирус, парвовирус Б19) и м и - пицхними пнеумонију и бактеријска сепса; лекови (хлорамфеникол, пеницилин, фенобарбитал, дифенилхидантоин); анти-еритроцитна антитела; имунодефицијенција; тимома; малигни тумори.

Епизоде акутног недостатка еритропоезе могу пратити низ вирусних инфекција. Ово значајно смањује број ретикулоцита у крви (мање од 0,1%) и повећава серумски ниво гвожђа. У коштаној сржи се смањује број прекурсора еритроцита. Ове епизоде, по правилу, заустављају и не остављају никакве последице. Најчешће секундарна аплазија еритроидног раста изазива парвовирус Б19.

Код свих пацијената са инфарктом у дијагнози еритробластопеније потребне су следеће студије:

1. Серумска антитела ИгМ и ИгГ (мајка и дете).
2. Вирусна ДНК у серуму.
3. Вирусна ДНК у коштаној сржи.

Ове студије могу помоћи у диференцијацији еритробластопеније када су инфицирани са парвовирусом Б19 и еритробластопенијом друге генезе.

У лечењу секундарне еритробластопеније, важно је елиминисати узрок који је узроковао болест - повлачење лијекова, лечење болести или тиемектомију. Када се открију анти-еритроидна антитела, показују се кортикостероиди, са њиховом неефикасношћу - имуносупресиви (циклофосфамид или азатиоприн). Када инфекција парвовирусне имунодефицијенције може бити хронична, онда интравенозно користите имуноглобулин.

Стечена апластична анемија

Клиника стечене апластичне анемије се разликује у зависности од укупне или селективне лезије хемопоезе. Код пацијената са стеченом апластичном анемијом, за разлику од наслеђених облика, не постоје урођене развојне аномалије, физички и ментални развој деце се не мења, коштани период одговара старости пасоша.

За облике укупне апластицхна анемија коју карактерише комбинацијом хеморагични, анемична и инфективних и септички синдром. Хеморрхагиц синдром изазван тромбоцитопеније, изражено оштро: вишеструко подлив и петехије на кожу и слузокоже, коњуктивитис, рекурентна назалних, гингиве, материце, гастроинтестиналног и бубрега крварења, крварење на места ињектирања. Непосредни узрок смрти код ових пацијената је најчешће крварење у виталним органима. Пораз еритроидна доводи до развоја анемије у којој је пацијент доживљава слабост, губитак апетита, вртоглавицу, умор, бледо коже и слузокоже, Наил фаланги, промене у кардиоваскуларног система: увећање срца граница, пригушене тонове, тахикардија , систолни шум различитог интензитета, могућност екстразистола, диспнеја. Леикогранулотситопении присуство доводи до инфективно-септичку синдрома: лако повезивање било које инфекције локација, некротизујућег лезија на кожи, слузокожу. Карактеристично је тешко инфекција изазваних не само патогених флоре, али и опортунисти и гљивичних патогена. Лимфни чворови, јетра, слезина нису увећани. Када је изборни пораз еритроидна су само манифестације анемије.

Сви симптоми болести могу се манифестовати и расти мање или више оштро.

Хематолошки промене апластичну анемију састоје неутропеније (апсолутни број неутрофила мањи од 1,5 × 10 ⁹ / л), анемија (Хб <110 г / л), тромбоцитопенија (број тромбоцита <100 × 10 ⁹ / л) и ретицулоцитопениа нису релевантни озбиљност анемије. Миелограм је до наглог смањења целуларности, смањење мијелоидне и еритроидна, варијабилном лимпхоцитосис и недостатак мегакариоцита. Код пацијената са спором развоју аплазије може дуго да остане области активне хематопоезе - "вруће џепове". У трепанобиоптате пронашао оштар пад хематопоезе мостобрану - доминирају масне коштане сржи хематопоетским елемената резидуални фокуси и еритро миелопоиесис, мегакариоцита тешко детектовати.

Озбиљност стечене апластичне анемије подељена је у зависности од дубине цитопеније, ретикулоцитозе и резидуалне ћелијости коштане сржи према трепанобиопсији. Коришћени су критеријуми за тежину апластичне анемије, коју је развила међународна група за проучавање апластичне анемије: "Цамитта критеријуми":

1. број гранулоцита је мањи од 500 у 1 μл;
2. број тромбоцита је мањи од 20.000 у 1 μл;
3. број ретикулоцита је мањи од 40.000 у 1 μл (или мање од 1% након корекције за нормалан хематокрит).

Апластична анемија се сматра озбиљном ако су два од горе наведених нивоа крви присутна у комбинацији са смањеним бројем ћелија. Ако хематолошки синдром задовољава критеријуме за озбиљну апластичну анемију, али је број гранулоцита мањи од 200 у 1 μл суперхеави апластиц анемиа. Сви остали случајеви су окарактерисани као благе апластичне анемије.

Диференцијална дијагноза је пожељно обављена са акутном леукемијом, мегалобластична анемија, хиперспленизма синдром, метастаза у коштаној сржи када стечене апластиц анемија.

[1], [2], [3]