Како се лечи хемофилија?

Главна компонента лечења хемофилије је благовремено адекватан ефекат замене, допуњавајући ниво дефектног фактора у плазми. Тренутно постоје три методе лечења пацијената са хемофилијом:

• превентивни;
• кућни третман;
• третман за појаву крварења.

Превентивни метод лечења хемофилије

Ово је најпрогресивнији метод. Његов циљ је одржавање активности фактора дефицита на око 5% норме како би се избјегло заједничко крварење. Превентивни третман почиње у доби од 1-2 године пре почетка прве хематропозе или одмах након ње. Третман користи концентрате фактора коагулације (ЦФС) високе чистоће. Лекови се примењују три пута недељно за хемофилију А и 2 пута недељно за хемофилију Б (будући да је полуживот фактора ИКС дужи) од обрачуна од 25-40 ИУ / кг. Трајање превентивног третмана - од неколико месеци до живота. Пацијенти немају поремећаје у мишићноскелетном систему, они су у потпуности социјално прилагођени и могу играти спорт.

Концентрати фактора коагулације ВИИИ

Лек	Метод добивања	Инактивација вируса	Апликација
Хемофил М	Имуноафинитетна хроматографија са моноклонским антителима на фактор ВИИИ	Солвент-детергент + имуноафинитетна хроматографија	Хемофилија А, Инхибиторна хемофилија А
Имуно	Јонска хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија А, Инхибиторна хемофилија А, Виллебрандова болест
Коэйт-ДВИ	Хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија А, инхибиторна хемофилија А
Емоклот Д.И.	Хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија А, инхибиторна хемофилија А

Концентрати фактора коагулације ИКС

Лек	Метод добивања	Инактивација вируса	Апликација
Иммунин	Јонска хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија Б, инхибиторна хемофилија Б
Аимафикс	Хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија Б
Оцтанеине Ф	Хроматографија	Двоструко: детерџент + термални детерџент	Хемофилија Б, инхибиторна хемофилија Б

Приступи именовања ових лекова су исти као код хемофилије А.

Лечење хемофилије код куће

Препоручује се за пацијенте са мање озбиљним хеморагичним синдромом или са ограниченим могућностима давања лекова. Лијек се примјењује одмах након повреде или уз најмање знаке крварења који почиње. Непрекидна примена лека помаже у прекиду крварења у раној фази, спречава оштећење ткива или формирање масивне хематропозе уз мању потрошњу лекова. За лечење код куће примењују се и ЦФС.

Лечење хемофилије након крварења

Такав третман захтева малу количину лекова, али не дозвољава избјегавање масивних интермускуларних и ретроперитонеалних хематома и крварења у централном нервном систему. Пацијенти пате од прогресивне артропатије и социјално нису прилагођени. Предвиђени су нездрављени, не-вирусни лекови за инактивацију: фактор коагулације крви ВИИИ (криопреципитат), ФФП, матерњи концентрат плазме (ЦНР).

Избор методе лечења зависи од облика и тежине хемофилије, као и од локализације крварења или крварења.

За лечење благих облика хемофилије са нивоа фактора и више од 10% жена носилаца хемофилије А са нивоом фактора ВИИИ испод 50% дезмопресина користи, који обезбеђује фактор релеасе ВИИИ и вон Виллебранд фактор из ендотелних ћелија депо. Десмопресин се даје интравенозно кап по дози од 0,3 μг / кг у 50 мл изотоничног раствора натријум хлорида у трајању од 15-30 минута. Десмопресин је индициран за необимне хируршке интервенције и за обављање операција код женских носача. Код тешке хемофилије потребно је лијечење концентратом фактора ВИИИ / ИКС.

Познато је да један фактор МЕ, претходно унели по 1 кг тежине пацијента, повећава активност фактора ВИИИ у плазми на 2% ГПИ хемофилије А и фактор ИКС од 1% у хемофилије Б. Дози од фактора ВИИИ / ИКС одређује формулама:

• Дозирати дијете до годину дана = телесна тежина к жељени фактор (%);
• Доза детету након године = телесна тежина к жељени ниво фактора (%) к0.5.

Препоручене дозе фактора ВИИИ / ИКС у специфичним случајевима су различите. Сви ЦФС се ињектирају интравенозно.

У почетној фази акутне хематропозе, ЦФС се примењује брзином од 10 ИУ / кг, у касној фази - 20 ИУ / кг са поновљеном применом сваких 12 сати. Жељени ниво фактора је 30-40%.

Пункција је срање

Индикација за пункцију зглоба: примарна хематропа; болни синдром због масивне хематропозе; рецидивна хематропа; погоршање хроничног синовитиса.

У зглобној шупљини након аспирације крви, хидрокортизон (хидрокортизон хемисукцинат) се примењује 50-100 мг сваког другог дана, а за продужени третман - бетаметазон (дипроспан).

У присуству хроничних синовитисом симптоми у акутној фази и сугестијама хемартхросис рекурентним низа убода 1-3 пута недељно до окончања ублажавање запаљења усред дневног хемостазном третмана (само 4-6 рупице).

У одсуству довољног ефекта или немогућности адекватног лечења, назначена је синовектомија (радиоизотоп, артроскопска или отворена). 1-2 дана након операције, пацијентима је прописана физиотерапија и терапија превентивног хемостатског третмана за 3-6 мЦ

Лечење крварења у илио-лумбалном мишићу

ЦФС се примењује у дози од 30-40 ИУ / кг сваких 8-12 сати током 2-3 дана под условом одмора у кревету и ограничењу физичке активности.

Лечење за крварење у носу

Када се Крварење из носа ЦФС уведене по стопи од 10-20 ИУ / кг сваких 8-12 сати уз истовремено наводњавање назалне мукозе карбазохромом (адроксоном) трансамином, етамзилат (Дицинонум), 5% аминокапроновои киселином и тромбин.

Лечење крварења слузокоже уста

Такво крварење је трајне природе. На месту лезије често се формира лабав крв, чиме се спречавају повезивање ивица ране. Након примене ЦФС-а, из израчунавања од 20-40 ИУ / кг сваких 8-12 сати, треба уклонити зглоб и осигурати повезивање ивица ране. Антифибринолитички агенси: аминокапроична киселина, трансамин. Фибрин лепак и охлађена, замрзнута храна доприносе локалној хемостази.

Усмена хигијена

Пре третман кариозан зуба довољно једнократне интравенске ињекције фактора концентрата или хемофилије А, фактора згрушавања ВИИИ (криопреципитат). Року 72-96 сати пре и након спроведеног поступка прописаног аминокапронска киселина: 5% деце аминокагфоновуиу киселине интравенозно у дози од 100 мг / кг по инфузији, одрасле особе - унутра да бисте 4-6 г / дан аминокапроновои киселине 4 сата. Хемостатски третман је започет пре операције и траје 2-3 дана после ње. Лијек се примјењује брзином од 10-15 ИУ / кг за екстракцију инцизора и 20 ИУ / кг при уклањању великих кљлара. Поред тога, користе се локална и системска антифибринолитичка средства, фибрин лепак. Препоручује се ригорозна исхрана и хладно пиће.

Лечење реналне крварења

Хемостатска изложеност се изводи пре хапшења макрохематурије у дози од 40 ИУ / кг по примени. Жељени ниво фактора је 40%. Поред тога, кратки ток преднизолона даје се орално у дози од 1 мг / кг дневно, након чега следи брзо отказивање.

Употреба аминокапроичне киселине код пацијената са бубрежним крварењем је контраиндикована у вези са ризиком од тромбозе бубрежних гломерула.

Гастроинтестинално крварење

Гастроинтестинално крварење показује ендоскопски преглед да би се утврдио узрок и извор крварења. Жељени ниво фактора је 60-80%. Неопходно је активно користити инхибиторе фибринолизе, као и третман, који се често јавља код ерозивних и улцеративних болести стомака и црева.

Опасне по живот крварење, укључујући крварење у мозгу, и обимне хируршке процедуре захтевају увођење ЦФС по стопи од 50-100 ИУ / кг 1-2 пута дневно на ублажавање симптома крварења и накнадном обрадом одржавања са нижим дозама за зарастање рана. Континуирана инфузија ЦФС у дози од 2 ИУ / кг на сат осигурава да њихов константни ниво није нижи од 50% норме. Поред тога, указује се на употребу инхибитора фибринолизе. Даљи хемостатски ефекти се спроводе према шеми превентивног лечења током 6 месеци.

У одсуству ЦФС-а користи се фактор ВИИИ коагулације крви (криопреципитат), ФФП и ЦНР (садржи фактор ИКС).

Просечна активност 1 дозе фактора коагулације ВИИИ (криопреципитат) је 75 ИУ. Лек одржава ниво фактора ВИИИ у опсегу од 20-40%, што је довољно за хируршке интервенције. Полако, интравенски, улази у дози од 30-40 јединица / кг након 8.12, 24 часа, у зависности од жељеног нивоа и врсте крварења. 1 јединица / кг лека повећава факторски ниво за 1%.

Ако није могуће лечити пацијенте хемофилијом У концентрату фактора ИКС, користите КНП у стопи од 20-30 мл / кг дневно у 2 дозе да би се стабилизовао стање, а у његовом одсуству - ФФП. Б1 доза ФФП / ЦНР у просеку садржи 50-100 ИУ фактора ИКС. Унесите ФФП / ЦНР из обрачуна 1 дозе на 10 кг тежине пацијента.

Објективна ограничења употребе фактора коагулације ВИИИ (криопреципитат), ФФП и ЦНР:

• нестандардизација и мањи хемостатски ефекат (вођство од детињства до артропатије са ограниченим покретима, а касније до ране инвалидности);
• ниско пречишћавање лекова и недостатак антивирусне инактивације (стога 50-60% пацијената са хемофилијом има позитивне маркере хепатитиса Ц, 7% - стални носачи вируса хепатитиса Б;
• висока учесталост реакција алергије и трансфузије;
• опасност од преоптерећења циркулације крви услед увођења великог броја ових средстава са минималном концентрацијом фактора коагулације у њима;
• имуносупресија;
• лош квалитет живота пацијената.

Инхибиторни облик хемофилије

Појава циркулирајућих антикоагулантних инхибитора код пацијената са хемофилијом, која припадају класи имуноглобулина Г, компликује ток болести. Учесталост инхибиторног облика хемофилије варира од 7 до 12%, а код веома тешке хемофилије - до 35%. Инхибитор се често јавља код деце старих 7-10 година, али се може открити у било ком узрасту. Појава инхибитора фактора ВИИИ / ИКС отежава прогнозу болести: крварење постаје обиље, комбиновано, тешка артропатија, што доводи до раног инвалидитета. Трајање инхибиције циркулације се креће од неколико месеци до неколико година. Одређивање могућег инхибитора је обавезно за сваког пацијента, и пре почетка лечења и у његовом процесу, посебно у одсуству ефекта супституционог ефекта.

Присуство инхибитора у крви потврдјује Бетхесда тест. Мерна вредност је Бетхесда јединица (БЕ). Што је већа концентрација инхибитора у крви, то је већи број Бетхесда јединица (или Бетхесда титер). Низак се сматра за титар инхибитора мањи од 10 јединица / мл, просек - од 10 до 50 јединица / мл, висок - више од 50 јединица / мл.

Лечење болесника са инхибиторним облицима хемофилије И

Повећање ефикасности лечења пацијената са ниским титером инхибитора постиже високе дозе концентрата фактора. Доза се емпиријски бира да потпуно неутралише инхибитор, а затим одржи концентрацију фактора ВИИИ у крви пацијента на датом нивоу у траженом периоду.

Када је крварење, опасне по живот, односно потреба за хируршком интервенцијом, генерално користе свињског фактора згрушавања ВИИИ (Хиате-О), активирани лекови протромбинског комплекса: антиингибиторни цоагулант комплексну (Феиба Тим 4 Иммуно) и (Аутоплек), ептаког Алпха [укључен] ( НовоСевен). Свињски фактор коагулације крви користи у високим инхибитора титре у крви (10 до 50 БЕ и горе). У 40% пацијената после 1-2 недеља третмана изгледа инхибитор то свињског фактора ВИИИ. Третман је почела са дозом од 100 ИУ / кг (2-3 пута дневно за 5-7 дана), што је повећало по потреби. За превенцију алергијских реакција и тромбоцитопеније потребно Премедицатион хидрокортизон.

Концентрати протромбинског комплекса (ЦПЦ) и активираних концентрата протромбин комплекса (аКПК) обезбеђују хемостазу заобилазећи дејство фактора ВИИИ / ИКС. Оне укључују факторе ВИИ и Кс у активираном облику, што значајно повећава ефикасност лечења. Анти-инхибиторни коагулантни комплекс (Феиба Тим 4 Иммуно) се примењује у дози од 40-50 ИУ / кг (максимална појединачна доза је 100 јединица / кг) сваких 8-12 сати.

Ептаког алпха [укључен] (НовоСевен) формира комплекс са фактором ткива и активира факторе ИКС и Кс. Лек доза ординира сваких 2 сата. Оф 50 уг / кг (најмање 10 титар инхибитора БЕ / мл) и 100 мг / кг (са титре 10-50 ВЕ / мл) до 200 мцг / кг (при титру више од 100 ВЕ / мл). У комбинацији са њим, као и код анти-инхибиторног коагулантног комплекса (Феиба Тим 4 Иммуно), прописују се антифибринолитички агенси. Вишак дозе антиингибиторного цоагулант комплекс (Феиба Тим 4 Иммуно) анд ептакога алпха [укључен] (НовоСевен) доводи до тромбозе споредних реакција.

У сложеном третману инхибиторних облика хемофилије могуће је користити плазмапхерезу. Након уклањања инхибитора, пацијенту се даје 10 000-15 000 МЕ концентрата коагулационог фактора ВИИИ. Примијенити различите врсте имуносупресије: кортикостероиди, имуносупресиви.

Развој имунолошке толеранције Према Бонском протоколу

Први период се примењује згрушавања крви фактора ВИИИ 100 ИУ / кг и антиингибиторни цоагулант комплекс (Феиба Тим 4 Иммуно) на 40-60 ИУ / кг два пута дневно сваког дана да смањи инхибитор и 1 ЕЕ / мл.

У другом периоду фактор коагулације крви ВИИИ се примењује на 150 ИУ / кг 2 пута дневно све док инхибитор потпуно нестане. У будућности се већина пацијената враћа на превентивни третман.

Високо дозно лечење према Малмо протоколу

Лечење је прописано за пацијенте са титром инхибитора више од 10 ВЕ / кг. Царри Ектрацорпореал апсорпцију антитела са истовременим давањем циклофосфамид (циклофосфамид) (12-15 мг / кг и.в. У прва два дана, затим 2-3 мг / кг за оралну примену 3 до дана 10). Иницијална доза коагулационог фактора ВИИИ израчунава се тако да потпуно неутралише преостали инхибитор у циркулацији и повећа ниво фактора коагулације ВИИИ за више од 40%. Тада се фактор коагулације крви ВИИИ поново ињектира 2-3 пута дневно, тако да се њен ниво у крви држи у границама од 30-80%. Осим тога, одмах након прве примене Фацтор коагулације крви ВИИИ, пацијент се даје интравенозно нормално хуманог имуноглобулина Г у дози од 2.5-5 г током првог дана и 0,4 г / кг дневно током 5 дана.

Лечење употребом интерних доза препарата фактора ВИИИ укључује њихову дневну примену у дози од 50 ИУ / кг.

Употреба ниских доза фактора коагулационог фактора ВИИИ претпоставља примарну примену у високој дози за неутрализацију инхибитора. Даље, фактор се примењује на 25 ИУ / кг сваких 12 сати током 1-2 недеље дневно, затим - сваког другог дана. Протокол се користи за смртоносне сметње и хируршке интервенције.

Компликације супституционог третмана

Појава инхибитора недостатка фактора у крви, развоја тромбоцитопеније, хемолитичке анемије и секундарног реуматоидног синдрома. Такође, компликације укључују инфекцију са ХИВ вирусом хепатитиса Б и Ц., парвавирусом Б 19 и цитомегаловирусом.

Практичне препоруке за пацијенте са хемофилијом

• Пацијенти и чланови њихових породица требају добити специјализовану медицинску негу у центрима за лијечење хемофилије, гдје се предају вјештинама интравенских ињекција и основама супституционог лијечења.
• Одрастање деце је обично, различито само у тој раној доби морате избјећи повреде (покривати кревет с јастуцима, не дати играчке оштрим угловима, итд.).
• Могуће је практиковати само бесконтактне спортове, на пример, пливање.
• Редовно водите превентивну санацију зуба.
• Пацијенти се вакцинишу против виралног хепатитиса Б и А.
• Оперативне интервенције, екстракција зуба, превентивна вакцинација и било која интрамускуларна ињекција се врше тек након адекватног терапијског третмана.
• НСАИД се могу користити у складу са строгим индикацијама, само у присуству хемофилне артхропатхије и погоршања хроничног сновитиса. Неопходно је избјећи кориштење дисагрегата и антикоагуланса.
• Пре операције и када је третман неефективан, пацијенти се прегледа за присуство инхибитора за факторе ВИИИ или ИКС.
• Двоструко годишње, пацијенти се идентификују маркерима вирусних хепатитиса Б и Ц и ХИВ-а и такође врше биокемијски тест крви са проучавањем узорака јетре.
• Једном годишње, пацијенти подлежу медицинском прегледу.
• Хендикепираност детињства је формализована.

Процењена потреба једног пацијента са хемофилијом у фактору дефицита коагулације крви годишње сматра се једнако 30 000 МЕ. Постоје прорачуни потребно да антихемофилних препаратима у зависности од популације: 2 МЕ фацтор по становнику годишње, или 8500 доза згрушавања крви фактора ВИИИ (криопреципитата) на 1 милион становника годишње.

Компликације хемостатске терапије и њихова превенција хемофилије. Пацијенти са тежом терапијских вишеструким инфузије фактора ВИИИ концентрати са њим може произвести неутралишућим антитела (откривен у 10-20% случајева), који се манифестују ниском активношћу фактора ВИИИ у крви, упркос свом великом супституције дозе. Слични инхибиторни фактори могу се произвести против ИКС коагулационог фактора код тешке хемофилије Б.

Присуство инхибитора треба да се претпостави код оних пацијената у којима супститутивна терапија не производи хемостатички ефекат, а ниво ињектираног фактора у крви и даље је низак. Титар инхибитора у крви је индиректно одређен на основу тога што инхибитор 1 јединице / кг неутралише 1% фактор сагоревања. Дијагноза инхибиторног облика хемофилије потврђује се у одсуству скраћивања времена рецалцификације плазме пацијента у коју је додата плазма здравог човека.

За спречавање инхибиторних облика хемофилије користе се различити режими лечења: терапија великом дозом са концентратом фактора ВИИИ у комбинацији са имунолошком супресијом, употребом средњих или ниских доза.

Ризик од инфекције са пацијентом са хепатитисом Б или ХИВ-ом. Најсигурнији су пречишћени моноклонални рекомбинантни фактор ВИИИ концентрати; Најопаснији је криопреципитат, који се припрема из мешавине стотина донатора у плазми (до 2000). Следећи симптоми су карактеристични за АИДС код деце: хепатоспленомегалија, лимфаденопатија, заостајање у телесној тежини, грозница; необјашњива интерстицијална пнеумонија; упорне бактеријске инфекције (отитис медиа, менингитис, сепса); пнеумоцисте, ређе инфекције цитомегаловирусом, токсоплазмоза, кандидиаза; необјашњиви прогресивни неуролошки симптоми; аутоимунска тромбоцитопенија, неутропенија, анемија.

Имунокомплексне и аутоимуне компликације. Уз дуготрајну терапију замене великих доза са антихемофилним лековима могу се развити реуматоидни артритис, гломерулонефритис, амилоидна доза и други патогени.

Исоимунске компликације. Ризик од хемолизе се јавља када се пацијентима са хепатитисом А (П), Б (ИИИ), АБ (ИВ) убризгавају крвни угрушци криопреципитата добивени из плазме стотина донора.

Индикације за хитну хоспитализацију: крварење из усне шупљине (угриз језика, кидање френулума, вађење зуба); хематоми у глави, врату и усној шупљини; главобоља повезана са траумом и повећање динамике; велики хематоми колена и других великих зглобова; сумња на ретроперитонеални хематом; гастроинтестинално крварење.

Спречавање крварења код пацијената са хемофилијом: благовремено спровођење адекватне хемостатске терапије; спречавање повреда при пружању довољног физичког напора; спречавање заразних болести; давање лијекова усмено или интравенозно; искључити интрамускуларне ињекције (дозвољене су субкутане ињекције до 2 мл); увођење гама глобулина под заштитом антимемофилног глобулина; искључивање ацетилсалицилне киселине; замењујући га парацетамолом; санирање зуба и јачање десни.

Прогноза за хемофилију неповољне у случају спиналне или ренална крварења са блокадом мокраћних путева и развојем акутне бубрежне инсуфицијенције и упитно - на крварења у мозгу.

Обим рехабилитације: потпуна дијета, витаминизирана; режим са оправданим ограничењем физичког напора; спречавање повреда; изузеће од лекција физичког васпитања и рада; санација жаришта хроничне инфекције и благовремено санирање зуба; искључивање вакцинација и унос ацетилсалицилне киселине; са хематрозом - хируршки и физиотерапеутски третман; терапијска физичка обука, масажа и све врсте рехабилитације хардвера; педагошки родитељи методе хитне интравенске примене хемостатичких лијекова у трауми и раног хеморагичног синдрома; санаторијумски третман; оптимизацију квалитета живота, породичну психотерапију и каријерно вођење.

Испитивање диспанзера. Обавља га хематолог специјализованог центра и окружни педијатар. Дијете се ослобађа вакцинација и физичког васпитања у школи због опасности од повреде. Истовремено се показује физички напор пацијенту са хемофилијом, јер то повећава ниво фактора ВИИИ. Исхрана болесног дјетета не разликује се од здравих дјеце. Из љековитог биља су приказана бујона оригана и зезних лингвица опојних (лагохилус). Код катаралних болести, не треба прописивати аспирин или индометацин (погодан је ацетометен). Банке су контраиндиковане, јер могу изазвати појаву плућне хеморагије.

[1], [2], [3], [4]