Како се лечи хронична бубрежна инсуфицијенција?

Пре лечења пацијента са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом неопходно је одредити болест која је довела до развоја бубрежне инсуфицијенције, стадијума и главних клиничких и лабораторијских симптома поремећене функције бубрега. Недвосмислено тумачење ових важних индикатора, а тиме и употреба идентичних терминолошких и дијагностичких приступа, сматра се важним за тактику вођења.

Пацијентима са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом потребна је корекција дијететске и синдромске терапије.

Препоручује се високо калорична дијета са садржајем ниске количине протеина, што помаже у превенцији недостатка протеина и енергије.

Ниска протеинска дијета. Производи метаболизма протеина играју важну улогу у имуним и неимунским механизмима прогресије хроничне реналне инсуфицијенције (повећање реналног плазмота, што доводи до хемодинамских поремећаја). Опсервација исхране са ниским садржајем протеина у раним стадијумима бубрежне инсуфицијенције помаже у смањивању вишка концентрације фосфора и успоравања развоја секундарног хиперпаратироидизма и бубрежне остеодистрофије. Међутим, није препоручљиво да оштро смањи садржај протеина у исхрани деце (за разлику од одраслих). Код деце, у зависности од старости, пола и степена тежине хроничне бубрежне инсуфицијенције, треба да буде од 0,6 до 1,7 г / кг телесне тежине дневно (70% - животињски протеин).

У циљу спречавања протеин-енергетске потхрањености (ПЕМ), коју је ризик од развоја хроничне болести бубрега деце је већи него код одраслих, и принудно искључење из исхране једног броја производа, морају бити комплетна замена другим, еквивалент хране и биолошке вредности. Препоручује се употреба кетоаналога аминокиселина, као и укључивање сојиних производа у исхрану.

Гипофосфатнаиа исхрана. Гипофосфатнуиу диет треба да се поштује ГФР мања од 50 мл / мин, а садржај фосфора у свакодневној исхрани не треба да прелази 800-1000 мг. Намирнице богате фосфата, укључује млеко и млечне производе, пасуљ, соја, пасуљ, грашак, сочиво, протеинске хране (јаја, јагњетина, дивљач, органа месо, јетра, лосос, сардина, сир), хлеб и житарице (проја , јечам, мекиње, вафли), чоколада и ораси.

Пошто је дјеци тешко посматрати исхрану хипофосфата, почевши од раних фаза хроничне отказа бубрега, са дневним садржајем хране више од 1 г фосфата, препоручују се супстанце које их везују.

Лекови за хроничну бубрежну инсуфицијенцију

• Конзервативни третман бубрежне инсуфицијенције почиње већ у раним фазама његовог развоја и одређује се тежином основне болести и хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, присуством компликација од других органа и система.
• Деца са дуготрајним бубрежним обољењима и снижавање клиренса ендогеног креатинина испод 70 мл / мин имају право на надгледање код нефролога.
• За мали пад садржаја азотних жлијезица у серуму, могу се користити ентеросорбенти који везују креатинин, уреу и друге токсичне производе који се секретују у дигестивном тракту. Апсолутна контраиндикација на постављање сорбената - улцеративни процес и / или крварење у гастроинтестиналном тракту.
• Третмани треба да обухвати превенцију мере остеодистропхи: редовно праћење концентрације Ца ² паратагормона, фосфати алкалних фосфатазинацхинаиа раним стадијумима хроничне болести бубрега код деце (ГФР <60 мл / мин), сврха калцијума суплементације у комбинацији са активним метаболита витамина Д ₃.
• Главне мјере за превенцију и лијечење остеодистрофије код пацијената који примају бубрежну замјенску терапију:
  • одржавање нормалне концентрације калцијума у крви;
  • обезбеђивање адекватног садржаја калцијума у дијализној течности;
  • смањење уноса фосфата са храном;
  • коришћење супстанци које везују фосфате;
  • Додела реактивних метаболита витамина Д ₃;
  • корекција ацидозе;
  • Комплетна пречишћавање воде која се користи за припремање раствора за хемодијализу.
• Намена витамина Д препарата пред очигледних знакова хиперпаратиреоидизма (хипокалцемијом повећавају паратагормона концентрацију алкалне фосфатазе у крви), остеодистропхи промовише превенцију и задовољавајући развој детета. За успешно лечење и превенцију бубрежне остеодистропхи садржаја паратагормона треба да буде унутар нормалних параметара својствених предиалисис фази и да 150-250 пг / мл код деце која су на дијализи.

• Употреба АЦЕ инхибитора помаже у спречавању прогресије склеротичних промена у бубрезима услед смањења хиперперфузије бубрега и смањења крвног притиска. Сходно томе, АЦЕ инхибитори у комбинацији са антагонистима ангиотензин рецептора, бета-адреноблокама и спорим блокаторима калцијумских канала могу се приписати основној терапији хипертензије. На пример, каптоприл орално у 0,3-0,5 мг / кг у 2-3 дозе или еналаприл орални 0,1-0,5 мг / кг 1 пут на дан дуго (под контролом крвног притиска).
• Рана корекција анемије, омогућавајући смањење индекса леве коморе код пацијената у фази пре диализи и дијализе хроничне бубрежне инсуфицијенције. Третман са еритролетин бета се започиње ако концентрација хемоглобина не пређе 110 г / л приликом поновног испитивања. Недостатак ефекта или недовољан одговор на третман са еритропоетин бета обично је због апсолутног или функционалног недостатка гвожђа. Препоручује се лековима да именују све пацијенте са анемијом.
• Пацијенти са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом на предиалисис и дијализу време када је и хемоглобина садржај мањи од 110 г / л може доделити следећи третман режим: бета еритропоетин субкутано 2-3 пута недељно у недељној дози од 50-150 ИУ / кг под контролом концентрације хемоглобина, хематокрита одређена једном у 2-4 недеље. Ако је потребно, једна доза је повећана сваке 4 недеље до 25 ИУ / кг да се постигне оптимална концентрација хемоглобина. Затим одредити дозу за одржавање: за децу тежине мање од 10 кг - 75-150 У / кг (око 100 У / кг); 10-30 кг - 60-150 У / кг (око 75 У / кг); 30 кг - 30-100 У / кг (око 33 У / кг). Истовремено примењују ирон препарати (тривалентне).

Циљ лечења је повећање концентрације хемоглобина за 10-20 г / л месечно. Ако после почетка лечења са еритропоетин бета или после следеће дозе повећава садржај хемоглобина за мање од 7 г / л током 2-4 недеље, онда се доза лека повећа за 50%. Ако апсолутно повећање концентрације хемоглобина након почетка терапије прелази 25 г / Л месечно или ако његов садржај премашује циљ, недељна доза еритропоетина бета је смањена за 25-50%.

Ренална замена терапије за хроничну бубрежну инсуфицијенцију

Проблем замјене изгубљених функција бубрега код деце је сложен и до данас није решен у свету. То је због комплексности техничко спровођење малог трансплантације бубрега дете и успостављање дугорочног функционисања васкуларни приступ за хемодијализу, као и тешкоће у замену дрога хуморални изгубио функцију бубрега. Одлучивање о бубрежној супституционој терапији требало би да буде благовремено како би се спречио неповратан ефекат уремије код мишићно-скелетног система, кашњење у развоју дјетета и оштећење унутрашњих органа.

Индикације за почетак бубрежне замјенске терапије код дјеце са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом:

• ГФР мањи од 10,5 мл / мин;
• Изглед Уремија симптоми и њене компликације: перикардитис, мучнина, повраћање, едем отпорне на лечење тешких ацидозе, крварења поремећаја, неуропатија, тешке неухрањености и ЈГФ мање од 15-20 мл / мин.

Нефролошка служба би требала бити у могућности да користи све три методе бубрежне замјенске терапије (перитонеална дијализа, хемодијализа и трансплантација бубрега), што ће омогућити одабир оптималне методе за пацијента.

За висококвалитетну хемодијализу потребне су сесије од 4-5 сати 3 пута недељно, под условом да се процес пажљиво контролише, нарочито код деце и пацијената са нестабилном хемодинамиком.

Не постоје апсолутне контраиндикације за хемодијализу, али постоје случајеви када је сесија немогућа из техничких разлога.

Контраиндикације на хемодијализу:

• мала тежина дететовог тела и немогућност у вези са овим да врше васкуларни приступ како би осигурали адекватан проток крви;
• кардиоваскуларни неуспех;
• хеморагични синдром (ризик од озбиљног крварења на позадини хепаринизације).

У овим ситуацијама је индикована перитонеална дијализа. Перитонеални приступ код деце је једноставан за извођење. Компликације повезане са катетером обично нису опасне по живот. Стална амбулантна перитонеална дијализа коју су код родитеља обављали код куће, поступак је безболан и траје мало времена. Периодично (једном у 2 седмице) врши тест крви, као и преглед пацијента у клиници.

Предности перитонеалне дијализе:

• Постоји мање рестрикција избора болесне деце у поређењу са хемодијализом (посебно година и тежина детета);
• Код пацијената са перитонеалном дијализом, резидуална бубрежна функција је боље очувана него код пацијената са хемодијализом. Зато је перитонеална дијализа погоднија за пацијенте са значајном резидуалном функцијом бубрега и могућношћу његовог опоравка;
• Према литератури, најбољи резултати трансплантације бубрега примећени су код пацијената на перитонеумској дијализи;
• перитонеална дијализа пружа виши квалитет живота: деца могу да живе код куће, похађају школу, воде активан животни стил.

Као почетни метод лечења, пожељно је користити перитонеалну дијализу, која помаже у одржавању резидуалне функције бубрега и повољнија је за кардиоваскуларни систем.

Контраиндикације за перитонеалну дијализу:

• цурење абдоминалне шупљине (присуство илеостом, дренажа, рани период након лапаротомије);
• Адхезивни процес и туморске формације у абдоминалној шупљини, ограничавајући његову запремину;
• гнојна инфекција абдоминалног зида или перитонитиса.

Дијализа код деце са хроничном инсуфицијенцијом бубрега обично се започиње само у сврху накнадне трансплантације бубрега, јер је дужина боравка детета на дијализи ограничена. Треба запамтити да у комбинацији са третманом лијекова не попуњава изгубљене хуморалне функције бубрега. Зато је пожељно да време чекања за трансплантацијом не прелази 1-2 године, а са повећаним застојем у физичком развоју повећање симптома бубрежне остеодистрофије значајно је мање.

Трансплантација бубрега је оптимална метода за корекцију завршне фазе хроничне инсуфицијенције бубрега код детета. Апсолутне контраиндикације на трансплантацију код деце не постоје. Релативне, привремене контраиндикације које захтевају лечење и дијализу укључују малигне неоплазме и неке болести праћене високим ризиком поновног појављивања трансплантата. Главни извор органа за дјецу су одрасли донатори. Величина бубрега одрасле особе омогућава вам да пресађете своје дете чак и млађим годинама. Показатељи прага детета, након чега се бубрег може трансплантирати од одраслог донора, сматра се 70 цм и тежином 7 кг. За трансплантацију бубрега користе се и кадаверски и живи донатори. Морају бити компатибилни са крвне групе примаоца, имати негативан тест попречни лимпхоцитотокиц (но цитолиза при комбиновању донатора и сиворотки.ретсипиента лимфоците). Пожељно је да се антигени главног комплекса хистокомпатибилности (ХЛА) подударају.

Након трансплантације бубрега, дете треба да прими имуносупресивну терапију која има за циљ спречавање одбацивања током целог периода функционисања трансплантата. Главни принцип режима имуносупресије је комбинација 2-3 лекова у малим дозама. Њихов избор зависи од присуства и озбиљности нежељених ефеката. На основу ових принципа, дијете је одабран начин имуносупресије, а не пратећи значајне нежељене ефекте и не утичући на квалитет живота.

Евалуација учинковитости терапије

На ефикасно лечење хроничне бубрежне инсуфицијенције показују прогресивно повећање концентрације креатинина и урее азота у крви, анемије, остеодистропхи и других компликација хроничне бубрежне инсуфицијенције, нормалног развоја и задовољавајућег здравља пацијената.

Прогноза за хроничну бубрежну инсуфицијенцију

Свака од метода бубрежне замјенске терапије карактерише одређени период преживљавања, а трансплантација се не сматра коначном, већ само једном од фаза терапије. После губитка функције трансплантата, могуће је вратити на перитонеалну дијализу или ако је перитонеална функција изгубљена - преношење на хемодијализу, након чега следи друга трансплантација. Садашњи ниво развоја бубрежне замјенске терапије нам омогућава да предвидимо неколико деценија активног и испуњавања живота. Ипак, хронична бубрежна инсуфицијенција се сматра прогресивном болешћу, а морталитет код деце која добијају дијализу је 30-150 пута већа него код популације. У садашњој фази, очекивани животни век дјетета који је почео добити дијализу пре 14 година износи око 20 година (амерички подаци). Зато дијагностички и терапеутски приступ хроничној бубрежној инсуфицијенцији треба усмерити на примарну превенцију, рану дијагностику и активну терапију у свим фазама.

[1], [2], [3], [4], [5],