Дијагноза лимфохистиоцитозе

Од лабораторијских карактеристика лимфохистиоцитозе, најважније су: промене у обрасцу периферне крви, неки биохемијски параметри и умерена плеоцитоза лимфоцитно-моноцитне течности. Најчешће се открива анемија и тромбоцитопенија. Анемија је обично нормоцитна, са неадекватном ретикулоцитозом, због интрамедуларне деструкције еритроцита и инхибиторног ефекта ТНФ-а. Тромбоцитопенија је више дијагностички значајан елемент који омогућава процену степена активности синдрома и активности лечења. Број леукоцита може бити другачији, али се чешће налази леукопенија са нивоом неутрофила мањим од 1 хиљада по μЛ Атипични лимфоцити са хипербазофилном цитоплазмом често се налазе у леукоцитној формули.

Цитопенија периферне крви обично није повезана са хипоцелуларношћу или дисплазијом коштане сржи. Насупрот томе, коштана срж је богата ћелијским елементима, искључујући касне фазе болести. Према Г.Јанки, 2/3 од 65 пацијената не показују никакве промене у коштаној сржи или постоје специфичне промене без ометања сазревања и хипоцелуларности. Феномен хемофагоцитозе није откривен код свих пацијената, а често само поновљене студије коштане сржи и других захваћених органа могу открити хемофагоцитне ћелије.

Промене у биохемијском саставу крви су разноврсније. Међу њима су доминантни индикатори који карактеришу поремећаје метаболизма масти и функције јетре. Према томе, метаболизам липида који је откривен код 90-100% пацијената је доказан хиперлипидемијом услед повећања нивоа триглицерида, повећање фракције прелипопротеина веома ниске густине ИВ или В типа и смањење липопротеина високе густине је вероватно последица супресије синтезе липопротеин липазе неопходне за ТМФ спровођење липидне хидролизе триглицерида. Повишени нивои триглицерида су поуздана мера активности болести.

Учесталост хипертрансаминаземије (5-10 пута виша од норме) и хипербилирубинемија (до 20 норми), која се повећава како болест напредује, открива се код 30-90% деце. Често постоје такве уобичајене промјене које су карактеристичне за различите упалне процесе, као што су повишени нивои феритина, лактат дехидрогеназе (ЛДХ), хипонагремија и хипопротеинемија / хипоалбуминемија.

Од показатеља система хемостазе, дијагностички је значајно смањење нивоа фибриногена у раним стадијима болести код 74-83% дјеце. Претпоставља се да је хипофибриногенемија повезана са повећаном производњом активатора пламиногена од стране макрофага. У исто време, обицно се не откривају повреде параметара коагулограма, које дозвољавају сумњу на ДИЦ, или недостатак фактора протромбинског комплекса. Хеморагијски синдром код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе изазван је тромбоцитопенијом и хипофибриногенемијом.

Имунолошки поремећаји су представљени смањењем активности ћелијске цитотоксичности, пре свега због смањења активности НК ћелија, а током ремисије њихова функција може бити делимично нормализована, али је потпуно обновљена тек после ТКМ. У активној фази болести, одређен је повећан број активираних лимфоцита (ЦД25 + ХЛА-ДР +) и цитокина (ИФНи, ТНФ, растворљиви ИЛ-2 рецептори, 1Л-Ј, Ц-6).

Патолошке промене

Морфолошки супстрат лимфохистиоцитозе је дифузна лимфохистиоцитна инфилтрација са хемофагоцитозом, углавном у коштаној сржи, слезини, лимфним чворовима, ЦНС-у, јетри, тимусу.

Хистиоцити носе маркере зрелих обичних макрофага и немају цитолошке знаке малигнитета и повећане митотске активности. Хемофагоцитоза је главни, али неспецифичан, патолошки морфолошки симптом хемофагоцитне лимфохистиоцитозе. Хистопатолошка процена је тешка код 30-50% пацијената због одсуства хемофагоцитозе у раним фазама болести или њеног нестанка под утицајем терапије. Неки аутори повезују степен лимфоцистиоцитне инфилтрације и присуство хемофагоцитозе са растом пацијента и трајањем болести.

По правилу, с обзиром на присуство цитопеније и спленомегалије, који су обавезни знакови хемофагоцитне лимфохистиоцитозе, коштана срж се испитује благовремено. Приликом почетног прегледа коштане сржи, хемофагоцитоза се налази само у 30-50% болесника. Обавезно је извођење биопсије трефина са негативним резултатима пункције коштане сржи, али су и његове дијагностичке способности ограничене. У "напредним" стадијима болести, целуларност коштане сржи је значајно смањена, што се може погрешно протумачити у корист регенеративних болести крви или узети као споредни ефекат хемотерапије.

Хемофагоцитоза се ретко налази у лимфним чворовима, осим у каснијим фазама болести. Дијагностичке способности морфолошке студије јетре су прилично ограничене: хемофагоцитоза се ретко открива, Купферова пролиферација ћелија је умерена, али укупна хистолошка слика налик на хронични перзистентни хепатитис, са другим манифестацијама болести, може постати важан додатни критеријум за хемофагоцитну лимфохистиоцитозу. Хемофагоцитна активност је скоро увек детектована у слезини, али због техничких потешкоћа биопсија слезине се изводи изузетно ретко.

Са прилично светлим и честим неуролошким симптомима, његова морфолошка основа је обично представљена лимфохистиоцитном инфилтрацијом менинге и мождане супстанце. Сам по себи је лишен било каквих специфичних знакова. Хемофагоцитоза није увек изражена, у тешким случајевима се јављају вишеструки жаришта некрозе мождане супстанце без изражене васкуларне оклузије.

У другим органима се ретко открива слика хемофагоцитозе.

[1], [2], [3], [4]

Дијагностика

Као што је горе приказано, изузетно је тешко објективизовати наводну дијагнозу хемофагоцитне лимфохистиоцитозе. Тешкоћа у дијагностици повезана је са недостатком специфичних клиничких и лабораторијских симптома. Успостављање дијагнозе захтева прецизну, свеобухватну процену свих анамнестичких, клиничких, лабораторијских и морфолошких података.

С обзиром на одсуство патогномоничких знакова болести, Међународно друштво за проучавање хистиоцитичних болести предложило је следеће дијагностичке критеријуме (1991).

Дијагностички критеријуми за хемофагоцитну лимфохистиоцитозу, 1991.

Клинички критеријуми:

1. Грозница преко 7 дана преко> 38,5 степени.
2. Спленомегалија 3 и више, види се са ивице обалног лука.

Лабораторијски критеријуми:

1. 1. Цитопенија периферне крви са лезијом најмање 2 клице у одсуству хипоцелуларности или мијелодиспластичних промена у коштаној сржи: (хемоглобин мањи од 90 г / л, тромбоцити мањи од 100 к 10 ⁹ / л, неутрофили мањи од 1.0 к 10 ⁹ / л).
2. 2. Хипертриглебириемија и / или хипофибриногенемија (триглицеридемија> 2,0 ммол / л; фибриноген <1,5 г / л).

Хистопатолошки критеријуми:

1. Хемофагоцитоза у коштаној сржи, слезини или лимфним чворовима.
2. Нема знакова малигнитета.

Напомена: Дијагноза фамилијарне хемофагоцитне лимфохистиоцитозе установљена је само са породичном историјом или са повезаним браковима.

Коментари: присуство плеоцитозе мононуклеарног карактера у цереброспиналној течности, хистолошка слика у јетри по типу хроничног перзистентног хепатитиса и смањена активност природних убица могу се користити као додатни критеријуми. Остали клинички и лабораторијски знаци, који заједно са осталим симптома могу указују на дијагнозу хемопхагоцитиц лимпхохистиоцитосис следећих: неуролошких симптома типа менингоенцефалитис, лимфаденопатијом, жутица, осип, повишени ензими јетре, гиперферритинемииа, хипопротеинемије, хипонатремије. Ако се не открију манифестације хемофагоцитозе, потребно је наставити потрагу за морфолошком потврдом. Акумулирано искуство показује да ако се пункција коштане сржи и / или трепанобиолиза не дијагностицирају, потребно је извршити пунктну биопсију другог органа (слезена или лимфни чвор), а поновљена испитивања коштане сржи су оправдана да би се потврдила дијагноза.

Према овим дијагностичким критеријумима, неопходно је имати 5 критеријума за постављање дијагнозе примарне хемофагоцитне лимфохистиоцитозе: грозница, цитопенија (у 2 од 3 линије), спленомегалија, хипертриглицеридемија и / или хипофибриногенемија и хемофагоцитоза. Да би се потврдио породични облик болести, потребна је позитивна породична историја или сродни брак.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Диференцијална дијагностика

Опсег болести диференцираних са хемофагоцитном лимфохистиоцитозом је прилично велик. То су вирусне инфекције, бактеријске инфекције, лишманијаза; крвне болести - хемолитичка и апластична анемија, мијелодиспластични синдром, комбинована имунодефицијенција. Хемофагоцитна лимфохистиоцитоза се такође може појавити под маском тешких оштећења ЦНС-а.

Приликом диференцијалне дијагнозе са хистиоцитозом других пасуса, највећу пажњу заслужује хистиоцитоза из Лангерхансових ћелија, која се јавља са мултисистемским лезијама. И код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе иу мултисистемској варијанти хемофагоцитне лимфохистиоцитозе, одојчад и деца раног узраста су болесна, али код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе, увек нема породичне историје. Од клиничких разлика, најкарактеристичније су коштане лезије код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе, које се никада не јављају код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе и карактеристичног осипа (слично себореји), што се такође не јавља код лимфохистиоцитозе. Оштећење централног нервног система, које се налази у 80% случајева код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе, изузетно је ретко код хемофагоцитне лимфохистиоцитозе. Једна од најзначајнијих разлика у ПГЛГ и ГЦР су морфолошке и имунохистокемијске карактеристике. Код инфилтрације хемофагоцитне лимфохистиоцитозе постоји моноклонска пролиферација ЦЛ, нема додатака лимфоцита и хистиоцита, као и знакова лимфоидне атрофије и хемофагоцитозе. Ћелије садрже ЦДла антиген, С-100 протеин, Бнрбек грануле.

[14], [15],