Третман ХИВ / АИДС-а

Сврха лијечења ХИВ инфекције је максимизација живота пацијента и очување његовог квалитета. Очекивано трајање живота без третмана код деце је мање од 6 месеци у 30% случајева, 75% деце преживљава до 6 година и до 9 година старости до 50%.

Неопходно је водити сложену стриктно индивидуализовану терапију пацијената са ХИВ инфекцијом, уз пажљив избор антиретровиралних лијекова, благовремени третман секундарних болести. План лечења је конструисан узимајући у обзир фазу патолошког процеса и доба пацијената.

Лечење се врши у три смера:

• утицај на вирус уз помоћ антиретровирусних лекова (етиотропна);
• хемопрофилакса опортунистичких инфекција;
• лијечење секундарних болести.

У срце именовања антиретровиралних лијекова утиче на механизме репликације ХИВ-а, који су директно повезани са животним циклусима вируса.

Користе се четири класе антиретровиралних лекова који инхибирају репликацију вируса у различитим фазама његовог животног циклуса. Прве две класе укључују нуклеозидне и ненуклеозидне инхибиторе реверзне транскриптазе. Ови лекови поремећају ензим вируса, реверзну транскриптазу, која претвара ХИВ РНК у ДНК. Трећа класа укључује инхибиторе протеаза који делују приликом састављања нових вирусних честица, спречавајући стварање пуноправних вириона које могу инфицирати друге ћелије домаћина. На крају, четврта класа укључује лекове који спречавају везивање вируса на циљне ћелијске инхибиторе фузије, интерфероне, индукује интерферона-циклоферон (меглумине ацридоне ацетате).

Монотерапија се користи само као пренос Хемиопрофилакса вируса са мајке на дете у првих 6 недеља живота. У овом случају, хемопрофилакса дете рођено са ХИВ-ом жене које почињу у првих 8-12 сати живота и спроведених АЗТ. Препарат у виду сирупа даје орално у дози од 2 мг / кг сваких 6 сати. На немогућност ингестије азидотимидин убризгава по стопи од 1,6 мг / кг сваких 6 сати. Хемиопрофилакса такође може извести у невирапин сирупу током првих 72 сата живота при стопи од 2 мг / кг, (ако мајка није примио серопрофилаксан током трудноће и / или порођаја - са первиг дана).

У свим другим случајевима, у лечењу деце инфицираних ХИВ-ом треба користити комбинације антиретровиралних лекова различитих класа. Преференција се даје комбинацији високо активне (агресивне) терапије са три лекова, укључујући различите комбинације инхибитора реверзне транскриптазе и инхибитора протеазе.

Антиретровирална терапија започиње са акутном ХИВ инфекцијом у манифестном облику, као иу клиничким манифестацијама ХИВ инфекције (категорије Б, Ц и ЦДЦ) без обзира на старост и вирусно оптерећење.

Поред развоја клиничких симптома индикација одредиште за терапију може бити висок и повећање нивоа ХИВ РНК и брзо смањење процента ЦД4 + Т ћелија на нивое у складу са умереном имуносупресији (2нд имуни категорија, ЦДЦ). Међутим, ниво ХИВ РНК, који се може сматрати безусловним индикацијом за почетак лечења, није одређен код деце млађе деце.

Критеријум за ефикасност терапије је повећање ЦД4 + Т-лимфоцита најмање 30% од почетног нивоа након 4 месеца терапије код пацијената који нису претходно примили анти-ХИВ лекова, и смањених вирусно оптерећење 10 пута после 1-2 месеца лечења. До 4 месеца, вирусно оптерећење треба да се смањи не мање од 1000 пута и за 6 месеци - на неодређив ниво. Што се тиче клиничких критеријума ефикасности третмана, због спорог динамику прогресије ХИВ болести или појаву секундарне болести у првих 4-8 недеља терапије није увек знак њене неадекватности и не може бити довољно објективан.

Ниједан мање важан задатак у лечењу пацијената са ХИВ инфекцијом је супресија опортунистичке (опортунистичке) флоре, која компликује курс основне болести и угрожава живот пацијента. У ту сврху се широко користе антибактеријски лекови, укључујући различите антибиотике, сулфонамиде и друге.

За лечење ХИВ инфекције користи се специфична антиретровирална терапија. Сврха комбинације (високо активна) антиретровирусна терапија (ХААРТ) ХИВ је максимална супресија вирусне репликације до детектовати нивое при максималној дугорочно, ради одржавања или успостављања имуни систем, као и спречава прогресију болести и компликације ХИВ (опортунистичких инфекција).

Правилно одабрана прва схема терапије даје најбољи ефекат, а дете може бити на њему већ дуги низ година. Уз неправилно одабране лекове, потребно је заменити терапију. Уз сваку накнадну замену лекова, ефикасност антиретровиралне терапије је смањена за 20-30%.

Ово је од посебног значаја у лечењу деце инфицираних ХИВ-ом, јер је број антиретровирусних лекова у дечијој пракси ограничен.

Тренутно постоје следеће главне препоруке за лечење деце са ХИВ-ом у свету:

• "Препоруке о антивирусној терапији за ХИВ инфекцију код деце" САД, Атланта, ЦДЦ 24.03.2005;
• "Препоруке о антивирусној терапији за ХИВ инфекцију код деце" ПЕНТА, 2004 - европске препоруке;
• "Протоколи СЗО за земље ЗНД о пружању његе и лијечењу ХИВ-а и АИДС-а", март 2004.

Према искуству рада, најпрогресивнији од горе наведеног су америчке препоруке засноване на резултатима најновијих клиничких студија. Европске препоруке сумирају искуство у третману ХИВ инфекције код дјеце акумулираних у европским земљама. Приступи тактици третмана ХИВ-а у америчким и европским препорукама су веома слични.

Апсолутне индикације за појаву ХААРТ-а су клиничке манифестације ХИВ инфекције и / или тешке имунодефицијенције.

Приликом одлучивања о употреби специфичне терапије, лекар мора узети у обзир чињеницу да је ХААРТ прописан дјетету за живот (континуирано лијечење), укључује најмање три лијека са режимом 2-3 пута дневно. Стога, ХААРТ треба управљати само према индикацијама, узимајући у обзир индивидуалне карактеристике сваког детета и ток инфекције ХИВ-ом у сваком појединачном случају.

Према томе, ХААРТ треба доделити квалификованим специјалистима само на апсолутним индикацијама, уз спремност дјечије породице за покретање терапије. Кључ успеха антиретровиралне терапије је жеља родитеља да третирају своје дијете и стриктно поштују рецепт своје лијечнице.

Непотребан рецепт ХААРТ-а може знатно смањити квалитет живота детета.

Код деце прве године живота главни критеријум за прописивање терапије је степен имуносупресије. Ниво вирусног оптерећења код дојеница није показатељ за именовање ХААРТ-а.

Количина ХИВ РНК код дојенчади је значајно већа него код старије деце и одраслих, а клиничке манифестације ХИВ инфекције могу бити прилично оскудне. Ниво вирусног оптерећења ХИВ-а није прогностички критеријум за ток болести код деце у првој години живота.

Истовремено, тешка имунодефицијенција, без обзира на ниво виралног оптерећења, је прогностички неповољан знак и представља индикацију за именовање ХААРТ-а.

Индикације за ХААРТ код дјеце млађих од 12 мјесеци (Смјернице за антиретровиралну обраду ХИВ инфекције код дјеце, ЦДЦ 2005)

Клиничке категорије	ЦД4 Т лимфоцити	Вирусно оптерећење	Препоруке
Присуство симптома (клиничке категорије А, Б или Ц)	<25% (имунолошка категорија 2 и пи 3)	Било који	Третирајте
Асимптоматска фаза (категорија И)	> 25% (имунолошка категорија 1)	Било који	Могућност терапије

Индикације за рану ХААРТ код деце> 1 годину

Клиничке категорије	ЦД4 Т лимфоцити	Вирусно оптерећење	Препоруке
АИДС (клиничка категорија Ц)	<15% (имунолошка категорија 2 или 3)	Било који	Третирајте
Присуство симптома (клиничке категорије А. Б или Ц)	15% -25% (имунолошка категорија 2)	> 100.000 копија / мл	Могућност терапије
Асимптоматска фаза (категорија Н)	> 25% (имунолошка категорија И)	<100.000 копија / мл	Нема терапије

Код деце старијих од 1 године са именом ХААРТ, поред степена имуносупресије, узима се и ниво вирусног оптерећења. Према Сједињеним Државама и Европи, ризик од развоја АИДС-а и смрти током године у овој старосној групи драматично се повећава са вирусним оптерећењем више од 100.000 копија / мл.

Комбинована антивирусна терапија за децу са ХИВ-ом почео је да се обавља од 1997. Године.

Терапија лековима за ХИВ инфекцију укључује базичну терапију (која је одређена степеном болести и нивоом ЦД4 лимфоцита), као и третманом секундарних и истовремених болести.

Тренутно, главна компонента лечења ХИВ инфекције је антиретровирусна терапија, која се може користити за постизање контролисану ток болести, односно стање у коме, упркос немогућности потпуног излечења, могуће је зауставити прегрессирование болести. Антиретровирусна терапија треба да се примењује за живот, континуирани курс.

Услови за прописивање ХААРТ (Упутство ПЕНТА о антиретровиралној терапији, 2004)

Деца

1. Клинички
   • Започните сва дојенчад у стадијуму Б или Ц (АИДС) од стране ЦДЦ-а
2. Суррогате маркери
   • Започињање свих беба са ЦД4 <25-35%
   • Препоручује се да почнете са вирусним оптерећењем> 1 милион копија / мл

Деца узраста од 1-3 године

1. Клинички
   • Почиње са свим дјецом у стадијуму Ц (АИДС)
2. Суррогате маркери
   • Покрените сву децу са ЦД4 <20%
   • Препоручује се започињање вирусног оптерећења> 250.000 копија / мл

Деца узраста од 4-8 година

1. Клинички
   • Почиње са свим дјецом у стадијуму Ц (АИДС)
2. Суррогате маркери
   • Започните сву децу са ЦД4 <15%
   • Препоручује се започињање вирусног оптерећења> 250.000 копија / мл

Деца узраста од 9 до 12 година

1. Клинички
   • Покрените сву децу и стадијум Ц (АИДС)
2. Суррогате маркери
   • Започните сву децу са ЦД4 <15%
   • Препоручује се да почне са вирусним оптерећењем> 250 000 копија / мл

Адолесценти узраста од 13-17 година

1. Клинички
   • Почиње са свим дјецом у стадијуму Ц (АИДС)
2. Суррогате маркери
   • Покрените све тинејџере са ЦД4 абс. Количина 200-350 ћелија / мм ³

Током лечења спроводе се анкета, чија је сврха да надгледа њену ефикасност и безбедност. На планиран начин, ови прегледи се спроводе 4 и 12 недеља након почетка лечења, а затим сваких 12 недеља.

Користе се следеће групе антиретровиралних лекова:

1. Препарати који блокирају процес реверзне транскрипције (синтеза виралне ДНК на матрици вирусне РНК) - инхибитори реверзне транскриптазе, између осталог, разликују се две групе лекова:
   • нуклеозидни аналози (НРТИс) модификовани молекул нуклеозида) укључивање у синтетизовану ДНК ланца и заустављања његовог даљег склоп: азидотимидин (АЗТ), пхоспхазиде (П-АЗТ), ставудин (д4Т), дидазонин (ддл), залцитабин (ддЦ), ламивудин ( ЗТС), абзкавир (АБЦ), цомбивир;
   • не-нуклеозидни аналоги (ННРТИ) који блокирају вирусни ензим неопходан за реверзну транскрипцију - реверзна транскриптаза: ефавиренз (ЕФВ), невирапин (НВП).
2. Лекови који инхибирају формирање пуних ХИВ протеина и на крају склапање нових вируса - инхибитори протеаеи (ИЛ) ХИВ: саквинанир (СКВ), индинавир (ИДВ), нелфинавир (НФВ), ритонавира (РТВ), лопинавир / ритонавира (ЛПВ / РТВ).
3. Лекови који утичу на рецепторе који вирус користи да инфилтрира ХИВ у ћелију домаћина су инхибитори фузије.

Многи од ових лекова се користе у облику различитих облика дозе (укључујући и оне намењене за лечење деце). Поред тога, регистровани су комбиновани препарати који садрже два или више лекова у једној таблети (капсула).

Комбинација два НРТИ-а је основа различитих режима антиретровиралне терапије.

За децу се препоручује режим терапије, укључујући 2 НРТИ и 1 ИП или 2 НРТИ и 1 ННИ0Т.

Приликом избора оптималне режим третмана за одређеног пацијента је узета у обзир: ефикасност и токсичност лекова, могућност комбиновања заједно, толеранција од стране пацијента, лакоћа узимања дроге - краткоћа комбиноване пријемни Антиретровирусни лекови са лековима који се користе (или да се примењују могућ) за третман секундарне и придружене болести пацијента.

Клинички и лабораторијски критерији се користе за процену ефикасности ХААРТ-а.

Од лабораторијских критерија за процену ефикасности лечења, најинтензивнији је ниво ЦД4 лимфоцита и концентрација ХИВ РНК.

Са правилно одабраним ХААРТ-ом се очекује да се ниво РНК-ХИВ смањи отприлике 10 пута 4 до 3 недеље након иницирања, а за 12-24 недеље лечења је испод нивоа детекције (испод 400 или 50 копија на мл). Број ЦД4 лимфоцита такође се повећава за 12-24 недеље од почетка ХААРТ.

Даље, са ефективним ХААРТ ниво ХИВ РНК би требао бити испод нивоа детекције, али је могуће повећање од 1000 копија / мл. Ни повећање нивоа ЦД4-лимфоцита не регресира секундарне болести.

Ако ХААРТ-неефикасан и не укључује кршење примене лека, узимање дроге и антагонисти, итд, препоручујемо извођење теста за отпорност вируса на лекове, као и именовање новог режима лечења на основу резултата овог теста.

Прогноза

Веома тешко. У клинички израженим облицима смртност је око 50%. Од дијагнозе до смрти, од 2-3 месеца до 2 године и више. У сваком случају, нормалне имуне функције се не спонтано или под утицајем третмана. Међу пацијентима дијагностификованим прије 1982, око 90% је умрло до сада. Међутим, недавно је било извјештаја о повољнијој прогнози, посебно у случају инфекције ХИВ-а друге врсте. Пацијенти са Капосиовим сарком имају бољу прогнозу него пацијенти са опортунистичким инфекцијама. Постоји мишљење да пацијенти са Капосиовим сарком имају мање штете на имунолошком систему.

Прогноза код деце је озбиљнија него код одраслих. Деца умиру од опортунистичких инфекција и ријетко од Капосијевог саркома и других бластома.