Смрт мозга: клинички критеријуми

Клинички критеријуми за смрт мозга

Дијагноза смрти на мозгу на први поглед није веома тешка: неопходно је показати да је мозак престао да функционише и да је његов опоравак немогућ. Међутим, изузетан значај такве дијагнозе захтева апсолутну тачност у коначном утврђивању овог стања, стога су већина дијагностичких студија посвећена дијагнози смрти мозга. Конвенционално, постоје 2 врсте дијагностичких критерија - клинички знаци и тумачење ових параклиничких метода. Они су блиско повезани, могу се разматрати само заједно. Клинички критерији су опћенито признати и практично исти широм свијета. Основа њихове студије поставили су аутори који су прво описали смрт мозга. У то доба, знаци су названи неуролошки критеријуми за смрт особе:

• отпорна билатерална мидриасис;
• потпуно одсуство реакције на било који стимулус (асактивност);
• одсуство спонтаног дисања када је вентилатор искључен 5 минута;
• обавезна употреба вазопресора за одржавање крвног притиска;
• одсуство биоелектричне активности мозга неколико сати.

Даље истраге које би побољшале тачност дијагнозе углавном су се односиле на запажања случајева патолошких стања симулирајући смрт мозга и усмерених на њихову искљученост. Године 1995. САД објавиле су најновије стандарде за дијагностификовање смрти мозга. Они су само саветодавни у природи, а дјеловања лекара зависе од државних закона.

Стога, за успостављање дијагнозе смрти мозга, тренутно је потребно присуство следећих клиничких знакова.

• Разлог за развој овог стања мора бити познат.
• Треба избегавати опојне инфекције, укључујући лекове, примарну хипотермију, хиповолемични шок, метаболичку ендокрину кому и употребу наркотика и мишићних релаксаната.
• Током клиничког прегледа пацијента, ректална температура требала би бити стабилна изнад 32 ° Ц, систолни крвни притисак не мањи од 90 мм Хг. (при ниском притиску, треба га повећати интравенском ињекцијом вазопресорних лијекова). Уз интоксикацију, успостављену као резултат токсиколошких истраживања, не разматра се дијагноза смрти мозга пре нестанка симптома.
• Следећи комплекс клиничких знакова треба да буде присутан:
  • комплетно и упорно одсуство свести (кома);
  • Атон свих мишића;
  • одсуство реакције на тешку болну стимулацију у регији тригеминалних тачака и било који други рефлекс који се затвара изнад цервикалне кичмене мождине;
  • нема пупчане реакције на директно јако светло. У овом случају треба знати да нису коришћени никакви лекови који дилатирају ученике. Очвице су фиксне;
  • одсуство корнеалних рефлекса;
  • одсуство оцулоцефалних рефлекса. Ови рефлекси се не испитују у присуству трауматске повреде цервикалне кичме или се сумња на њега;
  • одсуство оцуловестибуларних рефлекса. Да би проучавали ове рефлексе, извршен је двострани калоријски тест. Пре него што се изврши, мора се осигурати да нема перфорације траке;
  • Одсуство фарингеални трахеални рефлекси и дефинисан кретањем ендотрахеалној цеви у душник и горњег респираторног тракта, као промовисање бронхијалне катетер усисавања секрета;
  • недостатак независног дисања.

Последња тачка треба размотрити детаљније. То је неприхватљиво да се региструјете одсуство дисања једноставно искључење из вентилатора, као развијање у исто хипоксије има штетан ефекат на тело, посебно мозак и срце, тако да је тест апноетицхескои оксигинатсии користи. Обавља се након добијања резултата клиничког прегледа.

• За праћење гаса крви (П О ₂ и П ЦО ₂ ) треба да буде један од канулира артерије екстремитета.
• Пре одспајања вентилатор треба 10-15 мин да изврши вентилација режиму пружању нормоцапниа (п ЦО ₂ = 35-45 ммХг) и хипероксију (п О ₂ > 200 мм Хг); ФиО ₂ - 1,0 (тј. 100% кисеоник), адекватно одабрана минута вентилације плућа, оптимални позитиван енд-експираторни притисак.
• Након тога, вентилатор се искључује, а хидрирани 100% кисеоник се испоручује до ендотрахеалне или трахеостомске цеви брзином од 6 л / мин. Фазе контроле састава гаса крви су следеће:
  • пре испитивања у условима механичке вентилације;
  • 10-15 минута након почетка механичке вентилације, 100% кисеоник;
  • одмах након искључења са вентилатором, затим сваких 10 минута док п _и ЦО _2. достигне 60 ммХг
• Ако се код ових или виших вредности п _а ЦО ₂ спонтани респираторни покрети не обнављају, апнексни тест оксигенације указује на то да респираторни центар можданог снопа не функционише. Са појавом минималних респираторних покрета, вентилација се одмах наставља.

Однос према тесту за апнеју остаје двосмислен. Као што је познато, апнески тест оксигенације се изводи након што се утврди чињеница о губитку мозга. Није било случајева преживљавања или преласка у вегетативно стање пацијента са утврђеним потпуним губитком функција мозга, већ појавом респираторних покрета током теста апнеичне оксигенације. Дакле, исход стања је већ унапред одређен и нема потребе да се пацијенту који је у терминалном стању изложи на озбиљну процедуру. Поред тога, познато је да апнексни тест оксигенације може изазвати развој артеријске хипотензије и хипоксемије. С тим у вези, могућа је оштећења органа погодних за трансплантацију. На крају, верује се да апнексни тест оксигенације може проузроковати смрт потенцијално одрживих неурона. Према неколико аутора, компликације теста се јављају у више од 60% случајева (акутна артеријска хипотензија - 12%, ацидоза - 68%, хипоксемија - 23%, итд.). Са друге стране, тест апнеа је једини клинички начин да се провери функционисање подужне подлоге, а уз правилно поштовање свих реанимацијских мјера које претходи тесту, потпуно је сигурно.

Дакле, недвосмислено мишљење о неопходности и безбедности теста апнеутске оксигенације до сада није развила медицинска заједница. Већина истраживача су склони да изврше апнејски тест оксигенације након неуролошког прегледа, на крају периода посматрања и низ парацлиничких техника које потврђују дијагнозу "смрти мозга". У САД-у и многим земљама Западне Европе законом је утврђено да се развојем компликација приликом теста апнеичне оксигенације може заменити једним од дијагностичких тестова који потврђују дијагнозу "смрти мозга".

Тешкоће у успостављању дијагнозе "смрти мозга" понекад могу бити повезане са неправилним тумачењем присуства и облика кичмених аутоматизама. Посебно драматично, они их доживљавају средњошколско и јуниорско медицинско особље које ради у јединицама интензивне неге. Показано је да присуство не само рефлекса тетива, већ и сложених моторичких аутоматизама не искључује дијагнозу "смрти мозга". Преваленција овог феномена је 25-39%, а најтраженији је тзв. Знак Лазара (упадање тела на 40-60 °, симулирајући раст).

Спинални аутоматизми и рефлекси код пацијената са смртом мозга

Дио тела	Појављени симптоми
Цервикална кичма	Тоник врат рефлекс спастичар контрактура вратних мишића, савијање зглоба кука као одговор на ротације главе, наслони за савијање као одговор на ротације главе, рамена падају као одговор на ротације главе, спонтано глава окреће на страну
Горњи удови	Унилатерално продужење је пронимент. Изоловани трзај прстију. Флекион и подизање рамена, описује се случај с прикључком руку
Торсо	Асиметрична опистхотонска позиција тела. Флекион пртљажника у доњем делу леђа, симулира позицију седења. Абдоминални рефлекси
Доњи удови	Пребаците прсте у реакцију на додир. Феномен троструке флексије. Симптом Бабински

Неки аутори верују да феномен троструке флексије може се сматрати комплексним недиференцираним одговором на стимулацију. Оваква реакција може бити симптом сталне присутности стубова мозга, искључујући дијагнозу "смрти мозга".

Клинички услови који подразумијевају смрт мозга

Тренутно су описани услови, клиничка слика која може имитира смрт мозга. То укључује тешку хипотермију (температура срца испод 28 ° Ц), акутно тровање, укључујући тровање лијековима, као и акутне метаболичке енцефалопатије повезане са оштећеним функционисањем органа. Највеће интересовање је интоксикација дрога. Диференцијална дијагноза са њима стално се проводи у клиничком окружењу дијагнозе "смрти мозга".

Лекови, чија употреба може отежати дијагностификацију смрти мозга

Лек	Полувреме, х	Ширина терапеутског деловања
Amitriptilin	10-24	75-200 нг / мл
Валпројска киселина	15-20	40-100 ммол / мл
Диазепам	40	0.2-0.8 ммол / мл
Карбамазепин	10-60	2-10 ммол / мл
Кетамин	2-4	Нема информација
Клоназепам	20-30	10-50 нг / мл
Кодеин	3	200-350 нг / мл
Кокаин	1	150-300 нг / мл
Ативан	10-20	0,1-0,3 ммол / мл
Мидазолам	2-5	50-150 нг / мл
Морфијум	2-3	70-450 ммол / мл
Алкохол	10 *	800-1500 мг/л
Тхиопентал содиум	10	6-35 ммол / мл
Пхенобарбитал	100	10-20 ммол / мл
Фентанил	18-60	Нема информација

* Спецификована брзина екстракције у милилитрима на сат.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],