Панични поремећај са или без агорафобије: лечење

Ако је поремећај панике дијагностикован (са или без агорафобије), а соматске или неуролошке патологије су искључене, ССРИ се обично користе као лекови који су изабрани, али у неким ситуацијама се прави изузетак.

Код већине болесника са поремећајем панике, посебно са коморбидном главном депресијом или са историјом злоупотребе супстанци, лечење треба почети са ССРИ. На почетку, болесници са паничним поремећајем су прописали веома ниске дозе: 5-10 мг флуоксетина, 25 мг флувоксамина, 25 мг сертралина или 10 мг пароксетина. Пацијент треба да буде потпуно информисан о нежељеним ефектима ССРИ-а, посебну пажњу треба посветити могућем повећању ексцитабилности. Такође треба поменути нежељене ефекте у сексуалној сфери и ризик од развоја манијског стања. Лекар треба обратити пажњу на истовремену терапију. У почетку, ССРИ се прописују ујутро, с обзиром на могућност узимања. Али неки пацијенти, напротив, доживљавају поспаност - у овом случају препоручљиво је пренијети лек на вечерње.

Доза ССРИ се повећава постепено, обично једном недељно, пажљиво посматрајући да ли је то резултат повећања дозе повећања анксиозности или повећања напада панике. После неколико недеља, доза се може брзо повећати. Са растућом анксиозношћу, доза се смањује или расте спорије. Контрола концентрације ССРИ у крви у клиничкој пракси се не користи, али може бити неопходно надгледати концентрацију истовремених лекова, на пример, трицикличних антидепресива.

Анксиолитички ефекат ССРИ-а обично се манифестује не пре више од недељу дана након иницирања терапије. Терапеутски ефекат достиже максимум за неколико недеља или месеци - у зависности од толеранције лека и, последично, степена дозе. Са паничним поремећајем, исте дозе су ефикасне као у случају велике депресије. Доња граница ефикасних доза одговара 20 мг / дан флуоксетина и пароксетина, 50 мг / дан сертралина, 150 мг / дан флувоксамина, 40 мг / дан циталопрама. Дневна доза већине ССРИ може се узимати једном дневно.

Иако не постоје коначни подаци о користима ефикасности датог лека, постоји бројни фактори који утичу на избор лијека код овог пацијента. На пример, ако је пацијент, заједно са ССРИ треба предузети друге лекове, ССРИ-избор зависи од њеног утицаја на цитохрома П450 - потребе да се избегне прописује лек да утиче на метаболизам других средстава, може изазвати компликације. Поред тога, потребно је узети у обзир разлике у фармакокинетичким параметрима. Стога, "недисциплинирани" пацијенти преферирају лекове са дугим периодом полимилизације, на примјер, флуоксетином. Ако пацијент пропусти узимање лекова са кратким периоде елиминације, онда се синдром повлачења може развити с повраћањем у анксиозности. Али, када узимате лек са дугим периодом полу елиминације, ови феномени су ретки. Али ако пацијенту треба прописати друге лекове, боље је изабрати ССРИ са краћим периодом елиминације. Дакле, због дугог периода живота, концентрација флуоксетина у крви остаје довољно висока неколико недеља након што је лек прекинут. Ово отежава преписивање других лекова, нарочито МАО инхибитора и трицикличних антидепресива, који се често прописују у случајевима који су отпорни на лечење.

Висок потенцијални бензодиазепини су индицирани за панични поремећај, углавном у две ситуације. Прво, бензодиазепини може бити лек избора код пацијената који немају зависност од психотропних лекова и коморбидни велике депресије, када треба брзо да заустави паралише пацијентову анксиозност (ССРИ ефекат је преспор). Али чак иу одсуству анамнестичних индикација злоупотребе психотропних супстанци, пацијент мора бити детаљно информисан о ризику физичке зависности. Због овог ризика бензодиазепини се сматрају лековима друге линије у лечењу паничних поремећаја. Обично су пацијенти прописани ССРИ, а бензодиазепини се користе само у почетној фази за брзо опоравак симптома.

Поред тога, употреба бензодиазепина је пожељна код пацијената са манијским условима у анамнези. За разлику од других третмана за панични поремећај, бензодиазепини не изазивају манију и могу се користити за лечење овог стања.

Лечење бензодиазепинима, као и ССРИ, почиње са малим дозама. Клоназепам је обично пожељан, делом због већег ризика од синдрома повлачења приликом узимања алпразолама. Ипак, постоје изоловани извештаји да клоназепам често узрокује повећање депресије него алпразолам. Код многих пацијената клоназепам је ефикасан у дози од 0,25-0,5 мг 2-3 пута дневно (ако је потребно, допуштен је додатни унос исте дозе). Уз благо испољени панични поремећај, ефикасна дневна доза обично не прелази 2 мг. Али понекад за постизање потпуне ремисије, доза треба повећати на 4 мг дневно. Третман алпразолама почиње са дози од 0,25-0,5 мг 3 пута дневно, након чега следи повећање на 2-6 мг дневно. Али у неким случајевима, доза треба повећати на 10 мг / дан - максималну препоручену дози. Због кратког периода елиминације, алпразолам се прописује 4 пута дневно, ако је потребно, допуштена је додатна доза.

Са позитивним ефектом, узимање лека треба продужити најмање 6 месеци. Уз повлачење бензодиазепина може доћи до симптома апстиненције. У овим случајевима препоручује се спорије смањење доза 1-2 месеца. Абстиненцију бензодиазепина може се олакшати помоћним психотерапијом когнитивно-бихевиоралне природе. Ако пацијент не толерише чак ни споро смањење дозе, препоручује се замена лека бензодиазепином уз дужи полуживот или додавање ССРИ-а, а потом покушати отказати бензодиазепин. Уз добар ефекат, лечење је препоручљиво наставити дуго времена. Али многи пацијенти још увек преферирају отказивање лекова што је брже могуће.

Када неефикасност ССРИ маи бензодиазепини, трициклични антидепресив или нова мешовита инхибитор серотонина и норадреналин (нпр венлафаксин). Пре именовања трицикличног антидепресива код пацијената са соматским обољењима, деци и старијим особама, потребно је ЕКГ да се искључе поремећаји срчане проводљивости. Пацијенте треба упозорити на могућност настанка холинолитичких нежељених ефеката и ортостатске хипотензије. Третман са венлафаксином, као и ССРИ, треба започети са малим дозама, јер може проузроковати пролазно повећање анксиозности.

У анксиозним поремећајима, трициклични антидепресиви су ефикасни у истим дозама као и код велике депресије. Лечење паничног поремећаја са имипрамином почиње у дози од 10 мг 1-2 пута дневно, а затим се повећава на 200 мг дневно (1,5-3 мг / кг / дан). Оптимална доза је 2,25 мг / кг / дан. Као и код ССРИ, повећање дозе трицикличног антидепресива на почетку лечења је поступно, обично 10 мг 1-2 пута недељно. Оптимални ниво је имипрамин и Н-десметилимипрамин у опсегу од 110-140 нг / мл.

Постоји недовољна подаци о оптималним дозама и нивоима крви других трицикличних антидепресива у лечењу паничног поремећаја, а током терапије треба руководити дозирању и концентрације запослених у лечењу депресије мајор. Терапеутски концентрација у крви за десипрамин је 125 нг / мл, нортриптилин - 50-150 нг / мл (ово је само трициклични антидепресив, који има већи терапијски опсег за депресију је ограничена горе). Почетна доза десипрамина је обично 25 мг / дан, а затим се повећава на 150-200 мг / дан, у неким случајевима - до 300 мг / дан. Лечење нортриптилином обично почиње са дозом од 10-25 мг / дан, а потом се повећава на 100-150 мг / дан. Већина телесне здраве одрасле особе не постоји потреба да се прати ЕКГ, али код деце и старијих особа треба да буду забележени ЕКГ пре сваке промене дозе, имајући у виду потенцијални споредни ефекти повезани са поремећеном срчаном спровођењу.

Ако су лекови прве и друге серије неефикасни, могу се прописати инхибитори МАО. МАО инхибитори су високо ефикасни у паничним поремећајима, али њихова употреба ограничена је могућношћу озбиљних нежељених ефеката. Један од главних недостатака у лечењу МАОИ-а је потреба за прекидом узимања лекова (период "прања") између отказивања ССРИ-а и именовања инхибитора МАО-а. Када наметну своју акцију, серотонински синдром је могућ. Након третмана ССРИ с кратким дејством, пауза треба да буде најмање две недеље, након узимања лекова са дугим полукружним током (на пример, флуоксетин), пауза у терапији лековима треба да траје до два месеца. Лечење МАОИ обично почиње са ниском дозом (15 мг фенелзина или 10 мг транилципромина), а затим се повећава једном или два пута недељно.

Расправља изводљивост праћења тромбоцита МАО активности у велику депресију као терапеутског ефекта се постиже само ако значајна инхибиција ензимске активности. У третману анксиозности, потреба за овом техником се јавља изузетно ретко. У паничног поремећаја МАОИс обично даје 2-3 пута дневно, а ефективна фенелзин доза је 60-75 мг / дан (приближно 1 мг / кг) и транилципромин - 20-30 мг / дан.

Ако је употреба МАОИ-а непожељна, у случају отпорних случајева комбиновани су два антипанична средства која могу побољшати ефекте једне од других. На пример, да би се побољшао ефекат ССРИ-а, додаје се бензодиазепин или обрнуто. Комбинација трицикличних антидепресива са бензодиазепини такође се широко користи. Недостатак оваквог приступа је у томе што се нежељени ефекти сваког лека такође потенцирају једни другима. Поред тога, не постоје конкретни докази који би потврдили ефикасност овог приступа. За већину комбинација (укључујући и комбинацију једног лека са психотерапијом) није извршено рандомизирано клиничко испитивање које би потврдило њихову предност у односу на монотерапију. Комбинацијом лекова треба водити рачуна о избегавању лекова чија интеракција може довести до опасних посљедица (нпр. ССРИ и МАОИ). Код комбиноване терапије се могу користити лекови треће линије, укључујући антиконвулзенте (ако постоје знаци биполарног поремећаја) или антагонисти калцијума.

Иако једна од ових шема успијева код већине пацијената, поремећај панике често има хронични или рекурентни ток, па лијечење треба бити дуго. Након примене ефекта, пацијент треба наставити узимање лијекова у стабилној дози најмање 6 мјесеци. Ако је пацијент брзо одговорио на лечење, онда је покушај отказивања лека у року од годину дана оправдан. Ако се стање болесника стабилизује са потешкоћама, потребно је дуже терапије. Практично за све лекове како би се избегло синдром повлачења, препоручује се споро смањење дозе. Према прелиминарним подацима, помоћна психотерапија може олакшати поступак смањења дозе код пацијената који су узимали овај или онај лек на дужи временски период.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]