Панични поремећај са агорафобијом или без агорафобије

Главни симптом паничног поремећаја су понављајући напади панике. Напади панике карактеришу се изненадном интензивном анксиозношћу праћеном са најмање четири вегетативна или когнитивна симптома.

Напади панике карактерише се брзим развојем, анксиозност достиже врхунац у року од неколико минута. Напад панике се завршава исто тако изненада, траје не дуже од 30 минута, али умерена анксиозност може трајати дуже од сат времена.

DSM-IV идентификује три врсте напада панике. Спонтани напади панике јављају се неочекивано, без упозоравајућих знакова и нису изазвани никаквим факторима. Ситуациони напади панике покрећу се одређеним застрашујућим стимулусима или очекивањем њихове могуће појаве. Ситуационо предиспонирани напади панике заузимају средњи положај: најчешће се јављају под утицајем одређеног стимулуса, али се та веза не може увек пратити. Панични поремећај карактеришу спонтани напади панике који се јављају у одсуству било каквих стимулуса или ситуација које их окидају. Панични поремећај се може дијагностиковати ако се појаве најмање два спонтана напада панике, а најмање један од ових напада мора бити праћен анксиозним ишчекивањем наредних напада или променама у понашању током најмање 1 месеца.

Пацијенти са паничним поремећајем имају низ коморбидитета. Од посебног интереса је веза између паничног поремећаја и агорафобије. Агорафобија се карактерише страхом или анксиозношћу повезаном са посећивањем места са којих је тешко побећи. Не постоји јединствен одговор на питање да ли је агорафобија независан поремећај, али нема сумње да је лечење агорафобије суштинска компонента лечења паничног поремећаја. Један од главних проблема је учесталост којом се агорафобија јавља без паничног поремећаја и напада панике. Овај проблем делимично стварају епидемиолошки подаци, према којима је агорафобија чешћа од паничних поремећаја. Међутим, у овом поглављу се ова два стања разматрају заједно, јер постоје сумње у валидност ових епидемиолошких података. Скоро сви пацијенти са агорафобијом пате од напада панике, а антипанична терапија може довести до регресије агорафобије. Чак и када се агорафобија јави у одсуству напада панике, може бити повезана са страхом од развоја симптома сличних паници.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза паничног поремећаја са или без агорафобије

Иако патогенеза паничног поремећаја остаје углавном нејасна, постоји неколико теорија. О овом поремећају се зна више него о било ком другом поремећају о коме се говори у овом поглављу. Следећи одељци дају преглед актуелних теорија које су релевантне за лечење паничног поремећаја (са или без агорафобије).

Респираторне теорије паничног поремећаја

Једна теорија сугерише да је спонтани напад панике врста „хитне“ реакције која се јавља као одговор на неуспех у регулацији дисања. Према овој теорији, напад панике изазива респираторна инсуфицијенција кроз активацију хипотетичког „центра за гушење“ у мозгу. Неуроанатомски модел је повезао развој напада панике са хиперактивацијом структура можданог стабла, што се огледа у променама респираторних функција, дисфункцији норадренергичког и серотонергичког система. Према овом моделу, друге манифестације паничног поремећаја повезане су са дисфункцијом других делова мозга: на пример, антиципаторна анксиозност – са дисфункцијом лимбичких структура (на пример, амигдале), а рестриктивно понашање – са поремећајима у префронталном кортексу.

Респираторне теорије заснивају се на бројним добро познатим подацима примећеним у студијама одраслих пацијената са паничним поремећајем. Прво, жалбе на респираторну инсуфицијенцију једна су од најважнијих компоненти клиничке слике напада панике. Друго, особе са респираторним болестима које пате од диспнеје имају израженије симптоме сличне паници него пацијенти без диспнеје. Треће, одрасли пацијенти са паничним поремећајем често имају повећан анксиозни одговор када су изложени агенсима који стимулишу респираторни центар, као што су угљен-диоксид, натријум лактат и доксапрам, каротидни стимуланс. Коначно, повећан анксиозни одговор се огледа у физиологији дисања: напади панике праћени су значајним повећањем вентилације. Код пацијената са паничним поремећајем утврђено је да имају низ поремећаја у неурогеној регулацији дисања, укључујући хипервентилацију и „хаотичну вентилацију“ приликом проучавања дисања у посебној комори. Иако остаје нејасно у којој мери су ови поремећаји дисања повезани са тежином анксиозности, чињеница да се сличне промене налазе и током спавања сугерише да оне не зависе искључиво од когнитивних фактора.

Респираторни модел паничног поремећаја нашао је примену у лечењу овог стања. Лекови који ефикасно блокирају паничне нападе изазване стимулацијом респираторног центра ефикасни су и код обичних паничних напада, док лекови који су ефикасни код генерализованог анксиозног поремећаја (али не и код паничног поремећаја) не блокирају паничне нападе изазване стимулацијом респираторног центра. Постоје докази о наследној природи поремећаја респираторне регулације. Код ментално здравих рођака пацијената са паничним нападима пронађена је патолошка реакција на удисање угљен-диоксида. С обзиром на поузданост и добру репродуктивност забележених резултата, истраживачи настављају да проучавају везу између паничног поремећаја и респираторне регулације.

Аутономне теорије паничног поремећаја

Тесна веза између аутономног нервног система и паничног поремећаја је одавно сугерисана. Раније студије су приметиле тенденцију повећања срчане фреквенције код пацијената са паничним поремећајем, посебно у лабораторијским условима. Овај резултат је приписан утицају личне анксиозности на стање пацијента, будући да су такве промене срчане активности ређе откривене у природним условима. Новије студије су засноване на проучавању срчаних индекса интеракције парасимпатичког и симпатичког система и одговора на норадренергичке лекове. Ови подаци потврђују да панични поремећај може настати услед суптилне дисфункције симпатичког нервног система, парасимпатичког нервног система или поремећаја у интеракцији између њих.

Најпоузданији докази о парасимпатичкој дисфункцији код пацијената са паничним поремећајем добијени су из студија варијабилности срчане фреквенције. Иако се резултати ових студија нису увек поклапали, код одраслих пацијената са паничним поремећајем примећена је тенденција ка смањењу високофреквентне компоненте спектралне снаге варијабилности срчане фреквенције, што указује на дефицит парасимпатичког утицаја. Међутим, много чешће се приликом проучавања варијабилности срчане фреквенције откривају знаци неравнотеже између симпатичког и парасимпатичког система са превлашћу симпатичког утицаја. Панични поремећај је повезан са повећањем односа снаге нискофреквентних и високофреквентних компоненти варијабилности срчане фреквенције. Овај повећани однос је посебно евидентан у ситуацијама када је симпатичка активност појачана, на пример, током ортостатског теста или примене јохимбина. Прелиминарни подаци указују да је убрзање срчане фреквенције током напада панике последица слабљења парасимпатичких утицаја.

Међутим, значај ових налаза је значајно ограничен њиховом неспецифичношћу. Знаци слабљења парасимпатичких утицаја у анализи варијабилности срчане фреквенције откривају се не само код паничног поремећаја, већ и код других менталних болести, као што су велика депресија или генерализовани анксиозни поремећај.

Улога норадренергичког система у паничном поремећају се такође проучава коришћењем неуроендокринолошких метода. Најконструктивнији резултати добијени су коришћењем клонидина, селективног агониста алфа2-адренорецептора. Код одраслих пацијената са паничним поремећајем, утврђено је изглађивање криве секреције хормона раста као одговор на примену клонидина, што указује на смањење осетљивости хипоталамичких алфа1-адренорецептора. Пошто такав одговор перзистира упркос успешном лечењу паничног поремећаја, може се сматрати маркером предиспозиције за ову болест. Код пацијената са паничним поремећајем, такође се детектује повећање крвног притиска и нивоа 3-метокси-4-хидроксифенилгликола (MHPG) као одговор на клонидин. Добијени подаци могу указивати на дисфункцију хипоталамус-хипофизно-надбубрежне осе због поремећаја у њеној интеракцији (дисоцијацији) са норадренергичким системом. Подаци теста са клонидином указују на дисфункцију норадренергичког система, вероватније типа дисрегулације, него типа хиперактивности или хипоактивности.

Код паничног поремећаја примећује се хаотичнији одговор MHPG-а на стимулацију алфа2-адренергичких рецептора, али уз успешно лечење, нормалан одговор се обнавља у облику смањења нивоа MHPG-а као одговор на клонидин. Одрасли пацијенти са паничним поремећајем показују повећање анксиозности као одговор на јохимбин и агонисте алфа2-адренергичких рецептора који стимулишу локус церулеус. Ови подаци, као и резултати студија варијабилности срчане фреквенције, указују на могућу улогу аутономне дисфункције у патогенези паничног поремећаја.

Међутим, представљени резултати такође нису сасвим специфични: заглађивање криве секреције хормона раста као одговор на примену клонидина примећено је не само код паничног поремећаја, већ и код велике депресије, генерализованог анксиозног поремећаја и социјалне фобије. Штавише, одрасли пацијенти са посттрауматским стресним поремећајем показују повећан анксиозни одговор на јохимбин, док се код велике депресије и генерализованог анксиозног поремећаја налази нормалан одговор на јохимбин.

Серотонинске теорије паничног поремећаја

Најубедљивији подаци о улози серотонина у патогенези паничног поремећаја добијени су у фармаколошким студијама. Појединачни извештаји бројних истраживача да су пацијенти са паничним поремећајем предиспонирани за развој анксиозности на почетку лечења селективним инхибиторима поновног преузимања накнадно су потврђени у систематичнијим студијама.

Иако резултати нису увек били доследни, студије неуроендокриних реакција као одговор на примену серотонергичких лекова као што су фенфлурамин, изапирон и мета-хлорофенилнинеразин (мЦПП) откриле су одређене промене код пацијената са паничним поремећајем. Најупечатљивији резултат била је промена у лучењу кортизола као одговор на примену фенфлурамина и мЦПП. Пацијенти са паничним поремећајем такође су показали промене у садржају протеина повезаног са серотонином у тромбоцитима, иако су ови резултати били контрадикторни. Изнета је хипотеза да је панични поремећај повезан са производњом аутоантитела на ксеротонин.

Неке студије о улози серотонина у патогенези паничног поремећаја нагласиле су важност интеракција између серотонергичког и других неуротрансмитерских система. Конкретно, блиска веза између серотонергичког и норадренергичког система сугерише везу између дисфункције серотонергичког система и поремећене аутономне регулације код паничног поремећаја. Дакле, селективни инхибитори поновног преузимања серотонина могу индиректно смањити симптоме паничног поремећаја, кроз свој ефекат на норадренергички систем. Доказ за то је чињеница да је флуоксетин, селективни инхибитор поновног преузимања серотонина, у стању да нормализује хаотичан MHPG одговор на примену клонидина код пацијената са паничним поремећајем.

Теорија условљеног рефлекса паничног поремећаја

Развој условљене рефлексне фобичне реакције код експерименталних животиња омогућава стварање лабораторијског модела анксиозности. У ту сврху, неутрални условљени стимулуси (нпр. бљесак светлости или звука) давани су у паровима са негативним или безусловним стимулусима, нпр. електричним ударом. Као резултат тога, настала је иста физиолошка и бихевиорална реакција као одговор на условљени стимулус као и на безусловни стимулус. Проучавано је неуронско коло повезано са развојем овог условљеног рефлекса. Ово коло укључује соматосензорне путеве који следе од екстероцептора до таламуса и централног језгра амигдале. Централно језгро амигдале такође прима кортикалне пројекције које могу регулисати функционисање субкортикалног кола, што углавном обезбеђује развој условљене рефлексне фобичне реакције. Пројекције из хифеокампалног региона и префронталног кортекса су од одређеног значаја. Верује се да се свака реакција анксиозности, укључујући и напад панике, јавља као резултат интеракције амигдале са структурама можданог стабла, базалним ганглијама, хипоталамусом и кортикалним путевима.

Теорију условљеног страха предложио је Леду (1996) у вези са паничним поремећајем. Према овој теорији, унутрашњи стимулуси (нпр. повишен крвни притисак или промене у дисању) сматрају се условљеним стимулусима који могу изазвати напад панике. Дакле, напад панике може бити резултат активације неуронских путева који посредују у условљеном фобичном одговору као одговор на нормалне флуктуације у физиолошким функцијама. Клиничке студије указују да мождане структуре које посредују у условљеном фобичном одговору код експерименталних животиња могу бити укључене и код људи. Ову теорију су поткрепили подаци неуроимаџинга, који су открили дисфункцију структура које се пројектују на амигдалу, посебно префронталног кортекса и хипокампуса, код пацијената са паничним поремећајем. Чињеница да се условљени рефлекс може развити на основу респираторног и физиолошког одговора на удисање угљен-диоксида такође подржава овај модел. Агорафобија се такође може сматрати обликом условљене рефлексне фобијске реакције, при чему напади панике играју улогу безусловног стимулуса у формирању страха. Да би се проучили механизми развоја напада панике, предложен је модел афективно појачаног рефлекса преплашавања, али су резултати студије били двосмислени.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Когнитивне теорије паничног поремећаја

Већина стручњака признаје да постоји јака биолошка компонента напада панике, али се не слажу око тога шта узрокује ово стање. Неки верују да когнитивни фактори могу бити узрок.

Претпоставља се да низ когнитивних фактора утиче на развој напада панике. Примећено је да пацијенте са паничним поремећајем карактерише повећана осетљивост на анксиозност и смањен праг за перцепцију сигнала из унутрашњих органа. Ову теорију поткрепљује чињеница да особе са осетљивошћу на анксиозност пријављују већи број симптома када је анксиозност изазвана физичким напором. Истовремено, ова теорија није добила значајну потврду у експериментима са биофидбеком, када су испитаници били у стању да контролишу своје физиолошке показатеље, као што је срчана фреквенција.

Друга теорија, повезана са горе поменутом, сугерише да људи са паничним поремећајем имају тенденцију да „катастрофизирају“ (размишљају катастрофално), посебно у ситуацијама које не могу у потпуности да контролишу. Ову теорију поткрепљују истраживања која показују да учење контроле ситуације утиче на осетљивост на стимулусе који изазивају нападе панике.

Неке теорије сугеришу да сепарациона анксиозност, посебно у детињству, предиспонира развој паничног поремећаја. Ове теорије поткрепљује низ студија, иако резултати нису увек поновљени. Једна недавна студија је открила да је одвајање од особе која симболизује сигурност утицало на појаву напада панике као одговор на удисање угљен-диоксида. Стога постоји тренд ка интегрисању модерних верзија когнитивних теорија са биолошким теоријама описаним горе.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ток паничног поремећаја са или без агорафобије

Панични поремећај обично почиње у адолесценцији или младој одраслој доби, иако су описани случајеви са почетком у детињству и одраслом добу. Доступни су само груби подаци о току паничног поремећаја. Поузданији подаци могу се добити само кроз проспективне епидемиолошке студије, док ретроспективне и клиничке студије често пружају непрецизне податке које је тешко интерпретирати. Подаци добијени из ретроспективних и клиничких студија указују на то да панични поремећај има флуктуирајући ток са варијабилним исходом. Око једне трећине до једне половине пацијената је ментално здраво приликом праћења, а већина води релативно нормалан живот упркос флуктуацијама у тежини симптома или присуству рецидива. Хронични поремећаји обично укључују наизменичне егзацербације и ремисије, а не константан ниво симптома. Клиничари најчешће виде пацијенте на почетку поремећаја или током периода егзацербације. Стога је приликом прегледа пацијента са нападима панике посебно важно добити детаљне анамнестичке информације о претходним симптомима. Потребно је сазнати о резултатима спроведених прегледа, позивима хитне помоћи или хитним хоспитализацијама због необјашњивих соматских симптома, као и о лековима или наркотичним супстанцама које је пацијент можда користио.

Дијагностички критеријуми за напад панике

Јасно дефинисан период интензивног страха или нелагодности, праћен са најмање четири од следећих симптома, који почиње изненада и достиже врхунац у року од 10 минута

1. Палпитације, осећај лупања срца или убрзан рад срца
2. Знојење
3. Дрхтање или језа
4. Осећај недостатка даха или недостатак даха
5. Осећај гушења
6. Бол или нелагодност у грудима
7. Мучнина или нелагодност у стомаку
8. Осећај вртоглавице и нестабилности
9. Дереализација (осећај нестварности онога што се дешава) или деперсонализација (отуђење од себе)
10. Страх од губитка контроле или лудила
11. Страх од умирања
12. Парестезија
13. Топлотни или хладни таласи

Напомена: Напад панике нема специфичан код; кодира се поремећај код којег се јављају напади панике (нпр. 200.21 - панични поремећај без агорафобије).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностички критеријуми за агорафобију

• Анксиозност због боравка на местима или у ситуацијама из којих може бити тешко (или незгодно) побећи или где се помоћ не може пружити у случају неочекиваног или ситуационог напада панике или симптома сличних паници. Страхови код агорафобије обично су повезани са одређеним групама ситуација, укључујући боравак сам ван куће, боравак у гужви, стајање у реду, боравак на мосту или вожњу аутобусом, возом или аутомобилом.

Ако пацијент избегава само једну или више специфичних ситуација, онда треба дијагностиковати специфичну фобију; ако је избегавање ограничено само на комуникацијске ситуације, онда се дијагностикује социјална фобија.

• Пацијент избегава одређене ситуације (на пример, ограничава руте за ходање), или при уласку у њих доживљава јаку нелагодност или анксиозну забринутост због могућег развоја напада панике или симптома сличних паници, или инсистира да га прати друга особа.
• Анксиозност или фобично избегавање се не објашњава боље присуством других менталних поремећаја, као што су социјална фобија (ако пацијент избегава само друштвене ситуације и плаши се да ће се посрамити), специфичне фобије (ако пацијент избегава само једну специфичну ситуацију, као што је вожња лифтом), опсесивно-компулзивни поремећај (на пример, ако је избегавање последица опсесивних страхова од контаминације или загађења), посттрауматски стресни поремећај (ако се избегавају стимулуси повезани са тешком психолошком траумом) или поремећај сепарационе анксиозности (ако је могуће, избегава се одвајање од куће или рођака).

Напомена: Агорафобија нема специфичан код; кодира се поремећај који узрокује агорафобију (нпр. 300.21 - панични поремећај са агорафобијом или 200.22 - агорафобија без паничног поремећаја).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза паничног поремећаја

Дијагноза почиње темељном идентификацијом горе описаних симптома. Такође је неопходно размотрити могућност других болести које могу изазвати сличне симптоме. Као и други анксиозни поремећаји, панични поремећај се често комбинује не само са агорафобијом, већ и са другим менталним поремећајима анксиозне и депресивне природе. Коморбидна стања укључују специфичне и социјалне фобије, генерализовани анксиозни поремећај, велику депресију, зависност од дрога, биполарни поремећај и суицидално понашање. Висок степен коморбидитета између анксиозних и депресивних поремећаја очигледно се може делимично објаснити карактеристикама контингента пацијената упућених специјалистима, али коморбидитет између ових стања је откривен и у епидемиолошким студијама.

Панични поремећај са или без агорафобије треба разликовати од ових коморбидних стања. Пре свега, потребно је утврдити да ли су напади спонтани или су изазвани одређеном ситуацијом које се пацијент плаши. Пацијенти описују спонтане паничне нападе као да се јављају „усред савршеног здравља“ или „као гром из ведра неба“. Истовремено, пацијент са социјалном фобијом може имати панични напад пре јавног говора, пацијент са посттрауматским стресним поремећајем може имати напад изазван болним сећањима, а пацијент са специфичном фобијом може имати напад изазван одређеном ситуацијом која му изазива страх.

Након утврђивања спонтане природе паничних напада, треба разјаснити њихову учесталост и тежину. Појединачни спонтани панични напади су чести код одраслих, али се дијагноза паничног поремећаја поставља само у присуству вишеструких понављајућих паничних напада. Дијагноза се потврђује присуством очигледне анксиозности коју пацијент доживљава у вези са нападима, при чему би требало или да има анксиозне забринутости због могућег понављања напада, или да показује рестриктивно понашање усмерено на смањење могућег негативног ефекта напада. Диференцијална дијагноза са генерализованим анксиозним поремећајем такође може бити тешка. Класични панични напад карактерише брз почетак и кратко трајање (обично не више од 10-15 минута) - то је главна разлика од генерализованог анксиозног поремећаја, код кога се анксиозност спорије повећава и смањује.

Међутим, ову разлику није увек лако направити, јер напад панике понекад прати дифузна анксиозност, која може споро регресовати. Тешка анксиозност може се приметити код многих менталних болести, укључујући психозе и афективне поремећаје, али може бити прилично тешко разликовати панични поремећај од других психопатолошких стања. Главна ствар у диференцијалној дијагнози је анализа тока психопатолошких симптома. Ако се понављајући панични напади јављају само на позадини другог менталног поремећаја, онда лечење треба првенствено усмерити на основну болест. Али истовремено, лекове треба одабрати на такав начин да буду ефикасни и за панични поремећај. На пример, панични напади се могу јавити током епизода велике депресије, за које се прописују трициклични антидепресиви, инхибитори моноаминооксидазе или селективни инхибитори поновног преузимања серотонина; сви ови лекови су такође ефикасни за панични поремећај. По правилу, панични поремећај треба дијагностиковати само када се понављајући панични напади не могу приписати другом менталном поремећају који пацијент има.

Панични поремећај (са или без агорафобије) такође треба разликовати од соматских болести које се могу манифестовати сличним симптомима. Напади панике могу се јавити код бројних ендокриних болести, укључујући хипотиреоидизам, тиреотоксикозу, хиперпаратиреоидизам и феохромоцитом. Епизоде хипогликемије са инсулиномом су такође праћене симптомима сличним паници и другим знацима оштећења нервног система. Код таквих пацијената, темељан физички преглед система и органа, биохемијске анализе крви и ендокринолошки тестови обично откривају знаке ендокрине дисфункције. Иако ова стања могу изазвати готово исте симптоме као идиопатски панични поремећај, ендокрина дисфункција је изузетно ретка без других соматских манифестација. Симптоми паничног поремећаја могу се јавити и код органске патологије централног нервног система, укључујући епилепсију, вестибулопатију, туморе, као и под утицајем дрога или наркотика. Темељан преглед може открити знаке неуролошке болести. Електроенцефалографија (ЕЕГ) и неуроимаџинг (компјутеризована томографија или магнетна резонанца) нису индиковани у свим случајевима, али ако се сумња на неуролошку болест, ове методе, као и консултације са неурологом, треба укључити у комплекс прегледа. Дакле, ако нападу панике претходи аура, а конфузија се и даље одвија након ње, неопходни су темељан неуролошки преглед и ЕЕГ. У случају новооткривених неуропсихолошких поремећаја или фокалних неуролошких симптома, потребна је консултација са неурологом. Болести срца и плућа, укључујући поремећаје срчаног ритма, опструктивне бронхопулмоналне болести, бронхијалну астму, могу изазвати вегетативне симптоме и повећану анксиозност, што може бити тешко разликовати од манифестација паничног поремећаја. У овим случајевима, знаци соматске болести помажу у постављању исправне дијагнозе.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]