Васкуларна деменција: лечење

Са становишта јавног здравља у васкуларној деменци, најефикасније су мере примарне превенције васкуларне деменције.

Образовни програми који објашњавају важност контроле фактора ризика могу смањити појаву можданог удара и учесталост његових компликација, укључујући васкуларну деменцију. Када се васкуларна деменција већ развила, излагање васкуларним факторима ризика и истовременим соматским обољењима може смањити стопу прогресије деменције. У неким случајевима, антиплателет агенси (аспирин, тиклопидин, клопидогрел) или индиректни антикоагуланси (варфарин) могу имати неки значај.

Изложеност фактору ризика. Смањивање фактора ризика од можданог удара може смањити вероватноћу поновног појаве церебралног инфаркта. Употреба антихипертензивних лекова за смањење хипертензије морају пажљиво контролисана, јер прекомерна пад крвног притиска може довести до релативног хипоперфузије, који може бити узрок погоршања церебрална исхемија појаву општу слабост, конфузију и когнитивних погоршања. Церебрална емболија је још један фактор који се може третирати у развоју можданог удара. С тим у вези, детаљна претрага како би се идентификовали епизодних срчане аритмије преко холтер мониторинг, као и да се успостави природу церебралне емболије преко МП-ЦТ и ангиографија, и доплер ехокардиографија. У одсуству атријалне фибрилације третмана може смањити срчани излаз, церебралне хипоперфузије, па чак исхемија и развој церебралног инфаркта.

Тренутно се показало да способност аспирина (у дози од 325 мг / дан) и варфарина (у дози која одржава међународно нормализовани однос од 2-4,5) смањује ризик од другог удара. Да бисте смањили ризик од можданог удара (и стога, васкуларна деменција) болесника са нон-реуматске мертсалнои фибрилацијом у одсуству контраиндикација треба прописати варфарин или аспирин (Строке Превентион Код атријалне фибрилације Инвестигаторс, 1991). Антикоагулантна терапија смањује ризик од можданог удара након инфаркта миокарда. Најозбиљнија потенцијална компликација антикоагулантне терапије је интракранијално хеморагијо, чија се вероватноћа може смањити ако се међународни нормализовани однос одржава на нивоу не више од 4.

Код мушкараца који су развили инфаркт миокарда или исхемичног можданог удара, ниво маркер система упале, Ц-реактивни протеин, повишен је. Смањење нивоа Ц- реактивног протеина током терапије аспирином је праћен смањењем ризика од можданог удара и инфаркта миокарда, што указује на потенцијалну ефикасност анти-инфламаторним лековима у превенцији ових болести. Каротидна ендартектомија се препоручује код пацијената са хемодинамски значајне стенозе каротидне (Северна Америка Симптоматско Царотис Ендартерецтоми Претресно Сарадници, 1991) и улцерисана каротидних крвних плочица. Слабо контролисан дијабетес и повишени крвни липида може смањити церебралне перфузије, изазивајући микроангиопатија, што може довести до лацунар инфаркта и на крају - до васкуларне деменције. У том смислу, нижи нивои триглицерида и контрола шећера у крви могу повећати церебрални проток крви и смањити ризик од следећег церебралног инфаркта.

Престанак пушења побољшава церебрални ток крви и стање когнитивних функција. Сви пушачи треба саветовати да не пуше, без обзира на то да ли развијају васкуларну деменцију или не. У неким случајевима, постепено детоксикацију кожним омотачима са никотином може помоћи.

Подаци о способности терапије замјене естрогена у циљу смањења ризика од развоја васкуларне деменције су контрадикторни. Тренутно се врши замена естрогенске терапије за остеопорозу, вазомоторне симптоме менопаузе, атрофични вагинитис и хипоестрогенизам. Ефикасност естрогена код кардиоваскуларних болести, исхемијског можданог удара и васкуларна деменција може бити због њихове способности да смањују адхезију тромбоцита, смањења нивоа масти у крви, ублажавају вазоконстрикторних и тромболитиаке ефекте Тромбоксан А2. Међутим, постоје докази негативног ефекта естрогена.

Аспирин. Аспирин у малим дозама може смањити формирање тромбоцита агрегата и тиме инхибира стварање тромба. Аспирин такође блокира вазоконтракторски ефекат тромбоксана А2. Аспирин смањује вероватноћу поновљеног можданог удара и кардиоваскуларних компликација. У једној студији, аспирин 325 мг / дан у комбинацији са ефектом о факторима ризика можданог удара побољшане или стабилизоване церебралну перфузију и когнитивне функције код пацијената са благим до умереним мулти-инфаркта деменцију. Иако ови подаци су неопходни подвердит у већим студијама, пацијенти са васкуларна деменција се подстичу да именује малу дозу аспирина (50-325 мг / дан) у одсуству контраиндикација (нпр показатељи историје желуцу или дванаестопалачном цреву или желуца крварења).

Тиклопидин. Тиклопидин инхибира агрегацију тромбоцита инхибирањем везивања тромбоцита изазваних аденозин дипосфатом на фибриноген. Студија Тицлопидине Аспирине Строке Студи (ТАС) је приметио да тицлопидин (250 мг, 2 пута дневно) је ефикаснији од аспирина (650 мг, 2 пута дневно), док превенција можданог удара као фаталне, и без њега. Код употребе тиклопидина постоје нежељени ефекти као што је дијареја, осип, крварење, тешка неутропенија. Нежељени ефекти тиклопидина код коже и гастроинтестиналних органа се обично решавају спонтано. Могућност неутропеније захтева редовно праћење нивоа леукоцита у крви.

Клоппдогрел смањује агрегацију тромбоцита директним инхибицијом аденозин дифосфат (АДП) - везивања рецептора, и инхибиције АДП-посредоване активације комплекса гликопротеина ИИб / ИИИа. Неколико студија је показало способност клопидогрел (75 мг једном дневно) смањила код пацијената претходно шлог, инфаркт миокарда или пате од периферних артерија атеросклероза, шлог фреквенција, инфаркта миокарда и смрти повезане са кардиоваскуларним болестима. Према једној студији, код пацијената који примају клопидогрел ризик повратних васкуларних епизода смањен за 8,7% већи него код пацијената који примају аспирин. Пренапоност клопидогрела је била добра. За разлику од тиклопидином, он није изазвао неутропенија и појаву крварења, диспепсија, био је нижи него аспирина. Истовремено, дијареја стопа, осип и свраб код пацијената који узимају цлопидогрел је већа од аспирина.

Пентоксифилин. Ин 9 месеци двоструко слепог плацебо-контролисаној студији у показала да пентоксифилин узрокује мултиинфарктна болесника деменције дијагностикован по критеријумима ДСМ-ИИИ, незнатно побољшање когнитивних функција, процењују коришћењем стандардизованих скале, у поређењу са плацебом. Доза пентоксифилина била је 400 мг 3 пута дневно (европска студија мултинарктне деменције пентоксифилина, 1996).

Инхибитори холинестеразе. У плацебо-контролисаним двоструко слепа студија је показала да код пацијената са васкуларном деменцијом и мешовиту галантарнин и донепезила може побољшати когнитивне функције, активности свакодневног живота и смањити озбиљност поремећаја понашања.

Мемантин. Према контролисаним студијама, мемантин у дози од 20 мг / дан, смањио је тежину когнитивног оштећења код пацијената са благо и умерено васкуларном деменцијом, посебно повезаном са лезијом малих можданих судова.

Неогранични поремећаји. Већина студија о овом проблему извршено је на пацијентима са ефектима можданог удара. Међутим, општи принципи фармаколошких и нефармаколошких ефеката који су овде наведени примењују се на друге облике васкуларне деменције.

Посттрикална депресија. Велика депресија је откривена код 10% пацијената који су претрпели мождани удар. Према другој студији, код 25% болесника хоспитализованих због можданог удара, стање испуњава критеријуме за главну депресију. Ако узмете у обзир депресивне симптоме, без обзира да ли испуњавају критеријуме за главну депресију или не, њихова преваленција код пацијената који су имали мождани удар пре више од 2 године, повећава се на 40%.

Депресија код пацијената са можданим ударом је чешћи код лезија фронталног кортекса леве хемисфере и базалних ганглија, и ближе лезије у фронталном полу, израженије депресивних симптома.

Непрепознана и нездрављена депресија негативно утиче на активност пацијента у процесу рехабилитације, ефикасност мера рехабилитације и, коначно, степен опоравка изгубљених функција. Ова ситуација остаје тачна чак и након повратка депресије. Са лезијама на левој хемисфери, депресија чешће прати когнитивно оштећење него код оштећења десне хемисфере.

Приликом испитивања, важно је искључити друге болести које, поред можданог удара, могу изазвати афективне поремећаје. Доказано је да депресија послије капи може бити третирана антидепресивима. Тако је нортриптилин био ефикаснији од плацеба у 6-недељној, двоструко слепој, плацебо контролисаној студији. Међутим, овај лек треба користити опрезно због високе инциденце нежељених ефеката, укључујући делириум, синкопу, вртоглавицу, повећану поспаност. Код 6-недељног, двоструко слепе, контролисане студије, такође је приказана ефикасност селективног инхибитора поновног узимања серотонина у циталопраму. А разлике између циталопрама и плацеба биле су нарочито изражене код пацијената са касним почетком депресије (7 недеља након можданог удара). Многи пацијенти са раним почетком депресије доживели су спонтани опоравак. Поред тога, у контролираним испитивањима са депресијом после капи, флуоксетин се показао ефикасним.

Анксиозност после тренинга. Анксиозност код пацијената са можданицом можданог удара је у тесној корелацији са депресијом. У једној студији, 27% болесника са можданог удара дијагностицирали су генерализовани анксиозни поремећај, од којих 75% има симптоме депресије. Ово указује на потребу да потражите и адекватно лечите депресију код пацијената са анксиозношћу након тренинга. Такође је важно узети у обзир да анксиозност може бити манифестација пратеће болести или нежељеног дејства узиманих лекова.

Није било систематски контролисаних студија о ефикасности фармаколошких средстава за лечење анксиозности код пацијената који су прошли мождани удар. За лечење анксиозности код пацијената без органског оштећења мозга, често се користе бензодиазепини. Ови лекови се могу користити опрезно код пацијената који су боловали од можданог удара. Препоручује се доделити кратке-делујући лекови који не формирају активне метаболите (нпр ЛОРАЗЕПАМ или оксазепам) - како би се смањила вероватноћа нежељених ефеката као што су поспаност, атаксија, конфузија или дезинхибиције. Буспирон такође може бити ефикасан у анксиозности након тренинга, али његов ефекат је видљив само за неколико недеља. У исто време, када се користи буспирон, не постоји зависност, поспаност, а ризик од пада није значајно повећан. Са генерализованом анксиозношћу, ефекат се може добити и са трицикличним антидепресивима. То захтијева пажљиво титрирање дозе, пажљиво праћење настанка могућих холинолитичких ефеката. Тренутно немамо податке из контролисаних студија које би помогле у одабиру лека и одабиру његове дозе. Приликом коришћења ССРИ-а не постоји ризик од толеранције, мала вероватноћа развијања злоупотреба. Лекови су нарочито користан у лечењу коморбидне депресије, која често прати анксиозност после тренинга.

Пост-строке психоза. Психозу код пацијента са можданим ударом може се покренути од стране лека или пратеће болести. Халуцинације се примећују код мање од 1% пацијената са можданицом можданог удара. Психоза пост-строке се чешће примећује код десних хемисферичких лезија које укључују париетално-привремени кортекс, као и код пацијената са церебралном атрофијом и епилептичним нападима.

Пацијент са делиријем треба прво покушати да утврди свој узрок и изабере прави третман. Прво, лекар мора искључити соматско обољење или везивање психозе уз примену супстанце. У складу са овим третманом може да исправи примарни болест, уклањање токсичних лека и симптоматска терапија са антипсихотицима (ако психотични симптоми угрожава пацијента виталне или спречава спроведе преглед и третман).

Неуролептици. Само мали број контролисаних студија процењује ефикасност антипсихотика у психозама код пацијената са можданим ударом. Општи принципи неуролептицима избора, одредити ефикасну дозу и титрације за њу - исто као у лечењу психотичних поремећаја код пацијената са Алцхајмеровом болешћу. Неуролептици треба прописати након темељне претраге узрока психозе. Ако психоза ствара пријетњу животу пацијента или режиму лијечења, позитивни ефекат неуролептике превазилази ризик који је повезан са њиховом употребом. Избор антипсихота се више заснива на профилу нежељених ефеката него на њихову ефикасност. Ако пацијент открио знаке паркинсонизма, треба доделити лека са скромним активношћу (нпр перфеназином или локситан) или новом генерацијом лека (рисперидон, оланзапин, серокуел) које су мање вероватно да ће изазвати екстрапиримидалне нуспојаве. Треба бити опрезан приликом давања антипсихотици са обележеним антихолинергичким ефектима, нарочито код пацијената са бенигне хиперплазије простате, ортостатска хипотензија или склоност ка задржавања мокраће. Холинолитичко дејство ових лекова може побољшати когнитивни дефект код таквих пацијената. Када узбуђују и узнемирују гутањем, можда постоји потреба за парентералном администрацијом антипсихотике. Многи традиционални неуролептици су доступни у облику за интрамускуларну ињекцију, а неки лекови високог потенцијала могу се примењивати интравенски. Када се користи интравенски халоперидол због ризика од развоја пироуетне вентрикуларне тахикардије. У исто време, многи неуролептици нове генерације нису доступни у форми за парентералну администрацију. Додјељивање неуролептике пацијентима који су претрпели мождани удар, треба узети у обзир ризик од развоја тардивне дискинезије или ретке касне акатизије. У том смислу, с времена на време, треба покушати да смањите дозе или откажете антипсихотик.

Пост-строке манија. Манија је веома ретка код пацијената који су претрпели мождани удар. У једној студији, његова преваленца у овој категорији пацијената била је мања од 1%. Као и код других не-когнитивних поремећаја повезаних са деменцијом, потребно је детаљно испитивање да се искључи соматска болест или удруживање са употребом одређеног лека, јер ови фактори могу изазвати или побољшати манију. Фармакотерапија маније укључује употребу валпроинске киселине, карбамазепина, габапентина и литијума.

Литијум. Ефикасност литијума у пост-строгом манији у контролисаним студијама није проучавана. Неколико извештаја указало је на ниску ефикасност литијума у секундарној манији. Потребан је опрез у третману посттриконске маније са препаратима литијума због ниског терапијског индекса. Пацијенти са органским оштећењем мозга нарочито су осетљиви на нежељене ефекте литијума. Ликвидна интоксикација може изазвати неуролошке симптоме као што су тремори, атаксија, дизартрија, екстрапирамидни и церебеларни симптоми, нистагмус, делириј и чак манија. Пре постављања литијума, неопходно је провести електрокардиограм, одређивање ТСХ, ниво електролита, клинички тест крви, испитати функцију бубрега. Такође је неопходно узети у обзир могућност интеракције лекова - ниво литијума у крви повећава неке диуретике и нестероидне антиинфламаторне лекове. Током пријема литијума, потребно је редовно пратити ниво лека у крви, ЕКГ, истовремени третман. Иако не постоје научно потврђени подаци о терапијској концентрацији лека у пост-строгом манији, клиничко искуство показује да терапеутска концентрација може да варира од 0,5 до 0,7 мек / л.

Карбамазепин. Контролисане студије ефикасности карбамазепина у пост-строгом манији нису спроведене. Према неким извештајима, пацијенти са биполарним поремећајем који настају на позадини органског оштећења мозга боље реагују на карбамазепин него на литијум. Пред добивања карбамазепин потребна за обављање клиничке анализе крви одређивањем броја тромбоцита, ЕКГ, да истражује функцију јетре натријума у крви, ниво ТСХ. Такође би требало да измерите ниво крви других лекова који се метаболишу ензимом ЦИП3А4. Карбамазепин је у стању да подстакне своју метаболизам, па је стога неопходно да се одреди садржај карбамазепина у крви онолико често колико је сваких 6 месеци, и сваки пут када промени дозу или додавања лекова који може да делује карбамазепин. Не постоје научно израђене препоруке у вези са терапеутским нивоом карбамазепина у пост-строгом манији. Сходно томе, доза лека треба одабрати емпиријски, фокусирајући се на клинички ефекат. Међу нуспојавама карбамазепин укључују хипонатремије, брадикардије, АВ блока, леукопенија, тромбоцитопенија, атаксија, нистагмус, конфузија, поспаност. На основу теоријских разлога, узимање карбамазепина може се наставити ако се број крвних зрнаца у крви смањи на не више од 3000 / μл. Код особа осетљивих споредних ефеката карбамазепина, њен почетни доза мора бити мањи од 100 мг, а препоручљиво је да се користи течни дозни облик лека. Титрације доза се врши споро, јер пацијенти са историјом можданог удара, - то обично старији људи који су смањили јетри клиренс протеина плазме и способност да се веже лек, а тиме и концентрација активне супстанце је већи.

Валпројска киселина је још један антиконвулзант који се користи за третман манија после постизања можданог удара. Међутим, нема доказа о контролисаним студијама које би потврдиле ефикасност лека у овом стању. Пре почетка лечења и током ње потребно је проценити стање крви и функције јетре. Нежељени ефекти укључују поспаност, атаксију, когнитивно оштећење, тромбоцитопенију, повећане нивое јетре трансаминазе, тремор, гастроинтестиналне поремећаје, губитак косе. Могућа интеракција лекова са другим лековима који се везују за протеине плазме. Алопеција се може кориговати са мултивитаминима који садрже цинк и селен. Пријем лекова може се наставити ако број крвних зрнаца у крви не падне испод 3000 / μл, а ниво ензима јетре не расте више од три пута од горње границе норме. Валпроинска киселина може инхибирати свој метаболизам, а када узима стабилну дозу лека, њен ниво у крви се може повећати. Терапеутски ниво лека у серуму са пост-строгом манијом није утврђен до данас. Лечење, нарочито код особа које су осетљиве на нежељене ефекте, може почети са доза мање од 100 мг, користећи течне дозне форме. Уз постепено повећање дозе, вероватноћа нежељених дејстава из гастроинтестиналног тракта смањује се.

Габапептин. Габапентин, који побољшава ГАБА-ерергички пренос, користи се за побољшање ефекта других антиконвулзаната. Контролисане студије габапентина у пост-строгом манији нису извршене. Ово је релативно сигуран лек, његов главни нежељени ефекат је поспаност. Габапентин не улази у интеракције лекова и не формира активне метаболите.

Остали лекови. У третману пост-строке маније, бензодиазепини и антипсихотици такође могу бити коришћени. Ови лекови се детаљно разматрају у одељцима о анксиозности пост-строке и пост-строгим психозама.