Амблиопиа код деце

Амблиопиа је функционално смањење видне оштрине узроковано неупотребом ока током визуелног развоја. У погођеном очима, слепило може да се развије ако се амбулозија не дијагностицира и лечи пре узраста од 8 година. Дијагноза се заснива на проналажењу разлика у оштрини вида између два ока. Лечење амблијапије код деце зависи од узрока.

Иако не постоји дефинитивна дефиниција амблиопијске суштине. Овај израз подразумева смањење видне оштрине која се јавља када је нормалан развој визуелног система поремећен у такозваном "осетљивом" периоду. Уз благовремено откривање ове патологије, док се "осјетљиви" период још није завршио, дефект има реверзибилан карактер. Међутим, дијагноза касније смањује ефикасност лечења. Свеобухватно је прихваћено да амблијапија која прати монокуларне урођене катаракте не пружа могућност лечењу након првих неколико месеци живота.

Амблизија се обично сматра једностраним падом вида, али под одређеним околностима, поремећај може имати двосмерни карактер. Постоји бар пет одвојених облика амблијапије, који се разликују у етиологији визуелне депривације и билатералној или једностраној природи процеса.

1. Једнострано:
   • облик лишавања слободе;
   • страбизам;
   • анисометропија.
2. Двострано:
   • аметропски (укључујући меридионални);
   • облик депривације.

Сматра се да сваки од ових облика има индивидуално трајање "осјетљивог" периода. Стога, могућности лечења и његове перспективе директно зависе од етиологије болести. На пример, да произведе ефекат у лечењу анисометропиц амблиопије и амблиопије, страбизам јавља у позадини, потребно је неколико година напорног рада, док Амблиопија, појавио у позадини оклузије је излечива у року од неколико месеци.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци амблијапије код деце

Амблиопиа се јавља код око 2-3% деце и скоро увек се развија до две године.

Мозак мора истовремено добити јасну слику са сваког ока. Амблиопиа се развија ако постоји истрајно изобличење визуелне слике из једног од очију, док друга слика има јасну слику. Визуелна област церебралног кортекса потискује визуелну слику од погођеног ока.

Постоји 3 разлога за амблиопију. Страбизам може изазвати амблиопију, као резултат повреде очне јабучице локације у визуелног кортекса различитих импулса шаљу из мрежњаче. Слично анисометропије (неједнак преламање два ока, најчешће са астигматизам, миопије, далековидости) води на другу слику на мрежњачи, визуелни слику ока са већом тачношћу преламања мање фокусирано. Повреда транспарентности визуелног осе било где између површине ока и мрежњаче (на пример, катаракта) погоршава или потпуно прекида формирање слике на мрежњачи ока утиче.

Симптоми амблијапије код деце

Деца ретко се жале на погоршање вида једног ока. Врло мала деца не примећују, или не могу да разумеју, да њихова ока не виде исто. Неке старије дјеце могу пријавити оштећење вида са једне стране или показати низак степен сензорног перцепције. Ако је узрок страбизам, одступање очију може бити приметно другим. Катаракта, која спречава пролаз светлосног зрака кроз окружење очију, може остати непримећена.

Дијагноза амблијапије код деце

Скрининг за откривање амблијепије (и страбизма) показује се свима деци пре уписа у школу, оптимално у доби од 3 године. Снимање фотографија је један од метода скрининга у врло малој деци и деци са кашњењем у развоју који нису у могућности да се подвргну субјективним тестовима. Снимање фотографија укључује употребу камере за снимање слике пупчаних рефлекса приликом фиксирања на визуелном објекту и црвених рефлекса у одговору на светлост; слике се затим упоређују, процењују њихову симетрију. Скрининг старије деце састоји се од одређивања оштрине вида помоћу цртежа (на примјер, табела са ротирајућим словом Е, табела Аллен или ХОТВ табела) или Снеллен табела.

Да би се идентификовао одређени узрок, потребно је додатно испитивање. Страбизам се може потврдити тестовима затвореним у очи или тестом који затвара очи. Анизометропија се може потврдити обављањем рефракционог теста ради процене рефрактивне снаге сваког ока. Опструкција визуелне осе ока може се потврдити са офталмоскопом или прегледом помоћу прорезане лампе.

Пожељно је водити дијагнозу амблијапије засноване на резултатима студије о оштрини вида. У случајевима када видљивост није могућа (код деце), дијагноза се утврђује присуством узрочних фактора. На пример, монокуларна урођена катаракта нужно је праћена амблијапијом. Стога, скрининг за амблиопиа има за циљ проналазак потенцијалних амблиогених фактора.

• У раном детињству: светлосни црвени рефлекс из фундуса у оба ока искључује присуство депилацијске амблијепије, пратећи такве недостатке као катаракте и непрозирност рожњаче.
• У доби од 1 до 2 године: процена симетрије осветљености рефлекса из фундуса, тест са секвенцијалним затварањем десне и леве оци, студија рефракције ради елиминације страбизма и поремећаја рефракције.
• У доби од 3 до 6 година: дефиниција оштрине вида, скрининг за откривање анизометропне амблијепије, као и амблијапија на позадини страбизма.

[7], [8], [9], [10]

Лечење амблијапије код деце

Главна препрека за постизање високе оштрине вида код деце са урођеном монокуларном и бинокуларном катарактом је депривација амблијапија. Да би се постигао добар функционални ефекат, хируршку интервенцију треба извршити у првим месецима живота детета, а оптички центар би требао остати чист током читавог постојечног периода. Периодични прегледи су неопходни ради откривања поремећаја рефракције и одабира одговарајућег контактног сочива.

Ипак, код значајног броја пацијената са монокуларним урођеним катарактима, третираних овим техником, није могуће добити високу оштрину вида. Много бољи резултати код случајева бинокуларне катаракте, али многи пацијенти никад не постижу нормалну оштрину вида.

За успешан третман амблијапије неопходно је елиминисање патологије видног органа. У већини случајева, постаје неопходно окретање најбољег (причвршћивог) ока. Сходно томе, у лечењу било којег облика амблијапије следи следећи циљеви:

1. облик депривације амблијапије - ослобађање оптичке оси помоћу хируршких метода;
2. амблијапија на позадини страбизма - враћање исправног положаја ока;
3. анизометропна амблијапија - корекција рефрактивних поремећаја.

Режим оклузије се обично утврђује након контроле визуелне оштрине и фиксирајућих и амблизопских очију. Прекомерна оклузија фиксирајућег ока може изазвати развој опкуративне амблијепије. Алтернатива за оклузију је пенализација фиксирајућег ока: ово се односи на циклопоплегију фиксирајућег ока. Да би се повећала ефикасност плеоптичког третмана на фиксирајућем оку, ствара се хиперметропска рефракција. У неким случајевима, овај метод је пожељнији, нарочито у лечењу амблијапије, развијен на позадини страбизма и нистагмуса. Провођење оклузије као покушај повећања функције препоручује се чак и комбинацијом амблијапије са анатомским поремећајима погођеног ока.

Примена оклузије

Што је већи губитак вида у амблизопији, то је теже лечити оклузијом. Недоследност терапије кроз оклузију је главни разлог слабе ефикасности третмана амблијапије, која се јавља са учесталошћу од 30-40%. Иако не постоје поуздане технике за оклузивно лечење, у лечењу деце чија оклузија није резултирала, морају се придржавати следећих правила.

1. Уверите се да родитељи у потпуности схвате сврху и важност додељивања оклузије. Без њиховог искреног учешћа, третман је осуђен на неуспех.
2. Ако је дете довољно старо, објасни му потребу за прописаним лечењем.
3. Обришите кожу пре него што примените омотач. За заштиту коже могу се користити колоидни препарати.
4. Оццлудор се најбоље примењује током спавања детета.
5. Спољну површину оклупљивача треба ојачати додатним слојем лепка.
6. Користите мекане памучне рукавице са тракама на зглобовима тако да дијете не исцртава зглоб.
7. Користите мекане капе за лактове детета. Могу се направити од картона или других не-трауматских материјала.
8. Хвалите своје дете и охрабрујте га на друге начине када постоји позитиван резултат оклузија.
9. Не заборавите да нагласите потребу за оклузијом сваки пут када се дете прегледа.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Монокуларни облик лишавања

Већина истраживача препоручује хируршку интервенцију у првих 2-3 мјесеца живота како би добили високу оштрину вида. У постоперативном периоду, неопходно је прописати оптичку корекцију и оклузију. Дјелимичне оклузије (50-70% целокупног времена буђења) прописују се како би се избјегао ризик од развоја амплиозе обтуратион фиксирајућег ока и, што је још важније, индукције нистагмуса на фиксирајуће око.

Бинокуларни облик лишавања

Ако се хируршка интервенција и мјере рехабилитације изводе код пацијената са билатерално конгениталном катарактом у одсуству нистагмуса, ризик од развоја депривионалне билатералне амблијепије практично није присутан. Међутим, с појавом нистагмуса, видна острва је значајно смањена, чак и против интензивног лечења. У многим случајевима бинокуларне депривације постоји и монокуларна форма, а за изједначавање визуелне оштрине постаје неопходно проводити оклузију водећег фиксирајућег ока. Компликације операције катаракте код деце су веома важне и често су неупоредиве са компликацијама које се јављају код одраслих пацијената. Ове компликације укључују следеће.

• Амблиопиа. Као што је већ поменуто, амблијапија је главна препрека за постизање високе оштрине вида са монокуларним и бинокуларним урођеним катарактима. Узрок је, узрокован катаракта, оклузија оптичке осе. Поред тога, додатни фактори који изазивају развој амблијапије могу бити анизометропија и страбизам.
• Мембраност капсуле. Затварање касне капсуле код млађе деце се јавља у скоро 100% случајева и појављује се током првих неколико недеља или месеци после операције. Због тога, како би се избјегла потреба за постериорном капслецтомијом у постоперативном периоду, уведена је техника ленвитретомије.

Уз употребу технике аспирације у постоперативном периоду, често постоји потреба за каснијом капслеектомијом помоћу ласера.

• Едем рожњаче. Одмах након операције катаракте код деце, нарочито када се користи интрастромална инфузиона канула, едем роженице може бити благо. У већини случајева едем не траје дуже и спонтано нестаје.
• Цистични макуларни едем. Извештаји о његовој појави у деци су ретки.
• Ендофталмитис. Ендофталмитис, иако ријетко, наилази на операцију педијатријске катаракте. Хируршка интервенција у позадини опструкције назолакрималног канала, респираторне инфекције горњих дисајних путева или патологије периорбиталне коже претпоставља развој компликација. Функционални резултат код ових пацијената је обично лош. Глауком. Главна компликација код пацијената из детињства са апахакијом. Њена преваленца код конгениталне катаракте може да достигне 20-30%. Ризик од компликација се повећава комбинованом микрофалтијом, ПГПС-ом и нуклеарном катарактом. Не може се манифестовати у року од неколико година након операције. За рано откривање глаукома препоручују се редовна мерења интраокуларног притиска, испитивање диска оптичког нерва и испитивање рефракционе грешке. Брзо смањење хиперметропске рефракције апахакичног ока указује на могућност појаве глаукома. Резултати лечења апакичног глаукома код деце остају незадовољавајући.
• Неправилан облик ученика. Поремећај облика зенице је честа последица операције катаракте код деце, али нема много значаја за функционални резултат операције. У великом броју случајева, уз мешање са ЦГПП, оштећење ириса може се десити у тренутку уклањања крутог мембранског ткива и припадајуће вуче цилиарних процеса.
• Нистагмус. Билатерални нистагмус се примећује код значајног броја деце са билатералном конгениталном катарактом. Претпоставља присуство бинокуларног лишавања амблијапије. Нистагмус се такође налази код пацијената са монокуларним урођеним катарактама. Може бити једнострано или билатерално, али у оба случаја присуство нистагмуса погоршава прогнозу.
• Одреда мрежњаче. Преваленца отицања мрежњаче код деце са апахакијом смањена је након две деценије, појавила се техника ленвитретомије. Међутим, неопходно је подсјетити резултате претходних студија са другим врстама хируршке технике за уклањање сочива, што наглашава да се одвајање мрежњаче не може манифестовати три или чак четири деценије. Према томе, закључак о ниском ризику од отицања мрежњака током ленсветектомије код пацијената са урођеном катарактом може се направити само након дугог посматрања.
• Страбизам (обично конвергентни) је често присутан код деце са монокуларним урођеним катарактама. Може доћи након уклањања сочива. Иако је страбизам редак пре операције за билатералну урођену катаракту, може се манифестовати у постоперативном периоду. Страбизам је додатни амблиогени фактор у проблему визуелне рехабилитације ових пацијената.

Функционални резултати

Током последње две деценије, функционални резултати су значајно повећани са урођеном и прогресивном катарактом. То је због комбинације фактора - фокусирање своју пажњу на раном откривању катаракте, побољшање хируршке технике, побољшање квалитета и већу доступност контактних сочива, као и, у неким случајевима, са уградњом интраокуларног сочива. У посебним урођених катаракте и најважнији фактор у одређивању визуелни ефекат операције је рано откривање болести, указујући на потребу за посебним преглед или директним офталмоскоп ретиносцопе све новорођенчади да би се избегло облак у објектив. Упркос чињеници да је у овом тренутку у билатералним урођеним катаракте остварио добар визуелни ефекат, и слепило и озбиљне визуелних сметњи као резултат операције су ретке, билатерални конгенитална катаракта је још увек значајан проблем.

Резултати лечења пацијената са монокуларном конгениталном катарактом су гори, али такође пружају наду. Најважнија постоперативна компликација која доводи до смањења иницијално високе визуелне оштрине је глауком.

Амблиопиа код деце може постати неповратан ако се не открије и не лечи прије него што дијете достигне старост од 8 година, вријеме када дозвољава систем вида. Код већине деце са амблизопијом, када је откривена и лечена пре 5 година, постоји благи напредак у виду. Рани третман повећава вероватноћу потпуног опоравка вида. Релапс је могућ у одређеним случајевима до времена када систем зоре дозвољава.