Амилоидоза јетре

Амилоидоза је обично системска, општа патологија коју карактерише акумулација амилоида (специфичан гликопротеин) у ткивима и накнадним поремећајем нормалне функције органа. Амилоидоза јетре је много мање заједничка од бубрега и слезена [ 1], али готово увек праћена системска оштећења тела. Ниједна од постојећих техника снимања не може посебно показати присуство амилоида. Чак и када је клинички и радиолошки осумњичена, дијагноза амилоидозе зависи од биопсије ткива да потврди присуство амилоидних депозита. [ 3] Лечење је сложено, свеобухватно и укључује имуносупресивне и симптоматске мере. У тешким случајевима може бити потребна трансплантација јетре.

Епидемиологија

Успех лечења директно зависи од благовремене дијагнозе болести, што узрокује формирање протеинских полисахаридних комплекса (амилоид) у различитим органима и јетри. Како показује праксе, амилоидоза је тешко претпоставити или сумњати, мада је могуће идентификовати и потврдити. Чињеница је да је у више од 80% непрепознатих случајева болест клинички маскирана од стране хепатичке патологије. Најефикаснија дијагностичка метода је биопсија.

Амилоидоза јетре је ређи проблем у поређењу са бубрежном амилоидозом. Истовремено, сви случајеви јетрених лезија пратиле су лезије других органа. Најчешће, патологија натјече претежно структурне делове хепатичке триад, што одређује минималну и неспецификацију симптоматологије. Клиничка и морфолошка слика хепатоцелуларног недостатка и порталне хипертензије манифестује се у дифузној и интралобуларној врсти патологије.

Биопсија јетре је оправдана када је хепатомегалија присутан без претходних хептоми јетре и у недостатку нефротичког синдрома.

Дифузно учешће јетре се види у око 25% случајева, а у 75% пацијената утиче само портални тракти.

Примарна амилоидоза утиче на јетру у 90% случајева, док секундарна амилоидоза утиче на јетру у само 47% случајева.

Изолована је јетра је изузетно ретка. Бубрези (око 93% случајева), слезине (72%), срце (57%), панкреас (36%), надбубрежне жлезде (29%), црево и плућа (21% сваки) обично су погођени синхроно.

Жене имају болест готово двоструко чешће од мушкараца. Просечан животни век пацијената са амилоидозом је 52-64 године.

Узроци амилоидозе јетре

Амилоидоза наставља са формирањем и накупљањем сложеног слоја протеина полисахарида - амилоид - у ткиву јетре. Проблем појаве примарне лезије до данас је недовољно проучен. Што се тиче секундарне патологије, његов изглед је обично повезан са таквим болестима:

• Хронични инфективни процеси (туберкулоза, сифилис, актиномикоза);
• Гнојни упални процеси (микробна ендокардитис, остеомијелитис, бронхиектичка болест итд.);
• Малигне болести (леукемија, висцерални рак, лимфогрануломатоза).

Реактивни облик амилоидозе налази се код пацијената са истодобном атеросклерозом, реуматолошким болестима (Бецхстевевровов болест, реуматоидни артритис), псоријаза, хронични упални и вишесистечки процеси (укључујући саркоидозу). Главни фактори ризика: наследна предиспозиција, поремећаји ћелијске имунитета, хиперглобулинемија.

Патогенеза

Постоји низ претпоставки у погледу порекла амилоидозе јетре. Већина стручњака се придржава верзије диспротеинозе, имунолошке и мутационе природе болести, као и локалне ћелијске генезе. Верзија ћелијске генезе укључује промене у реакцијама које раде на ћелијском нивоу (формирање фибриларских прекурсора амилоида комплексом макрофага), иако се формира амилоид и акумулира се изван ћелијских структура.

Верзија диспротеинозе заснива се на чињеници да је амилоид производ неправилног метаболизма протеина. Основна патогенетичка веза проблема лежи у диспротеинемији и хиперфибриногенемији, што доводе до накупљања грубих дисперзних протеинских и парапротеинских фракција у плазми.

Према имунолошкој верзији, формација амилоида проузрокована је реакцијом антигена и антитела, где производи од пропадања ткива или страни протеини делују као антигени. Акумулација амилоида налази се углавном у области формирања антитела и прекомерног присуства антигена.

Највероватнији научници верзија сматрају теорију мутације, што узима у обзир разне мутагене факторе који могу довести до абнормалности у синтези протеина.

Амилоид је сложен хипопротеин који се састоји од глобуларних и фибриларних протеина у комбинацији са полисахаридима. Амилоидне акумулације утичу на Интиму и адвенцију васкуларне мреже, строма парехиматних органа, структура жлезда итд. Амилоидне акумулације не изазивају функционалну штету. Мале акумулације не изазивају функционалне поремећаје, али са интензивним амилоичним присуством повећања јетре, мења изглед органа, развија недостатак функције.

Амилоидоза јетре карактерише таложење амилоидних влакана у простору диспресе, који обично почиње у перипорталном региону, иако је понекад центрилобуларно и може такође да депонира у хепатичкој васкулатури. [ 4], [ 5] у тешким случајевима, амилоидни таложење доводи до притиска атрофије хепатоцита, што спречава пролазак жучи, што резултира холестазом или може да блокира синусоиде, што може да блокира синусоиде, што резултира хипертензијама портала. [ 6], [ 7], [ 8]

Симптоми амилоидозе јетре

Клиничка слика у јетрици је разнолика, зависи од интензитета акумулације амилоида, на његовим биохемијским карактеристикама, трајању патолошког процеса, степен оштећења органа и кршења њихове функционалне државе.

На латентној фази амилоидозе, када се амилоидни акумулације у јетри могу открити само микроскопском прегледом, први знакови болести су одсутни. Са даљим развојем и повећањем функционалног дефицита органа, симптоматологија напредује.

Јетра се постепено згушњава, увећава. Метода палпације може се палпирати измењене, али глатке и безболне границе органа. Ретко је патологија пратила бол у подзалском подручју са десне стране, диспепсија, проширење слезине, жутим кожи, слузокоже и склерама, хеморагички синдром.

Најкарактеристичнији симптоми у јетри амилоидозе: [ 9], [ 10]

• Амилоидно акумулација у јетри узрокује хепатомегали у 33-92% пацијената;
• Блага жутица
• Портал хипертензија;
• Умерен до тешке колестазе.

Јер амилоидоза врло ретко утиче на само један орган, додатна симптоматологија је обично присутна:

• Када оштећење бубрега развије нефротична синдрома и артеријску хипертензију, а даљњим затајењем бубрега, едемом, понекад тромбозом бубрежне вене, леукоцитуриа, хематуриа, хипопротеинемија, азотемија и тако даље;
• Када је утицало срце, стање слично рестриктивној кардиомиопатији развија (ритам поремећаја, кардиомегалија, повећавајући срчани дефицит, слабост и диспнеја, едем, мање често - акумулацију течности у трбушној и плеурној шупљини, перикардитис);
• Ако је дигестивни тракт погођен, макроглосија, слабост и ескофагеално перисталсис, мучнина и срчана срца, затвор или дијареја итд.
• Када је панкреас погођен, присутни су симптоми хроничног панкреатитиса;
• Ако је укључен мишићно-коштани механизам, симетрични полиартритис, синдром карпалног тунела, миопатије се развијају, а ако је нервни систем погођен, полинеуропатија, парализа, правоттични низак крвни притисак, појачано је назначено.

Ако се патолошка реакција простире на кожу, на лицу се појављују бројне воштане плакете, наклони наклони. Слика неуродерматитиса, црвене сквамозне грознице, склеродерма је могућа.

Комбинација више амилоидних лезија и разноликост симптоматологије чине идентификацију хепатичке амилоидозе много теже и захтева свеобухватну и потпуну дијагнозу.

Обрасци

Према Класификацији ВХО, разликује се пет врста амилоидозе:

• Ал (примарно);
• АА (Секундарно);
• АТТ (наследни и сенилни систем);
• Аβ2м (код пацијената на хемодијализи);
• АИАПП (код пацијената са независним дијабетесом независним независним);
• АБ (за Алзхеимерову болест);
• ААНФ (сенилна атријска амилоидоза).

Постоји локална амилоидоза јетре, али чешће је системска лезија, у којој се патолошки процес укључује и бубреге, срце, слезину, нервни систем, као и друге органе и ткиве.

Компликације и посљедице

Системска амилоидоза постепено доводи до израде акутних патолошких процеса који заузврат могу да воде до смрти. Међу најчешћим и по животним по животним компликацијама су следеће:

• Честе заразне (бактеријске, вирусне) патологије, укључујући пнеумоније, пијелонефритис, гломерулонефритис;
• Хронични хепатички и затајење бубрега;
• Хронично затајење срца (може претходити инфаркту миокарда);
• Хеморагични потези.

Венска тромбоза настаје као резултат акумулације и таложења протеина на венским зидовима. Лумен погођених судова сужава, развија се квар органа. Временом, против позадине дугорочне хиперпротеинемије, брод се може потпуно затворити. Било која од компликација може довести до неповољног исхода - смрти.

Дијагностика амилоидозе јетре

Ако је сумња да је јетрени амилоидоза, дијагностичке мере се спроводе након обавезних консултација, и гастроентеролога и терапеута и реуматолога, кардиолога, дерматолога, неуролога, уролога. Важно је свеобухватно оцењивати податке анамнезе и клиничких манифестација, како би се спровела свеобухватна лабораторијска и инструментална дијагностика.

Тестови нужно укључују урин и крв. У хепатичкој амилоидози, често се налази комбинација леукоцитурије са протеинуријом и цилиндруријом и хипопротеинемија - са хиперлипидемијом, анемијом, хипонатремијом и хипокалкемијом, смањени број тромбоцита. Парапротеини су откривени у електрофорези урина и серума.

Инструментална дијагностика укључује:

• ЕКГ, ЕЦХО;
• Ултразвук трбуха;
• Рендгенски зраци стомака, једњака;
• Иригографија, баријев рендгенски зраци;
• Ендоскопија.

Радиолошки налази јетрене амилоидозе укључују неспецифику хепатомегалију, повећану ехогеност на ултразвуку или густину на израчунатој томографији (ЦТ) и повећао интензитет сигнала Т1 на магнетном резонанцу. [ 12] Сцинтиграфија са индикаторима везаним за ТЦ-99М показује хетерогени унос, али је неспецифичан. [ 13], [ 14] ГЦ је показало да повећа крутост јетре мерено еластографијом; [ 15], [ 16], [ 17] Али постоји неколико извештаја предмета. Магнетна резонанца Еластографија (МРЕ) тренутно је најтачнија неинвазивна метода за откривање и сценску фиброзу јетре, [ 18], [ 19] МРЕ је користан за откривање напредовања, одзив на лечење и предвиђање јетрених декомпензација код пацијената са фиброзом јетре. [ 20]

Амилоидоза јетре на ултразвуку је тешко утврдити: Потврђује се проширење органа, а најпосебнији хепатомегали већи од 15 цм. Под контролом ултразвука, врши се биопсија која постаје утврђивање показатеља за дијагнозу. Помоћу посебне игле је узета мала количина јетреног ткива, а затим је обојена посебним бојама и прегледана под микроскопом, што вам омогућава директно да се директно видите амилоидне депозите.

Дефинивна дијагноза врши се тек након откривања амилоидних фибрила у ткиву јетре и других органа. Генетски утврђена врста амилоидозе утврђује се пажљивим генетско-медицинским прегледом родовника.

Диференцијална дијагноза

Амилоидоза треба сумњати у свим пацијентима са комбинацијом бубрежне протеинурије, рестриктивне кардиомиопатије, аутономне или периферне неуропатије и хепатомиелијом, чак и у непостојању моноклонског парапротеина. Провера врсте амилоидозе је веома важна јер је лечење лезија различитих етиологија врло различито.

Хистолошка дијагноза укључује бојење са Цонгом Црвеном праћеном микроскопском прегледом у поларизацији светлости. Препоручљиво је да одједном биопсија неком узорцима ткива одједном. Ако резултат бојења постане позитиван, имунохистохемијска анализа се врши помоћу моноклонских антитела за прекурсор протеине да идентификују врсту амилоида.

ДНК анализа се врши да разликује примарну амилоидозу и различитих варијација генетски утврђене амилоидозе. Амилоидни фибрили се могу изоловати из биопсија узорака и заузети у поједине аминокиселине.

Додатне студије за одређивање дискразије ћелија плазма:

• Електрофореза серума протеина крви и урина;
• Имуноасаи за бесплатне лаганске ланце;
• Имунофиксација (имуноблоттинг) протеина серума;
• Аспирација коштане сржи и трепанобиопсија.

Дијагноза јетре амилоидозе је дугачак и радно интензивни процес, који захтева већу пажњу стручњака и квалитетне опреме клиника и лабораторија.

Третман амилоидозе јетре

Мере лечења имају за циљ смањење концентрације постојећих амилоидних протеина у крви (уклањање узрока амилоидозе) и подржавање одговарајуће функције јетре.

Секундарна амилоидоза захтева блокирање упалног процеса (у хроничним заразним и аутоимуним патологијама). У аутоимуним болестима препоручује се употреба цитостатика. Да би се елиминисале хроничне инфективне процесе, површина упале често је хируршки уклоњена. Често овај приступ може зауставити даље напредовање амилоидозе и побољшати функцију јетре.

Примарна амилоидоза захтева употребу хемопеверзивних лекова и понекад трансплантација коштане сржи.

Текуће смернице препоручују комбинацију циклофосфамида, Бортезомиба, Дексаметасона (Циборд) и Даратумумаба као прве терапије код пацијената ново дијагнозе ал.

Бортезомиб је инхибитор протеасома. Протеасоми су укључени у смањење протеотоксичности и регулисање протеина који управљају ћелијским прогресијом и апоптозом. Плазма ћелије које стварају амилоид посебно су осетљиве на проток инхибиције, јер се ослањају на протеамовање да би смањили токсичне ефекте лаких ланаца и спречили апоптозу.

Даратуамумумаб је моноклонско антитело (МАБ) који се везује за ЦД38, преносни гликопротеин изражен на површини ћелија плазме, индукује апоптозу. То је једини лек посебно одобрен за лечење ал амилоидозе када се користи са цибодом. Ефикасност Циборд-Даратумумумаба је веома висока, а 78% пацијената постиже значајан хематолошки одговор (дефинисан као потпуни одговор или врло добар делимични одговор). Медијан преживљавање у малој групи пацијената који примају ЦИБОРД (Н = 15) је 655 дана у поређењу са 178 дана да пацијенти који примију други лечење на бази мелфалан-дексаметазона (Н = 10). 4

Међутим, ове терапије имају бројне нуспојаве, укључујући кардиотоксичност, што је довело до потребе за смањењем дозе или обуставе лечења и употребу других мање ефикасних, али подношљивих терапијских стратегија.

Исатукимаб, моноклонско антитело против ЦД38 слично даратумумабу, проучава се за лечење дискразије ћелија плазма основне ал.

Три моноклонска антитела Биртамимаб, ЦАЕЛ-101 и АТ-03 тренутно се проучавају за уклањање амилоидних влакана од оболелих органа. Резултати ових студија моћи ће да понуде директне доказе за хипотезу да уклањањем лаких лаких лакирања финира из органа постоји побољшање функције органа. [ 21]

Да би се подржала функција јетре, прописана је лекови на бази на урсо-деоксихоличној киселини (пример - УРСОСАН). Урсо-деоксикохолична киселина помаже стабилизацији ћелијских мембрана, смањује штетни ефекат токсичних масних киселина у жуљни стасис изазван амилоидним депозитима и помаже у обнављању нормалног одлива жучи.

Поред тога, симптоматска терапија и подршка функционисању других виталних структура као што су нервни систем, срце, бубреге итд. Подршка терапија пацијентима са хепатичким амилоидозом укључује различите клиничке аспекте, укључујући лечење срчаног затајења, аритмије, поремећаја и истодобних присутности аорте и истодобног присуства аорте.

Остали третмани зависе од врсте амилоидозе и који су погођени делови тела. Третмани могу да укључују: [ 22]

• Лекови који ослобађају симптоме, попут реливера боли, лекови мучнине или лекови који смањују отицање (диуретици);
• Лекови за смањење амилоида;
• Бубрежни дијализу;
• Трансплантација јетре.

Јетра производи 95% ТТР (Ттрептиретин, протеин који је укључен у протеин за превоз и ретинол. Трантин се углавном синтетише у јетри и богат је бетама који имају тенденцију да се агрегирају у нерастворљиве амилоидне фибриле) мерено у серуму. Стога је трансплантација јетре историјски (од 1990. године) предложена као терапија прве линије за уклањање главног извора амилоидогеног ТТР-а код пацијената са породичним обликом (АТРВ), док није назначено у облику АТРВ-ВТ. Трансплантација јетре младих пацијената у раним фазама болести повезана је са високом стопом преживљавања од 20 година. Чини се да је трансплантација јетре ефикасније у неким мутацијама и мање ефикасним у другима, као што је В122и (повезана са кардиомиопатијом). Комбинована трансплантација јетре и срца могућа је и код младих АТРВ пацијената са кардиомиопатијом и литературални подаци о малој групи пацијената, указују на то да ова комбинација има бољу прогнозу само од самог трансплантације срца.

Пацијенти са хепатичком амилоидозом су контраиндицирани узимање срчаних гликозида и антагониста калцијума, као што је Дилтиазем или Верапамил, који се могу накупљати у амилоиду. АЦЕ инхибитори и бета-адренокири користе се са опрезом.

У ортостатској хипотензији прописане су минералокортикоиди или глукокортикостероиди, узимајући у обзир да могу проузроковати декомпензација срчаног затајења. Алфа-адреномитет МИДОДРИН (ГУТРОН) се такође користи са опрезом.

Антиконвулсијски и антидепресиви су погодни у неуропатијама.

У неким случајевима јетре амилоидозе, лекари морају размотрити трансплантацију органа.

Превенција

Због недостатка информација о патогенези јетре амилоидозе, специјалисти не могу да развију одређену спречавање болести. Стога се главни напори своде на правовремену откривање и лечење било које хроничне патологије које могу изазвати развој поремећаја. Ако постоје случајеви амилоидозе било које локализације у породици, препоручује се систематски посјетити лекаре за прегледе за прегледе.

Генерално, превентивне мере се своде на благовремену елиминацију заразних болести, посебно оних који имају тенденцију да се трансформишу у хронични процес. Ради се о спречавању развоја туберкулозе, плућне инфекције итд. Важно је правовремено откривање и адекватан третман стрептококних инфекција, што може постати узрок хроничних облика аутоимуних упалних процеса аутоимуних упалних процеса, а то је важно правомоћно детекционирање и адекватан третман стрептококних инфекција. Говоримо о Сцарлатини, стрептококном тонилитису итд.

Ако пацијент већ има аутоимуну болест, тада би се систематски консултовао са лекаром, придржавајући се активност патологије, примењује потребне лекове како прописује лекар, прилагођава дозе према индикацијама.

Прогноза

Прогноза пацијената са хетатском амилоидозом је неповољна. Болест се повећава полако, али континуирано, што на крају узрокује дисфункцију погођених органа и смртоносни исход - посебно због квара органа.

Пацијенти са системском патологијом углавном умиру као резултат развоја хроничног затајења бубрега, мада у неким случајевима хемодијализа или континуирана амбулантна перитонеална дијализа побољшава прогнозу таквих пацијената. Стопа преживљавања пацијената на хемодијализи, без обзира на његов тип, може се упоредити са оним особама са другим системским патологијама и дијабетес мелитусом.

Главни узрок смрти током хемодијализе је развој компликација од кардиоваскуларног система.

Трансплантација јетре дуго се сматрала једним од главних метода лечења болести, а најоптимистичнији стопе преживљавања примећују се код пацијената чија старост не прелази 50 година (под условом да је патолошки процес краткотрајан и индекс телесне масе нормалан). Пацијенти са јетреном амилоидозом у комбинацији са периферном неуропатијом имају помало гори прогнозу.