Антибиотици за пиелонефритис

Антибиотици за пиелонефритис треба да имају високе бактерицидне особине, широк спектар деловања, минималну нефротоксичност и излучују у урину у високим концентрацијама.

Користе се следећи лекови:

• антибиотици;
• нитратофуриан;
• нефлуорирани кинолони (деривати налидик и пипемидне киселине);
• деривати 8-хидроксикинолина;
• сулфонамиди;
• биљни уроантисептици.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Антибиотици који се користе у лечењу пиелонефритиса

Основа лечења су антибактеријске антибиотици, а међу њима група бета-лактама: аминопенициллинс (ампицилин, амоксицилин) се одликују врло високим природном активношћу против Е. Цоли, Протеус, Ентероцоццус. Њихова главна мана је подложност дејству ензима - бета-лактамаза производи низом клинички релевантних патогена. Тренутно аминопенициллинс не препоручује за лечење пијелонефритиса (искључујући трудну пијелонефритис) због резистентних сојева Е. Цоли (преко 30%) у овим антибиотицима на високом нивоу, међутим лекови избора за емпиријска терапију су заштићени пеницилини (амоксицилин + цлавуланате, ампициллин + сулбацтам), високо активна против грам-негативних бактерија које производе бета-лактамазу, као и против грам-позитивних бактерија, укључујући пеницилин-резистентне злата и коагулазонегатив стафилококи. Ниво сојева отпора Есцхерицхиа цоли на пеницилине заштићених није висока. Додељивање амокициллин + клавуланат унутар 625 мг 3 пута дневно, или парентерално 1,2 г 3 пута дневно 7-10 дана.

"Флемоклав Солутаб"  је иновативни дозни облик амоксицилина са клавуланском киселином. Лек припада групи аминопсинилинона заштићеног инхибиторима и доказана је ефикасност код инфекција бубрега и доњег уринарног тракта. Дозвољено је користити код деце од 3 месеца и трудница.

Таблета "Солутаб" се формира из микросфере, чија заштитна љуска штити садржај од деловања желудачног сока и раствара се само алкалним пХ вредностима. Тј. У горњим деловима танког црева. Ово обезбеђује најефикаснију апсорпцију активних компоненти у припрему "Флемоцлав Солутаб" у поређењу са аналогама. У овом случају, ефекат клавуланске киселине на микрофлору црева остаје минималан. Значајно смањење инциденце нежељених реакција на лекове (посебно дијареје) уз употребу Флемоклаве Солутаб код деце и одраслих потврдјује клиничка испитивања.

Ослобађањем лека "Флемоклав Сољутаб" (дисперзибилне таблете) даје погодност пријема: пилула може узети у целости или растворен у води припремити сируп или суспензије са пријатним воћним укусом.

Када су компликовани облици пијелонефритиса и сумња инфекције изазване  Псеудомонас аеругиноса  (Псеудомонас аеругиноса), могу се користити карбоксипенитсиллини  (карбеницилин, тикарцилин) и уреидопенитсиллини (пиперацилин, азлоцилин). Ипак, треба узети у обзир висок ниво секундарног отпорности патогена на ове лекове. Антипсеудомонал пеницилини не препоручује као монотерапија као могућег брзог развоја резистенције током третмана, међутим, комбинација ових лекова са инхибиторима бета-лактамазе (тикарцилин + клавулонска киселина, пиперацилин + тазобактама) или у комбинацији са аминогликозидом или флуорохинолон. Лек је прописано компликованим облицима пијелонефритиса, тешких болничких инфекција уринарног система.

Уз широку примену пеницилина и других бета-лактамски антибиотици, посебно  цефалоспорини, која акумулирају у паренхиму бубрега и урина у високим концентрацијама и имају умерено нефротоксичност. Цефалоспорини тренутно заузимају прво место међу свим антимикробним агенсима за учесталост употребе код болничких болесника.

У зависности од спектра антимикробне активности и степена отпорности на бета-лактамазе, цефалоспорини су подељени у четири генерације. Цефалоспорини 1ст Генератион (цефазолин ет ал.) Због ограниченог спектра деловања (грам позитивне коке углавном обухватају пеницилин-ресистант Стапхилоцоццус ауреус) у акутни пијелонефритис не примењује. Шири спектар активности, укључујући Е. Цоли и низ других ентеробактерија, карактеришу цефалоспорини друге генерације (цефуроксим, итд.). Користе се у амбулантној пракси за лечење некомпликованих облика пиелонефритиса. Често је ефекат ових лекова шири од оног код прве генерације (цефазолин, цефалексин, цефрадин, итд.). Употребом компликованих инфекција цефалоспорине 3рд Генератион за оралну примену (Цефикиме, цефтибутен ет ал.) Или за парентералну примену (цефотаксим цефтриаксон, итд). Посљедњи карактерише дужи полуживот и присуство два начина излучивања, са урином и жучом. Међу цефалоспорина треће генерације неких препарата (цефтазидим, Цефоперазоне и цефтазидим + ингибиторзасцхисцхонни цефалоспорина сулбактамска) су активни против Псеудомонас аеругиноса. Цефалоспорини 4. Генерације (Цефепим) одржавајући својстава препарата 3рд Генератион против грам негативне Ентеробацтериацеае и Псеудомонас аеругиноса, су више активна против Грам-позитивне коке.

У лечењу пијелонефритиса, компликованих формулара, дуготрајне употребе болничких инфекција  аминогликозидима  (гентамицин, нетилмицин, тобрамицин, амикацин), који имају јак бактерицидни ефекат на фамотритсателние бактерије, укључујући Псеудомонас аеругиноса, чему у њихов избор значи. У тежим случајевима, они се комбинују са пеницилини, цефалоспорини. Фармакокинетика аминогликозидима њихова лоше апсорпција у гастроинтестиналном тракту, због тога се дају парентерално. Препарати бубрега у непромењеном облику, инсуфицијенцију прилагођавања бубрежних потребне дозе. Главни недостаци аминогликозидима су Ототоксичност и нефротоксичност изразио. Слуха фреквенцију лосс достиже 8%, оштећење бубрега (неолигурицхескаиа инсуфицијенција бубрега, обично реверзибилна) - 17%, што намеће потребу да контролише ниво калијума, урее, креатинина серум током третмана. У вези са овим зависности озбиљности нежељених реакција на нивоу концентрације у крви производима предложеном увођење укупна дневна доза једном препарата; на истим режимом дозирања смањује ризик од нефротоксичности.

Фактори ризика за развој нефротоксичности у употреби аминогликозида су:

• старост;
• поновну употребу лијека са интервалом краћом од годину дана;
• хронична терапија са диуретиком;
• комбинована употреба цефалоспорина у високим дозама.

У последњих неколико година, лекови избора у лечењу пијелонефритиса као амбулантно и болничко сматрају  флуороквинолони 1ст Генератион  (офлокацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), који су активни против већине патогена урогениталног инфекција система и имају ниску токсичност, дуги полуживот, што даје могућност пријема 1-2 пута дневно; добро подносе пацијенти, ствара високу концентрацију у урину, крви и ткиву бубрега, може се применити орално и парентерално (Норфлокацин изузетак примењује искључиво п.о.).

Припреме  нових (2нд) генерације флуорохинолона  (предложена за употребу након 1990): левофлокацин, ломефлоксацин, Спарфлокацин, мокифлокацин - доказ знатно већи активности против Грам-позитивних бактерија (нарочито пнеумокока), док је за активност против Грам-негативним бактеријама не признају рано (са изузетком Псеудомонас аеругиноса).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ципрофлоксацин за пиелонефритис

Највећа активност против П. Аеругиноса је ципрофлоксацин.

Ципрофлоксацин ("Ципринол") је системски флуорокинолон са широким спектром антимикробних активности. Има бактерицидни ефекат на вецину грам-негативних и на неким фамп-позитивним микроорганизмима. За ципрофлоксацин ин витро, неки интрацелуларни патогени су умерено осетљиви.

[12], [13], [14], [15],

Дозирање

Таблете се узимају у цјелини са малом количином течности. За интравенску примену, најбоље је користити кратку инфузију (60 мин).

У тешким компликованим инфекцијама и зависно од патогена (на пример, са инфекцијом П. Аеругиноса), дневна доза се може повећати на 750 мг 3 пута када се ингестира или до 400 мг 3 пута интравенски.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Индикације

• Бактеријске инфекције уринарног и доњег респираторног тракта, уха, грла и носа, костију и зглобова, коже, меких ткива, гениталних органа.
• Спречавање инфекција током хируршких интервенција, нарочито у урологији, гастроентерологији (у комбинацији са метронидазолом) и ортопедском хирургијом.
• Бактеријска дијареја.
• Абдоминалне и хепатобилијарне инфекције.
• Тешке системске инфекције.

Контраиндикације

• Преосетљивост на лек или друге кинолоне.
• Трудноћа и лактација.
• Није препоручљиво користити ципрофлоксацин код деце и адолесцената током периода раста.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Паковање

10 таблета од 250 мг, 500 мг или 750 мг; раствор за инфузије (конц.) 100 мг у 10 мл бр. 5 (амп.); раствор за инфузије од 200 мг у 100 мл бр. 1 (фл.).

У већини случајева, са пиелонефритом, флуорокинолони се примењују орално, у тешким облицима, опћа инфекција је парентерална (могуће је "степвисе" терапија).

Емпиријска терапија антибиотиком за пијелонефритис

Пилеонефритис акутни или погоршање хроничне (благе и средње тежине) - ван болнице (амбулантне болести)

Лијекови по избору	Алтернативни лекови
Амоксицилин + клавуланска киселина унутар 375 -625 мг 3 пута дневно Левофлоксацин унутар 250 мг једном дневно Ломефлоксацин унутар 400 мг једном дневно Норфлокацин изнутра 400 мг двапут дневно Офлокацин изнутра 200 мг два пута дневно Пефлоксацин унутар 400 мг два пута дневно Ципрофлоксацин је применио 250 мг двапут дневно	Ко-тримоксазол орално 480 мг двапут дневно након оброка Цефиксем 400 мг једном дневно Цефтибутин 400 мг једном дневно Цефуроксим унутар 250 мг двапут дневно

Пијелонефритис (тешки и компликовани облици) - болница

Амоксицилин + клавуланска киселина интравенозно на 1,2 г 3 пута дневно, унутар 625 мг 3 пута дневно Левофлоксацин интравенски 500 мг једном дневно, унутар 500 мг једном дневно Офлокацин интравенозно 200 мг два пута дневно, унутар 200 мг два пута дневно или Пефлоксацин интравенозно на 400 мг 2 пута дневно, унутар 400 мг двапут дневно или Ципрофлоксацин интравенозно на 200 мг 2 пута дневно, унутар 250 мг двапут дневно

Гентамицин интравенозно или интрамускуларно на 80 мг 3 пута дневно [3-4 мг / (килограм)), или Тикарцилин + клавуланска киселина интравенозно за 3,2 г 3-4 пута дневно или Имипенем + циластин интрамускуларно на 500 мг 2 пута дневно или Цефотаксим интравенозно или интрамускуларно 1-2 г 2-3 пута дневно или Цефтазидиме интравенозно или интрамускуларно 1-2 г 2-3 пута дневно или Цефтриаксон интравенозно или интрамускуларно 1-2 грама једном дневно Цефоперазоне интравенозно 2 г 2-3 пута дневно

Полувреме разних флуорокинолона се креће од 3-4 сата (норфлокацин) до 18 сати (пефлоксацин).

Када је поремећена функција бубрега, полу-живота офлокацина и ломефлоксацина је много дуже. Са озбиљном бубрежном инсуфицијенцијом неопходна је корекција доза свих флуорокинолона, са повредом јетре - пефлоксацина.

Када се ради о хемодијализи, флуорокинолони се уклањају у малим количинама (офлокацин - 10-30%, остатак - мање од 10%).

Када додељујете ципрофлоксацин, пефлоксацин и Норфлокацин заједно са лековима, урином алкализирајуће (инхибитора карбоанхидразе, цитрати, натријум бикарбонат), повећава ризик од цристаллуриа и нефротоксичним ефеката.

Могуће, али врло ретко (0.01-0.001%) нежељених реакција могу да обухватају инфламаторни одговор од тетива (повезан са кршењем пептидогликанског синтезе у структури тетива) и тендинитис тендовагинитис (обично Ахилову тетиву раменог зглоба мање) због него што је препоручено да се користи са опрезом код старијих пацијената који су на хормонску терапију. Код пацијената са дијабетесом може развити Хипо или хипергликемије.

Флуорокинолони нису дозвољени код трудница и деце испод 16 година због ризика од токсичности за хондром. Могуће је препоручити флуорокинолоне деци за виталне знакове (тешке инфекције узроковане мултирезистентним врстама бактерија).

У лечење нарочито тешких компликованих облика пијелонефритис резервне лекове који имају ултра-широког спектра поступака и отпоран је на већину бета-лактамаза су карбапенеми (имипенем + циластатин, меропенем). Индикације за употребу карбапенема су:

• генерализација инфекције;
• бактеремија;
• сепса;
• полимикробна инфекција (комбинација грам-негативних аеробних и анаеробних микроорганизама);
• присуство атипичне флоре;
• неефикасност претходно коришћених антибиотика, укључујући бета-лактам.

Клиничка ефикасност карбапенема је 98-100%. Карбапенеми су медиј избора за лечење инфекција изазваних резистентним сојевима микроорганизама, посебно Клебсиелла спп. Или Е. Цоли, бета-лактамаза производи проширеног спектра и такође хромозомске бета-лактамазе од класе Ц (Ентеробацтер спп. И др.), који су најчешћи у јединицама интензивне неге, и трансплантације органа. Алтернативно, за искорењивање Ентеробацтериацеае производи бета-лактамазе проширеног спектра могу користити заштићених беталактами (тикарцилин + клавуланска киселина, тазобактама + пиперацилин), или Цефепим (оптимума осетљивости када се инсталира на њих). Треба имати на уму да карбапенеми нису активна против метицилин резистентних стафилокока и атипичних патогених - Цхламидиа анд Мицопласма.

Уз антибиотици користе у лечењу пијелонефритиса и других антибиотика се дају у дуготрајној терапији након антибиотици кола отказивања се понекад дају у комбинацији са њима, често за спречавање погоршања хроничног пијелонефритисом. Они укључују:

• Нитрофуриан (нитрофураноин, фуразидин);
• 8-хидроксикинолини (нитроксолин);
• налидикс и пипемидна киселина;
• комбиновани антимикробни производи (ко-тримоксазол).

Значајан ефекат на антимикробне активности одређених формулација може имати пХ урина. Повећана активност у киселом медијуму (пХ <5,5) примећени у аминопенициллинс, нитрофурана, хидроксихинолин, Налидикиц Ацид, у алкалној средини - аминогликозидима, цепхало-лоспоринов, полусинтетски пеницилини (карбеницилин), сулфонамиди, макролиди (еритромицин, клиндамицин).

У присуству хроничне болести бубрега у уобичајене дозе могу се дати антибиотике који се метаболишу у јетри: азитхромицин, доксициклин, пефлоксацин, хлорамфеникол, ЦЕФАЦЛОР, цефтазидим, еритромицин. Не препоручује се за аминогликозиде, тетрациклини, нитрофурана, Котримоксазол. Треба разумети да различити лекови НЕФРОТОКСИЧНОСТИ повећање услове коришћења диуретика и бубрежне инсуфицијенције.

[28], [29]

Критеријуми за ефикасност антибиотика за пијелонефритис

[30], [31], [32], [33]

Рани критеријуми (48-72 сата)

Позитивна клиничка динамика:

• смањена температура;
• смањење интоксикације;
• побољшање општег добробити;
• нормализација функционалног стања бубрега;
• стерилност урина након 3-4 дана лечења.

[34], [35], [36], [37], [38]

Касни критеријуми (14-30 дана)

Стална позитивна клиничка динамика:

• нема понављања грознице;
• одсуство мраза у року од 2 недеље након завршетка терапије антибиотиком;
• негативни резултати бактериолошког испитивања урина на 3-7 дан након завршетка антибиотске терапије.

Коначни критеријуми (1-3 месеца)

Одсуство поновљених инфекција уринарног тракта 12 недеља након завршетка антибактеријског третмана пиелонефритиса.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]