Антибактеријска терапија за упалу плућа: који лекови се користе?

Пнеумонија може имати различите узроке. Антибиотици су индиковани када се сумња на бактеријски узрок или када постоји висок ризик од бактеријских компликација, док су у случају вирусне пнеумоније без знакова прекомерног раста бактерија, антивирусне и потпорне мере приоритет. Одлука о антибактеријској терапији заснива се на клиничкој презентацији, тежини, подацима прегледа и епидемиолошком контексту. Минимално разумно трајање лечења ванболнички стечене пнеумоније код одраслих је најмање 5 дана, након што се постигне клиничка стабилност. [1]

Кључни принцип данас је рано започињање емпиријске терапије када се клинички посумња на бактеријску пнеумонију, након чега следи разјашњење на основу лабораторијских и микробиолошких података и обавезна деескалација у одсуству фактора ризика за резистентне патогене. Овај приступ побољшава преживљавање, а истовремено смањује притисак на отпорност. [2]

Лекови се бирају на основу места инфекције и фактора ризика: ванболничке, болничке или повезане са вентилатором, присуства коморбидитета, претходне антибактеријске терапије, контакта са здравственим радницима и локалних података о резистенцији. Присуство фактора ризика за резистентне патогене захтева проширену почетну покривеност, али не негира принцип накнадне деескалације. [3]

Висока температура, диспнеја, тахикардија, смањена засићеност кисеоником, измењена свест, хипотензија и захваћеност више плућних режњева су знаци тешке прогресије, што захтева хоспитализацију, кисеоник и парентералне антибиотике. Европске смернице за тешку ванболничку пнеумонију наглашавају благовремено започињање комбиноване терапије и пажљиво праћење. [4]

Антибиотици не замењују супортивну негу: терапију кисеоником, реанимацију течностима према индикацијама, контролу грознице, профилаксу тромбозе и нутритивну подршку. Разјашњење дијагнозе и идентификација патогена настављају се паралелно са лечењем. [5]

Табела 1. Где почињемо са антибиотицима када се сумња на упалу плућа

Ситуација	Акција
Бактеријска пнеумонија стечена у заједници код одрасле особе	Непосредни емпиријски третман, затим деескалација
Тешка пнеумонија стечена у заједници	Комбинована терапија и хоспитализација
Вирусна пнеумонија без знакова бактеријских компликација	Етиотропна антивирусна терапија према индикацијама и посматрању
Нозокомијална или вентилатором повезана пнеумонија	Широка почетна покривеност узимајући у обзир факторе ризика и локални антибиограм
[6]

Етиологија и класификација: од „куће“ до „болнице“

Ванболнички стечену пнеумонију код одраслих најчешће изазивају пнеумококе, Haemophilus influenzae, атипични патогени као што су микоплазма и хламидија пнеумоније, и, ређе, легионела. Ризик од резистентних сојева повећава се код људи са постојећим медицинским стањима, недавном употребом антибиотика и код старијих особа. Ово одређује избор почетног режима. [7]

Болничка и вентилатором повезана пнеумонија најчешће су повезане са грам-негативним бактеријама, укључујући Pseudomonas aeruginosa и метицилин-резистентни Staphylococcus aureus. Локални антибиограми и индивидуални фактори ризика морају се узети у обзир при избору завоја. [8]

Тешка ванболнички стечена пнеумонија класификује се као посебна клиничка и тактичка група са вишом стопом морталитета: међународне европске препоруке нуде јасне алгоритме за започињање комбиноване терапије и интензивно праћење. [9]

Код деце се спектар патогена и избор антибиотика разликују: пнеумокок има приоритет, а ефекат амоксицилина зависан од дозе игра велику улогу; атипични патогени су значајни код школске деце и адолесцената. [10]

Коначно, током вирусних епидемија, брза дијагноза вируса грипа и других респираторних вируса је важна, јер је потврђен грип код одраслих индикација за рану примену антивирусних лекова, а антибиотици се користе само ако постоји извесност бактеријске компликације. [11]

Табела 2. Кога очекујемо чешће у различитим сценаријима

Сценарио	Могући патогени	Практични савет
Амбулантно, без озбиљних стања	Пнеумокок, Хаемопхилус инфлуензае, Микоплазма, Цхламидиа пнеумониае	Покрива типичне и атипичне случајеве према индикацијама
Амбулантно, тешко	Пнеумокок, легионела, стафилокок	Комбинација са макролидом или респираторним флуорокинолоном
Нозокомијално и повезано са вентилатором	Грам-негативне, Псеудомонас аеругиноса, метицилин-резистентни Стафилококус ауреус	Почетна широка покривеност ризика и антибиограма
[12]

Одрасли, амбулантно лечење: режими прве линије

За благу ванболнички стечену пнеумонију без коморбидитета или фактора ризика отпорности, амоксицилин у одговарајућој дози остаје терапија прве линије. Доксициклин је алтернатива, посебно ако се сумња на атипичну етиологију. Макролиди су прихватљиви као монотерапија само у случајевима када је локална пнеумококна отпорност на макролиде ниска. Минимално трајање курса је 5 дана док се не постигне стабилност. [13]

За пацијенте са коморбидитетима или недавном употребом антибиотика, препоручује се амоксицилин са клавуланском киселином плус макролид или доксициклин, или монотерапија респираторним флуорокинолоном, осим ако није контраиндикована. Предност комбинованог режима је покривеност и типичних и атипичних патогена са умереним ризиком од селекције резистенције. [14]

Важно је одмах разговарати о плану деескалације и временским оквирима за праћење. Ако је напредак добар, поновљено снимање није рутински потребно. Ако нема побољшања у року од 48-72 сата, преиспитују се дијагноза, придржавање терапије и осетљивост патогена. [15]

Прописивање антибиотика за потврђен грип без знакова бактеријске компликације не побољшава исходе и повећава ризик од нежељених реакција. Стога су антивирусна терапија и посматрање приоритет. Изузетак је појава знакова бактеријске суперинфекције. [16]

Размотрите интеракције лекова и ризик од продужења ЕКГ интервала за макролиде и флуорокинолоне, посебно код старијих особа и код полифармације. Избор бета-лактама са макролидом је често безбеднији. [17]

Табела 3. Амбулантни режими лечења за одрасле

Клиничка ситуација	Препоручене опције	Трајање у стабилном стању
Нема пратећих болести	Амоксицилин; или доксициклин; макролид ако је локална отпорност ниска	Најмање 5 дана
Са пратећим болестима	Амоксицилин са клавуланском киселином плус макролид или доксициклин; или респираторни флуорокинолонски антибиотици	Најмање 5 дана
Потврђен грип без бактеријских знакова	Антивирусна терапија, без антибиотика	Према препорукама за антивирусне лекове
[18]

Одрасли, болница: блага и тешка упала плућа стечена у заједници

За хоспитализације без знакова тежине болести, препоручује се бета-лактам са макролидом или монотерапија респираторним флуорокинолоном. Додавање макролида бета-лактаму побољшава исходе због покривања атипичних патогена и имуномодулације. Прелазак на оралну терапију се врши када је стање стабилно, одржавајући укупно трајање од најмање 5 дана. [19]

За тешку ванболнички стечену пнеумонију, међународне европске смернице препоручују комбиновану терапију: бета-лактам плус макролид или бета-лактам плус респираторни флуорохинолон. У јединицама интензивне неге, овај режим се започиње одмах након прикупљања узорака биопсије за културу. [20]

За метицилин-резистентне стафилококе додаје се линезолид или ванкомицин; за Pseudomonas aeruginosa додаје се антипсеудомонални бета-лактам, са накнадном деескалацијом на основу резултата. Одлука се заснива на историји колонизације, недавној хоспитализацији и локалним подацима о резистенцији. [21]

Трајање хоспитализације је слично трајању амбулантног лечења: циљ је постизање стабилности и одсуство неконтролисаних лезија. Продужење курса је оправдано у случају апсцеса, значајних плеуралних излива или споре стабилизације. Рутински системски глукокортикостероиди нису индиковани за ванболнички стечену пнеумонију без шока. [22]

Употреба прокалцитонина је разумна као подршка одлуци о деескалацији и прекиду терапије код тешко оболелих пацијената, али не би требало да одложи почетак емпиријске антибиотике када постоји велика клиничка сумња на бактеријску пнеумонију.[23]

Табела 4. Режими лечења за одрасле у стационарним условима

Сценарио	Основне опције	Шта додати у случају ризика
Хоспитализација, без озбиљности	Бета-лактам плус макролид; или респираторни флуорокинолони	-
Тешко ванболничко стање	Бета-лактам плус макролид; или бета-лактам плус респираторни флуорокинолони	Линезолид или ванкомицин за метицилин-резистентне стафилококе; антипсеудомонадни бета-лактам за ризик од Pseudomonas aeruginosa
[24]

Болничка и вентилаторски повезана пнеумонија: како правилно започети

Код болнички стечене и вентилаторски повезане пнеумоније, почетна терапија зависи од индивидуалног ризика од резистенције и локалних података антибиограма. Препоручује се покривање вероватних патогена широким почетним режимом, након чега следи деескалација након 48-72 сата и добијање микробиолошких резултата. Стандардне опције укључују антипсеудомонаалне бета-лактаме; ако постоји ризик од метицилин-резистентних стафилокока, додавање линезолида или ванкомицина. [25]

Трајање терапије за некомпликовану болничку и вентилаторски повезану пнеумонију је обично 7-8 дана са добром прогресијом. Дужи курсеви су оправдани у случајевима споре клиничке стабилизације, апсцеса, плеуралног емпијема или инфекција изазваних неферментативним грам-негативним бактеријама, или у случајевима компликованих лезија. [26]

Прокалцитонин се може користити као део програма за управљање антибиотицима како би се помогло у раној деескалацији код стабилних пацијената на дуготрајној вентилацији, али биомаркер не замењује клиничке и културолошке податке.[27]

Рани прелазак на монотерапију након откривања осетљивости је безбедан и смањује токсичност ако пацијент нема знаке тешке сепсе и ако је идентификован осетљив патоген. Ово је један од алата за сузбијање резистенције. [28]

Тесна комуникација са лабораторијом и свакодневни преглед индикација за антибиотике су неопходни. Сваки додатни дан непотребног лечења повећава ризик од нежељених ефеката и колонизације резистентним сојевима. [29]

Табела 5. Нозокомијална и вентилатором повезана пнеумонија

Корак	Суштина	Коментар
Почетак	Опсежна емпиријска покривеност ризика и антибиограма	Додати антистафилококово средство ако постоје одговарајући ризици
Преглед након 48-72 сата	Деескалација на уски спектар на основу резултата	Прелазак на орални начин лечења када се стање стабилизује.
Трајање	Обично 7-8 дана са стабилношћу	Дуже у случају компликација
[30]

Деца: дозе, трајање, атипични патогени

Код деце са благом ванболничком пнеумонијом, висока доза амоксицилина остаје прва линија терапије, јер превазилази смањену осетљивост пнеумокока. Типичан распон је приближно 90 милиграма по килограму телесне тежине дневно, подељено у 2-3 дозе, узимајући у обзир максималну дневну дозу према упутству. [31]

Ако се посумња на атипичну етиологију код школске деце и адолесцената, додаје се макролид. Трајање лечења у некомпликованим случајевима је обично 5-7 дана, под условом да је пацијент стабилан. Дозирање и избор лека се прилагођавају на основу старости, тежине и епидемиолошких фактора. [32]

Хоспитализација је индикована код тешке респираторне инсуфицијенције, малнутриције, неефикасне амбулантне терапије и присуства пратећих стања. Парентерални бета-лактами се започињу у болници, а затим се прелази на оралне облике на основу клиничких налаза. [33]

Антибиотици се не прописују ако се сумња на чисто вирусну пнеумонију без знакова бактеријске придружености; ако се грип потврди код деце, индикована је рана антивирусна терапија и посматрање. [34]

Родитељи су обавештени о важности придржавања и критеријумима за хитно упућивање: погоршање кратког даха, поновна појава грознице, одбијање пијења, поспаност и цијаноза. Ово смањује ризик од компликација и поновне хоспитализације. [35]

Табела 6. Педијатријске оријентирне тачке

Ситуација	Лек и дозирање	Трајање
Блага пнеумонија стечена у заједници	Амоксицилин око 90 мг по кг дневно у 2-3 дозе	5-7 дана
Сумња на атипичну етиологију	Додати макролид на основу старости и тежине	Око клинике
Стационарно лечење	Парентерални бета-лактам са преласком на оралну примену	Према клиници и стабилности
[36]

Трајање, прелазак на оралну примену, деескалација

Код одраслих са ванболнички стеченом пнеумонијом, већина режима може се завршити у року од 5 дана након што се постигне стабилност: нормализација температуре, пулса и дисања, адекватна засићеност кисеоником, нормална свест и стабилан крвни притисак. Продужење курса је оправдано у случају компликација или споре стабилизације. [37]

Прелазак на оралну терапију се дешава када пацијент једе и пије, температура се спусти, нема знакова сепсе и изабрани антибиотик има еквивалентан орални облик. Ово скраћује хоспитализацију без погоршања исхода. [38]

Деескалација је обавезна након што су доступни резултати културе и теста отпорности, а чак и раније ако су присутни негативни предиктори високо резистентних патогена. Ово је централни елемент управљања антибиотицима. [39]

Прокалцитонин и други биомаркери могу се користити као помоћни аргументи за прекид терапије код стабилних пацијената, али клиничка слика и динамика остају примарни. [40]

Поновљено снимање грудног коша није рутински потребно код пацијената са добрим клиничким одговором; изводи се у случајевима атипичне презентације, код старијих пушача и код пацијената са перзистентним симптомима. Локалне смернице описују групе за праћење снимања. [41]

Табела 7. Трајање и критеријуми клиничке стабилности код одраслих

Параметар	Оријентир за завршетак
Телесна температура	Без грознице око 48 сати
Пулс и дисање	У границама безбедним за пацијента
Засићеност кисеоником	Прихватљиво у ваздуху или стабилно уз минималну подршку
Свест, притисак	Без делиријума, стабилан крвни притисак
Жаришта и компликације	Нема знакова неконтролисане епидемије
[42]

Посебне групе и безбедност: трудноћа, алергије, срце и бубрези

Током трудноће, бета-лактами и макролиди се преферирају за ванболнички стечену пнеумонију, према индикацијама; флуорокинолони се избегавају. Дозе и трајање се индивидуализују; у тешким случајевима, лечењем заједно управљају акушер и пулмолог. [43]

За праву алергију на бета-лактам, опције укључују респираторне флуорокинолоне код одраслих или комбинацију алтернативних антибиотика на основу патогена и ризика. Важно је поново проверити медицинску историју, јер се многе „алергије“ испостављају као нетолеранције, а не као имунолошке реакције. [44]

Оштећење бубрега и јетре захтева прилагођавање дозе. У случајевима полифармације, процењују се интеракције: макролиди и флуорокинолони могу продужити ЕКГ интервал, повећавајући ризик од аритмије, посебно код старијих особа. Често се препоручује комбинација бета-лактама и макролида уз праћење. [45]

Антибиотици за болничку и вентилаторски повезану пнеумонију разликују се по својим нежељеним ефектима и нефротоксичности. Приступ широког спектра се препоручује само док се не добију резултати, а затим треба сузити покривеност. Ово смањује токсичност и обуздава отпорност. [46]

Вакцинација против грипа и пнеумококне инфекције код одраслих и деце значајно смањује ризик од тешких облика болести и хоспитализације. Превенција допуњује, а не замењује, одговарајућу антибактеријску терапију за болест. [47]

Табела 8. Брза решења у посебним ситуацијама

Ситуација	Шта преферирати	Шта треба избегавати
Трудноћа	Бета-лактами, макролиди према индикацијама	Флуорохинолони
Права алергија на бета-лактаме	Алтернативни режими лечења или флуорокинолони код одраслих	Неовлашћени прекид терапије
Старост, ризик од срчаних обољења	Опрез са макролидима и флуорокинолонима, праћење	Игнорисање интеракција
Бубрежна инсуфицијенција	Прилагођавање дозе	Стандардне дозе без израчунавања клиренса
Нозокомијална пнеумонија	Широк почетак са деескалацијом	Дугорочни „опсежни“ третман без потребе
[48]

Кратак подсетник

1. Почните одмах, изаберите режим на основу места инфекције и ризика и планирајте деескалацију од првог дана. Најмање 5 дана за стабилне одрасле особе са ванболнички стеченом пнеумонијом. [49]
2. У болници, не продужавајте комбиновану терапију у тешким случајевима. Затим што пре смањите покриће на основу резултата. [50]
3. Код деце, приоритет је амоксицилин у високим дозама, макролиди према индикацијама. [51]
4. Биомаркери помажу у завршетку, али не и у започињању лечења. Клиничке и динамичке карактеристике су примарне. [52]
5. Вирусни грип лечите антивирусним лековима, а антибиотицима само ако постоји бактеријска компликација. [53]