Артифициал пацемакерс

Вештачки пејсмејкери (ИВР) су електрични уређаји који производе електричне импулсе који се шаљу срцу. Сталне електроде уметних пејсмејкера се усађују током торакотомије или кроз екстремни венски приступ, међутим, електроде неких привремених вештачких уметних пејсмејкера се могу применити на груди.

Постоји неколико индикација за употребу вештачких пејсмејкера, али најчешће укључују клинички значајну брадикардију или високовредну АВ блокаду. Неке тахиаритмије могу бити прекинуте прекорачењем сигнала који захваћају вентрикуле стварањем кратких пражњења веће фреквенције; онда вештачки пејсмејкери успоравају на изабрану фреквенцију. У сваком случају, вентрикуларне аритмије су погодније за инструментални третман са уређајима који могу да изврше кардиоверзију, дефибрилацију и служе као извор ритма (имплантабилни кардиовертер-дефибрилатори). Врсте вештачких пејсмејкера се снимају у три до пет слова, означавајући следеће параметре:

• које су коморе срца стимулисане; које камере перципирају импулс;
• како вештачки пејсмејкер реагује на сопствени импулс (подржава или потискује узбуђење);
• да ли може повећати број откуцаја срца током вежбања (модификација срчаног ритма);
• је вишекоморна стимулација (у оба атрија, оба вентрикула, или више од једне електроде у истој комори).

Индикације за имплантацију

Аритмија	Откривено (потврђено истраживањем)	Можда је показано и подржано истраживањем или искуством.
Дисфункција синусног чвора	Брадикардија са клиничким манифестацијама, укључујући учестале, праћене симптомима изостављања синусног чвора и брадикардијом када се користе неопходни лекови (алтернативни приступи су контраиндиковани). Хронотропна инсуфицијенција повезана са симптомима (број откуцаја срца не може да задовољи физиолошке потребе, то јест, сувише је мали за физичку активност)	Хеарт рате <40 у минути, када су клиничке манифестације поуздано повезане са брадикардијом. Синкопа нејасне природе са тешком дисфункцијом синусног чвора, фиксирана на електрокардиограму или изазвана електрофизиолошком студијом
Терапија	Континуирано ВТ са паузом или са продуженим КТ  интервалом, када је ефикасност пејсмејкера документована	Високо ризични болесници са конгениталним синдромом дугог КТ
Након акутног инфаркта миокарда	Стални АВ блок ИИ степена у Хис-Пуркиње систему са двоструким блоком или ИИИ степеном блокаде на нивоу система Хис-Пуркиње или ниже. Прелазна АВ-блокада ИИ или ИИИ степена на нивоу АВ чвора, у комбинацији са блокадом снопа Његовог снопа. Стални АВ блок ИИ или ИИИ степен, праћен симптомима књиге	Не
Мултифасцикуларна блокада	Интермитентна АВ блокада ИИИ степена. АВ блокада ИИ степена Наизменична бифаскуларна блокада	Није доказано да се синкопа јавља због АВ блокаде, али су други могући узроци (посебно ВТ) искључени. Веома продужен ХБ * интервал (> 100 мс) код асимптоматских пацијената, детектован случајно током електрофизиолошке студије. Нефизиолошка интравентрикуларна блокада изазвана пејсмејкером, детектована случајно током електрофизиолошке студије
Синдром хиперсензитивног каротидног синуса и неурокардиогена синкопа	Поновљени синкоп за стимулацију каротидног синуса. Вентрикуларна асистола у трајању> 3 с са притиском на каротидни синус код пацијената који не узимају лекове који потискују синусни чвор или АВ-проводљивост	Поновљени синкопе без очигледних окидачких догађаја и са израженим смањењем срчане фреквенције. Поновљени неурокардиогени синкопе са израженим клиничким манифестацијама које су повезане са брадикардијом, што је потврђено клинички или приликом извођења теста са косом табелом
После трансплантације срца	Брадијаритмије са клиничким симптомима, сумњом на хронотропну инсуфицијенцију или друге утврђене индикације за трајну кардиостимулацију	Не
Хипертрофична кардиомиопатија	Индикације су исте као у случају дисфункције синусног чвора или АВ блокаде	Не
Дилатед цардиомиопатхи	Индикације су исте као у случају дисфункције синусног чвора или АВ блокаде	Рефракторна терапија лековима, праћена клиничким симптомима, идиопатском дилатацијом или исхемичном кардиомиопатијом са ИИИ или ИВ функционалном класом НИХА код срчане инсуфицијенције у складу са НИХА и продуженим КРС комплексом (130 мс), са коначним дијастолним пречником ЛВ од 55 мм и фракцијом ејекције ЛВ <35% (бивентрикуларна стимулација)
АВ блокада	Било која варијанта АВ блокаде ИИ степена, праћена брадикардијом са клиничким манифестацијама. АВ-блокада ИИИ степена или ИИ степена високих градација на било ком анатомском нивоу, ако је повезана са следећим: Клинички симптоми брадикардије (укључујући и оне са срчаном инсуфицијенцијом), ако се сматра да су повезани са блокадом; Аритмије и друга стања која захтијевају употребу лијекова који узрокују брадикардију; Документована асистола од 3.0 с или било који ритам <40 у минути у будним пацијентима без клиничких манифестација; Аблација абдомена; Постоперативна блокада, која након интервенције није ријешена; Неуромускуларне болести за које је могућа неконтролисана прогресија поремећаја провођења (на примјер, миотонична мишићна дистрофија, Цаирнс-Саире синдром, Ерб дистрофија, Цхарцот-Марие-Тут болест са или без клиничких манифестација)	Асимптоматска АВ блокада трећег степена на било ком анатомском нивоу, када је број вентрикуларних контракција при ходу 40 у минути, посебно са кардиомегалијом или дисфункцијом ЛВ. Асимптоматска блокада ИИ степена типа 2 са уским КРС комплексом (пејсмејкер је приказан са широким комплексом). Асимптоматска блокада ИИ степена типа 1 на или испод стопала Хис-а, идентификована током електрофизиолошке студије извршене за друге индикације. АВ блок И или ИИ степен са клиничким манифестацијама у корист синдрома пејсмејкера

* ХБ - интервал од почетка појаве сигнала у Хисс систему до почетка првог вентрикуларног сигнала. Извор: Грегоратос Г. И др. АЦЦ / АХА / НАСПЕ 2002 Ажурирање смјерница за имплантацију срчаног удара Вол. 106. -Суппл. 16. - П. 2145-2161.

На пример, ПСИ кодиран ВИР-ом генерише (В) и води (В) пулс у вентрикул, потискује само-ексцитацију (И) и може повећати фреквенцију током вежбања (Р).

Најчешће се користе ритмови као што су ВИ и ДДД. Оне имају исти ефекат на преживљавање, али физиолошки пејсмејкери (ААИ, ДДД, ВДД) у поређењу са ВИ смањују ризик од атријалне фибрилације и срчане инсуфицијенције и донекле побољшавају квалитет живота.

Напредак у раду пејсмејкера подразумева стварање уређаја са мањом потрошњом енергије, нове батерије и електроде са микро-ослобађањем глукокортикоида, што смањује праг стимулације, а све то заједно повећава животни век пејсмејкера. Опција укључивања утиче на аутоматску промену типа стимулације као одговор на послане импулсе (на пример, промена од ДДДР до ВИР током атријалне фибрилације).

Неисправност пејсмејкера може се јавити у облику повећања или смањења прага перцепције сензорног импулса, недостатка стимулуса или нападаја, као и стимулације са абнормалном фреквенцијом. Најчешће аномалије су тахикардије. Пејсмејкери променљиве фреквенције могу да генеришу импулсе као одговор на вибрације, мишићну активност или када уђу у магнетно поље током магнетне резонанције. Са тахикардијом изазваном пејсмејкером, нормалан двокоморни пејсмејкер хвата преурањени вентрикуларни импулс или шаље импулс у атријум кроз АВ чвор или у супротном смеру дуж додатне проводне путање, што доводи до стимулације високих фреквенција комора, циклично. Још једна компликација повезана са нормалним функционисањем пејсмејкера је унакрсна инхибиција, у којој се вентрикуларна проводност перципира импулсом атријалне стимулације помоћу двокоморног стимулатора. То доводи до инхибиције вентрикуларне стимулације и развоја "синдрома пејсмејкера", при чему повреда проводљивости АВ-чвора услед вентрикуларне стимулације доводи до вртоглавице, нестабилности хода, церебралних, цервикалних (отеклина цервикалних вена) или респираторних (диспнеа) симптома.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Кодирање вештачких пејсмејкера

1	ИИИ	ИИИ	ИВ	В
Стимулисано	Перцеивер	Одговор на догађај	Промена фреквенције	Мулти-коморна стимулација
А - атријум В - комора Д - обје камере	А - атријум В - комора Д - обје камере	0 - не 1 - инхибира пејсмејкер Т-стимулише пејсмејкер да стимулише коморе Д - обе коморе: стимулуси који се виде у инхибицији коморе; побољшава подстицаје У атрију	0 - непрограмабилан Р - са могућношћу промене брзине откуцаја срца	0 - не А - атријум В - комора Д - обје камере

Изложеност околини подразумева утицај извора електромагнетног зрачења, као што је хируршка електрокаутерија или МРИ, иако МРИ може бити безбедан ако пејсмејкер и електроде нису у магнету. Мобилни телефони и системи е-безбедности су потенцијални извори изложености; Телефони се не могу поставити поред пејсмејкера, али је њихов разговор на њима сасвим сигуран. Пролазак кроз детекторе метала не доводи до поремећаја у раду пејсмејкера ако се пацијент не задржава у њима.

Компликације током имплантације вештачких пејсмејкера су ретке, али су могуће перфорације миокарда, крварење и пнеумоторакс. Постоперативне компликације укључују инфекцију, померање електрода и сам пејсмејкер.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]