Биполарни поремећај: лечење

Лечење биполарног афективни поремећај изведена углавном нормотимицхеское средства ( "стабилизатори утичу"), лекови као што је литијум, карбамазепин и валпроинску киселину.

Али понекад се прибегавају релативно новим лековима: оланзапин, рисперидон, ламотригин, габапентин, антагонисти калцијума. Лечење је подељено у неколико периода: период "акутне" стабилизације, који омогућава хапшење маничне епизоде, понекад уз помоћ неколико лекова; период стабилизације и период продужене превентивне терапије како би се спријечиле нове епизоде.

[1], [2], [3]

Литијум препарати

Литијум се већ дуго користи у медицини, уз различите успјехе је кориштен за разне болести. Почетком 1900-их, литијум је често био укључен у популарне патентиране производе који помажу "од свих болести". Препарати који садрже литијум су препоручени за лечење различитих стања: од слабости до различитих "дисфункција нервног система". Литијум је такође био коришћен за лечење протина, ау четрдесетих година прошлог века био је употребљен и као замена соли. Године 1949., Цаде је успешно користио литијум за лечење стања које је назвао "психотичном надутом". Ово откриће могло је довести до револуционарног третмана биполарног поремећаја, који је тада био практично нездрављен. Међутим, ово се десило тек 1970. Године, када је ФДА одобрила употребу лекова литијума за лијечење акутне маније. Бројне двоструко слепе, плацебо контролисане студије показале су да у акутној манији препарати литијума у просјеку дјелују ефикасно код 70-80% пацијената. Међутим, у скорашњим студијама, ефикасност литијума била је нижа, што се може објаснити већим бројем пацијената који су отпорни на терапију или који имају мешовиту манију у којој литијум монотерапија није толико успешна. Ипак, литијум остаје најизученији лек из групе нормотимичних средстава.

Литијум се користи за биполарни афективни поремећај и као превентивни агенс. Као што показују студије контролисане плацебом, у контексту продужене терапије препарацијама литијума, око 70% пацијената смањује се број и интензитет афективних епизода. Приближно 50% пацијената који су изненада зауставили превентивни пријем литијума, у року од 5 мјесеци развијају рецидив. Са постепенијим елиминацијом литијума, стопа рецидива опада са 94% (у периоду од 5 година) до 53%.

Неке појединачне особине пацијената омогућавају предвиђање ефекта литијума. На пример, са класичном ("чистом") манијом, ефикасност литијума је значајно већа него код мешане или дисфоричне маније. С друге стране, литијум је мање ефикасан у присуству кратких (брзих) циклуса. Литијум препарати узрокују побољшање код 60% пацијената са биполарним афективним поремећајем, који немају кратке циклусе, а само код 18-25% пацијената са сличним циклусима. Истовремена злоупотреба психотропних супстанци указује на ниску ефикасност литијума, али ако дроге у прошлости нису биле успјешне, то не значи да ће нови покушај њиховог кориштења бити неефикасан.

Иако литијум има један од најнижих терапијских индикатора међу другим психотропним лековима, успешно га користе многи пацијенти са биполарним афективним поремећајем. Терапеутска концентрација литијума у плазми је обично 0,6-1,2 мек / Л, мада млађи пацијенти понекад захтевају већу концентрацију, а код старијих пацијената нижу концентрацију. Најчешћи нежељени ефекти литијума су жеђ, полиурија, губитак памћења, тремор, повећање телесне тежине, поспаност, умор, дијареја. Разлог за заустављање лекова чешће укључују следеће нежељене ефекте (у падајућем редоследу фреквенције): губитак меморије, повећање телесне тежине, тремор и поремећај координације, полиурија, поспаност и умор. Тремор изазван литијумом може бити побољшан код кофеина, на који треба обратити пажњу на пацијента. Обично је тремор добро уклоњен бета-блокаторима. Литијум може изазвати нежељене ефекте из гастроинтестиналног тракта (на пример, мучнина или неформална столица), као и изазивање погоршања псоријазе или акни. Поред тога, литијум често узрокује бенигну гранулоцитозу. На позадини лијечења литијем, функција тироидне жлезе може бити оштећена, док се у 5% случајева развија клинички очигледан хипотироидизам, ау 30% случајева откривен је повећани ниво ТСХ. Код 15-30% пацијената постоји повећан титар антитироидних аутоантибодија. На позадини примене литијума, хиперпаратироидизам се такође може развити, али много мање од хипотироидизма.

Литијум смањује реабсорпцију воде у дисталним тубулама и сакупљајући цеви, што доводи до поремећаја функције концентрирања бубрега и развоја полиурије. Ово узрокује полидипсију и (ако пацијенти пију шећерне газиране пиће или сокове) повећавају телесну тежину. Међутим, не постоји коначан доказ да литијум у терапеутским дозама узрокује неповратну дисфункцију бубрега.

Утицај литијума на срце доводи до изравнавања и инверзије Т таласа, брадикардије, продужења реполаризационог периода синусног чвора. Будући да тренутно постоје други стабилизатор расположења, изазивајући мање споредних ефеката на кардиоваскуларни систем код пацијената са синусне брадикардије или синуса треба да се уздрже од употребе литијума или препарата да их користити са великим опрезом.

Поред стандардних препарата литијума (на примјер, есцалите, литонате, литхотабс), формулације са контролисаним ослобађањем (нпр. Есцалите ЦР) или споро ослобађање (литхобид) се производе. Ови препарати садрже литијум карбонат. Међутим, доступан је и литијум цитрат - у облику сирупа (цибалит С). Истовремено, 8 мг литијума се налази у 300 мг литијум карбоната или 5 мл литијум цитрата. Литијум се у потпуности апсорбује када се узима орално, његова максимална концентрација у плазми се постиже 1-1,5 сати (са стандардним препаратом) или 4-4,5 сати (са контролисаним и спорим облицима ослобађања). Литијум се излучује углавном бубрезима. Период полувремења је 18-24 сата.

Нестероидни антиинфламаторни лекови могу повећати концентрацију литијума у плазми, изузев аспирина и сулиндака. Диуретици и инхибитори ангиотензин-претварајућег ензима такође могу да повећају концентрацију литијум-а, повећавају излучивање натријума бубрезима и тиме смањују излучивање литија.

Употреба лијекова у акутној манији

Литијум се и даље користи за лечење маније, али пошто се његов ефекат јавља тек након 5-10 дана, често постоји потреба за додатним средствима. Пре именовања литијума, неопходан је ЕКГ, испитивање функције бубрега и штитњаче. Жене са репродуктивном функцијом треба такође направити тест трудноће, јер литијум има тератогени ефекат. Лечење литијумом обично почиње са дози од 600-1200 мг / дан, који се разбија у неколико доза. Терапеутска концентрација литијума у плазми (0,8-1,2 мек / Л) код већине пацијената постиже се у дози од 1200-1800 мг / дан. Током периода титрације, концентрација литијума се одређује сваких 4-5 дана. Развијене су разне технике за одређивање дозе литије потребне за постизање терапеутске концентрације у серуму. Према једном од њих, серумске концентрације литијума измерена 24 сата након почетка терапије, према једном - .. 12, 24 и 36 сати према треће, потребно је узети два узорка крви, узорак урина кроз 4 сата након почетка терапије и процене клиренса креатинина. Упркос разним техникама, многи клиничари још увек емпиријски изаберу дозу, с обзиром на терапеутске и нежељене ефекте. Концентрација лека у серуму се обично процењује 12 сати после последње дозе. Ако је стабилан дугорочни терапија под условом литијумом пацијента, концентрација литијума, као бубрега и штитне жлезде обично проверава сваких 6-12 месеци. У 1 таблети ескалита, литонат, литотабс и литобид садрже 300 мг лека, у једној таблети есцалита ЦР - 450 мг; 5 мл течног препарата цибалита-С еквивалентно је 300 мг литијум карбоната.

Токсични ефекат литијума може се појавити у концентрацији која се обично сматра терапеутском, посебно код старијих пацијената. Први знаци интоксикације - атаксија, пометање тремор, дизартрија. Повећана концентрација литија може имати озбиљније последице: промену или депресију свијести, до развоја коме, фасцикулације, миоклоније; могући и фатални исход. Фактори токсичност ризик, доприносе подизању концентрације серуму литијума примају високу дозу, смањења клиренса (са бубрежном болешћу, интеракција са другим лековима, диет гипосолевои), смањење запремине дистрибуције (дехидратације). Фактори који повећавају осетљивост тела на токсичне ефекте литијума укључују старост, соматске или неуролошке болести. Уз благо токсичност, третман се састоји у уклањању лека и обезбеђивању довољне хидрације. У тежим случајевима присилна диуреза се користи да искључи литијум и хемодијализу ако је живот угрожен. Ако се сумња на превелику дозу литијума, треба га одредити најмање два пута у плазми са интервалом од најмање 4 сата, а друго мерење би требало да буде ниже од првог. Међутим, приликом пријема холинолитицхеского лека због кочења мотилитет гастроинтестиналног тракта апсорпција литијум може успорен, па је концентрација достигне врхунац са закашњењем.

Сматрало се да употреба литијума током трудноће драматично повећава ризик од развоја абнормалности фетуса Ебстеин. Али, како су скорашње студије показале, овај ризик је био нижи него што се раније мислило. Пре него што преписујете било који психотропни лек током трудноће, пажљиво претехтајте могуће предности и ризике. Треба напоменути да је литијум током трудноће очигледно сигурнији за фетус него карбамазепин или валпројску киселину. У трудноћи, доза литијума се обично повећава због повећања обима дистрибуције. Пошто је рад праћен значајним флуктуацијама у запремини течног медија, неопходно је одговарајуће прилагођавање дозе. Многи лекари прописују лијечење профилактичног литијума трудним пацијентима са биполарним поремећајем непосредно пре планиране испоруке, с обзиром да је ризик од поновног појаве висок у постпартумном периоду.

Валпројска киселина

У лечењу биполарног поремећаја била ефективна антиепилептици број, укључујући валпроичну киселине (Депакоте), карбамазепин (Тегретол), ламотригин (ламиктал), габапентин (Неуронтин), цлоназепам. Валпројска киселина је сада одобрена од стране ФДА за употребу као лек за управљање акутном манијом у биполарном поремећају. Пре него што је Меуниер открио своје антиепилептичке особине, валпројска киселина је коришћена као растварач за лекове. Три године касније, 1966. Године, Ламберт је први извештавао о својој ефикасности у биполарном поремећају. За лечење биполарног поремећаја у САД дивалпроекс натријум најчешће користи (Депакоте), који садржи натријум валпроат ивалпроевуиу киселину у односу од 1: 1. Лек је затворен у грану која се раствара у цревима. Валпроична киселина вптускаетсиа у чистом облику (Депакинум), али ова терапија често изазива нежељене ефекте на гастроинтестинални тракт од дивалпроекс натријума.

Валпроинска киселина се готово потпуно апсорбује када се узима орално. Максимална концентрација се постиже 1-4 сата после примене валпроинске киселине и отприлике 3-4 сата након узимања дивалпроекс натријума. Када користите капсуле дивалпроекса натријума финих честица затворени у љусци ( "капи» - прска), концентрација достиже пик на око 1,5 сата касније. Уношење хране такође одлаже апсорпцију валпројске киселине. Када серумске концентрације 40 уг / мЛ 90% валпроичну киселине везан за протеине плазме, а ВТО у концентрацији од 130 нг / мл протеина плазме уговор само 82% материјала. Везивање валпројске киселине са протеинима је смањено код људи са хроничним болестима јетре, бубрега и старијих особа. Неки лекови (нпр. Аспирин) могу заменити валпројску киселину од везивања на протеине. Пошто се лек претежно метаболише у јетри, са његовим лезијама, елиминација валпроинске киселине је ограничена, што захтева смањење дозе. Период елиминације валпројске киселине креће се од 6 до 16 сати. Терапеутски ефекат валпроичну киселине повезане са разним механизмима, укључујући прикључење повећаног ГАБАергичних, промене јонског струје у натријумове или калијумове канале неуронских мембранских допамин смањења кола, смањење јонског струје кроз канале повезане са НМДА рецептору-глутамат.

У контролираним студијама показано је да је у акутној манији валпројска киселина супериорна у односу на плацебо у ефикасности и није инфериорна у односу на препарате литијума. 3-седмица доубле-блинд ефикасност валпроична киселина је показано, плацебо-контролисана студија код пацијената са акутне маније, који имају било нису одговорили на третман са литијум или лоше пренети на њу. Слични резултати су добијени у другој двојно слепи, плацебо контролисаној студији у којој су упоређивана ефикасност валпроинске киселине и литијума. У овој студији, пацијенти хоспитализовани са манично обољење (према истраживању дијагностичких критеријума) су додељени плацебо, (250 мг почетна доза, затим је повећана до 2500 мг / дан) валпроична киселина, или литијум карбонат. На 7., 14. И 21. Дана учења, средња доза валпроичну киселине су износиле 1116, 1683. И 2006. Мг / дану, адоза литијум - 1312 1869 1984 мг / дан. Резултати показују да је валпројска киселина супериорнија у односу на плацебо и да је у складу са литијумом.

Да би се постигао бржи ефекат у акутној манији, третман може почети са шоком (засићењем) дозе од 20 мг / кг. У малој отвореној студији забележено је да ова техника доводи до значајног побољшања код 53% пацијената са добром преносивошћу. Користећи ову технику, ефекат се одвија брзо као и код постављања халоперидола. Брзи одговор омогућује коришћење истог лека како за акутни третман, тако и за превенцију.

Проспецтиве, плацебо-контролисана студија ефикасности валпроичну киселине у профилактичко лечење биполарног поремећаја још није спроведена. Резултати отворених студија показују да је валпроат ефикасан у дуготрајном третману и смањује број и интензитет афективних епизода. У студији проспективномоткритом где билвклиуцхен 101 пацијената са типом биполарним поремећајем И или ИИ, који имају кратке циклусе, валпроична еффективноив киселине је 87% као острихманиакалних третман и мешовитих држава, и профилактички третман. Као и многа друга нормотимична средства, валпројска киселина ефикасније спречава маничне и мешовите епизоде него депресивне епизоде. На основу резултата четири студије опен-налепница у само 58 од 195 (30%) пацијената са депресивним епизоду је до значајног напретка током терапије са валпроинску киселину.

Валпроинска киселина има предности у односу на литијум у лечењу пацијената са кратким циклусима, мешаним или дисфорним манијама, секундарном манијом. Остаје нејасно да ли постоје разлике у ефикасности између валпројске киселине и литијума у лечењу пацијената са "чистом" манијом, као и са дугим циклусима.

По правилу, валпроинска киселина се добро толерише. Од нежељених ефеката најчешће се јављају поремећаји гастроинтестиналног тракта, благи пораст нивоа јетре трансаминаза, неуролошки поремећаји, као што је тремор или седација. Поремећај гастроинтестиналног тракта може се манифестовати мучнином, повраћањем, диспепсијом, анорексијом, дијареју. Обично су ови нежељени ефекти израженији на почетку терапије и временом се смањују. Негативни ефекти из гастроинтестиналног тракта може смањити коришћењем посебног капсула дивалпроекса-натријум, као и додељивањем краткорочна хистамина Х2 рецепторе или ЦИСАПРИД (Пропулсид). Већина лекара не предузима ниједну другу меру 2-3 пута већу од норме са повећањем нивоа трансаминаза, изузев смањења дозе, па чак и онда само ако је клинички оправдана. На позадини лијечења валпројском киселином понекад се примећује пролазна тромбоцитопенија, што може довести до повећања времена крварења и појављивања петехија и модрица. Код пацијената, такође је могуће повећати апетит и повећати телесну тежину. Такође је пријављено о развоју отказивања јетре са валпројском киселином, али на ризик од ове компликације углавном утичу деца млађа од 2 године која пате од епилепсије. Употреба валпројске киселине у првом тромесечју трудноће узрокује дефект нервне цеви у 1-1,5% случајева. Поред тога, деца, чије су мајке узимале валпројску киселину током трудноће, такође имају урођене срчане мане. Међутим, већина ових информација добијена је углавном у истраживању жена са епилепсијом, а ова група карактерише већа инциденца конгениталних малформација од просека популације.

Можда интеракција валпројске киселине са лековима који се интензивно везују за протеине плазме. Поред тога, валпројска киселина је у могућности да комуницира са лековима који утичу на крварење крви. За разлику од многих других антиконвулзанти, валпроат није индуктор микрозомалних јетрених ензима, иако може инхибирати метаболизам других лекова.

Валпроинска киселина је доступна у различитим облицима и дозама. Једна капсула дивалпроекса-натријум се састоји од мањих честица у схелл (Депакоте-Спринклес), садржи 125 мг активне супстанце, капсуле дивалпроекса-одложеним ослобађањем натријум (Депакоте) - 125, 250 и 500 мг. Валпроинска киселина (депакин) је доступна у капсулама од 250 мг или као раствор (250 мг / 5 мл).

Пре него што се одреди валпројска киселина, треба извршити проверу, укључујући тестове јетре и клинички тест крви (уз одређивање броја тромбоцита). Жене са сигурносном репродуктивном функцијом требају бити подвргнуте тесту трудноће, јер валпроат има тератогени ефекат. Третман обично почиње са дози од 500-1000 мг / дан, који је подељен на неколико доза, али понекад се прописује шокна доза од 20 мг / кг. Током периода титрације, концентрација лека у серуму треба редовно мерити (на пример, у интервалима од 12 сати). Минимална терапеутска концентрација у плазми је обично око 50 μг / мл, терапеутски опсег је од 50 до 120 μг / мл. Када се лечи валпројском киселином, препоручује се мултивитамини узимати са цинком и селеном како би се спречило губитак косе, што може бити узроковано дејством лека. На почетку лечења потребно је провести редовни тест крви (1 пут за 1-2 недеље), укључујући тестове крвних тромбоцита, као и тестове јетре. Са продуженом терапијом, након што се стање пацијента стабилизује, ови индикатори могу се проценити у интервалу од око 6 месеци. У поређењу са терапијом, могуће је привремено повећање нивоа трансаминаза, али обично није клинички значајно. Када је лек укинут, индикатори се враћају у нормалу. Међутим, ниво трансаминаза треба редовно испитати све док се индикатори стабилизују. Исто важи и за хематолошке индикаторе. Пацијент треба упозорити да треба одмах обавијестити доктора о појављивању крварења.

Карбамазепин

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) је коришћен у Европи од 60-их година за лечење епилепсије и пароксизмалних болних синдрома, првенствено тригеминалне неуралгије. Његова ефикасност у БИПАР-у је први пут постала позната 1971. Године. Године 1974, карбамазепин је дозвољен у САД за лечење епилепсије, а касније и за лечење тригеминалне неуралгије. До данас, употреба карбамазепина за лечење биполарног поремећаја није одобрена од стране ФДА, иако се овај лек често користи за ову сврху.

Хемијска структура припада царбамазепине иминостилбенов породице и подсећа на структуру трицикличних антидепресива. Бројне студије су доказала своју ефикасност у генерализоване конвулзивне нападима и психомоторне. Антицонвулсант својства карбамазепин, очигледно, односи на њену способност да смањи и блокира одговор полисинагггицхески после тетаниц потенцијацијом. Механизам дејства карбамазепина у БПАР остаје нејасно, иако је манично ефекат лека су покушали да објасне његов ефекат на натријумових канала, функционисање система који су повезани са ацетилхолин, аденозин аспартат, допамина, ГАБА, глутамат, норепинефрин, серотонин, супстанце П. Карбамазепин делује на систему "сецонд Операција" смањење активности аденилат циклазе и гуанилат циклазе и фосфоинозитоловои система.

Апсорпција карбамазепина након ингестије је веома варијабилна, у просеку његова биорасположивост је 75-85%. При узимању лека у облику суспензије, његова концентрација у плазми достиже максимум после 1,5 сата, стандардне таблете за 4-5 сати, а када узму форму успореног ослобађања, од 3 до 12 сати.

Око 75% апсорбованог лека се везује за протеине у плазми. Концентрација карбамазепина у цереброспиналној течности је приближно једнака концентрацији у плазми слободног препарата. Метаболизам карбамазепина се углавном одвија у јетри системом цитокрома П450. Примарни метаболит - 10,11-епоксид се формира уз учешће изоензима ЦИП3А4. Има приближно исту активност као примарни лек, а његова концентрација је око 50% концентрације карбамазепина. Уз истовремену примену валпроинске киселине и карбамазепина, долази до акумулације 10,11-епоксида. Као и многи антиконвулзанти, карбамазепин је индуктор микрозомалних јетрених ензима. Индукција изоензима ЦИП3А4 може довести до бројних клинички значајних интеракција лијекова. Због чињенице да карбамазепин убрзава сопствени метаболизам, након 3-5 недеља третмана током његовог полу-животом елиминације је смањен са 25 до 65 сати до 12-17 часова. Због тога је неопходно да се постепено повећава дозу да се терапеутски нивои лека у крви, остварио на почетку лечења. Интензитет метаболизма карбамазепина се брзо враћа у нормалу ако престанеш узимати лек. Након 7 дана медицинског "одмора" аутоиндукција се смањује за више од 65%. Стога, ако пацијент самостално престане узимати лек, онда уз наставак лечења, треба му додијелити нижу дозу од оне коју је узимао прије него што је лек прекинут. А у наредним годинама потребно је постепено повећавати дозу као развој аутоиндукције.

Ефикасност карбамазепина у биполарном поремећају приказана је у бројним студијама спроведеним у малим групама пацијената, где је упоређена са ефикасношћу плацеба, лекова литхиума и антипсихотика. Према овим истраживањима, монотерапија карбамазепином била је ефикасна код акутне маније у 50% случајева, док је литијум био ефикасан у 56% случајева, а антипсихотици - у 61% случајева. Међутим, разлике у ефикасности лека нису статистички значајне. Ефекат карбамазепина се јавља брзо као у неуролептици, али нешто бржи од литијума. Као и друге нормотимичне дроге, карбамазепин је мање ефикасан у депресији, само 30-35% пацијената има побољшање. Карбамазепин је посебно ефикасан у лечењу БПАР-а са кратким циклусима. Присуство кратких циклуса, мешаних или дисфорних манија омогућило је да се предвиди добра реакција на карбамазепин. Недостатак побољшања приликом узимања другог антиконвулзанта не значи да ће карбамазепин бити неефикасан.

Најчешћи нежељени ефекти карбамазепина, због свог деловања на централни нервни систем, укључују вртоглавицу, поспаност, поремећај координације, конфузију, главобољу, замор. Са постепеним повећањем дозе, њихова вероватноћа је смањена. Токсични ефекат карбамазепина може се манифестовати атаксијом, вртоглавицом, вртоглавицом, поспаношћу. Са високом концентрацијом карбамазепина у серуму може се појавити нистагмус, офталмоплегија, симптоми церебелара, оштећена свест, конвулзије и респираторна инсуфицијенција. Појављују се мучнина, повраћање и гастроинтестинални поремећаји, али чешће - на самом почетку лечења. Код неких пацијената, број бијелих крвних зрнаца се смањује, али обично не падне испод 4000. И понекад постоји тромбоцитопенија. Изражено угњетавање хематопоезе има карактер идиосинкразије и јавља се код 1 од 10.000-125.000 пацијената. Карбамазепин може изазвати осип - у овој ситуацији, многи лекари отказују лек. У лечењу карбамазепина, понекад се јавља хипонатремија, која је повезана са његовим антидиуретичким ефектом. Учесталост хипонатремије је од 6 до 31%, код старијих је ризик његовог развоја већи.

Карбамазепин тератоген и када се користи у првом триместру трудноће повећава ризик од дефеката неуралне цеви, хипопластицхна плоче нокта, лица лобања недостатака и заостајања у развоју.

Карбамазепин комуницира са низом других лекова, што је последица његове способности да индукују цитокром П450 (ЦИП3Ф4). Посебну пажњу треба посветити чињеници да карбамазепин може смањити ефикасност оралних контрацептива.

Пре него што преписујете карбамазепин, пацијент треба прегледати, укључујући клинички тест крви (уз одређивање броја тромбоцита) и процену функције јетре. Женама са репродуктивном функцијом потребан је тест трудноће. Третман обично почиње са дози од 200-400 мг / суг, дати у 2-3 дозе. Али понекад третман почиње са шоком (засићењем) дозе од 20 мг / кг. Током периода титрације, серумска концентрација лека треба мерити сваких 12 сати. Терапеутска концентрација у плазми је обично од 4 до 12 μг / мл (међутим, ове вредности су резултат екстраполације података добијених од пацијената са епилепсијом). Терапијска доза карбамазепина обично се креће од 1000 до 2000 мг / дан. Пошто нема јасне корелације између одговора на третман и концентрације лека у серуму, треба одабрати дози, водећи се добијеним ефектом, а не планираном серумском концентрацијом лека. Због аутоиндукције метаболизма после 3-5 недеља, може се захтевати повећање дозе (понекад два пута). Карбамазепин је доступан у облику таблета од 100 мг, 200 мг стандардних таблета и 100, 200 и 400 мг таблета са продуженим ослобађањем и у облику суспензије од 100 мг / 5 мл.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Остали лекови за лечење биполарног афективног поремећаја

Клозапин (клозарил, лепонекс, азалептин) и оланзапине (Зипрека) - атипични неуролептици, који су пријављени да су ефикасни код акутне маније. Међутим, потреба за недељник одређивање леукоцита у крви (због претњи агранулоцитоза), и могуће нуспојаве ограничити коришћење клозапин, и прописано само у третману резистентних случајева БПАР. За разлику од клозапина, оланзапин не захтева недељни преглед крви и има повољнији профил нежељених ефеката. Тренутно, плацебо контролисане студије процењују ефикасност монотерапије са оланзапином у акутној манији. Терапеутска доза оланзапина у акутној манији је обично 10-20 мг - цела доза се може узимати једном пре спавања.

Ламотригин (ламицатал) и габапентин (неуронтин) су два нова антиконвулзива нове генерације, која могу бити ефикасна код маније, иако релевантне контролисане студије још нису спроведене. За лечење ових лекова није потребно праћење концентрације у серуму. Габапентин се користи за лечење епилепсије од 1993. Године. Упркос чињеници да је у структури сличан И-аминобутријској киселини, механизам његове акције није потпуно јасан. Биорасположивост габапентина је око 60%, иако се смањује са већим дозама. Само мали део лека се везује за протеине у плазми (<3%). Период пола елиминације је 5-7 сати. Габапентин се излучује непромењеним у урину. Најчешћи нежељени ефекти габапентина су поспаност, вртоглавица, нестабилност, нистагмус, тремор, двоструки вид. Иницијална доза габапентина је 300 мг / дан, а затим се повећава за 300 мг сваких 3-5 дана. Терапијска доза у лечењу БПАР-а је обично 900-3200 мг / дан. Габапентин, очигледно, не ступа у интеракцију са валпројском киселином или карбамазепином.

Уламотригин, који се користи за лечење епилепсије од 1994. Године, такође је пронашао нормотимичну активност. Као и габапентин, ламотригин има повољан спектар нежељених ефеката, али у овом тренутку подаци о његовој ефикасности код биполарног афективног поремећаја нису довољни. Ламотригин дјелује инхибирањем потенцијално зависних натријумских канала. Поред тога, он је слаб антагониста 5-ХТ3-рецептора. Биорасположивост ламотригина је 98% и не зависи од уноса хране. Концентрација серума достиже максимум од 1,4-4,8 сати након ингестије. Најчешћи нежељени ефекти ламотригина су вртоглавица, главобоља, двоструки вид, нестабилност, мучнина. Могуће је и повраћање, поремећај смјеста, поспаност и осип. Појава осипа захтева посебну пажњу, јер може бити предсједник развоја Стевенс-Јохнсоновог синдрома и, ретко, токсичне епидермалне некролизе са могућим фаталним исходом.

Ламотригин може да ступи у интеракцију са валпроином киселином и карбамазепином. У моторној терапији, почетна доза ламотригина је 25-50 мг / дан, а затим се повећава за 25-50 мг на свака 1-2 недеље. Терапијска доза, која се одређује клиничким ефектом, креће се од 100 до 400 мг / дан. Дозе веће од 50 мг / дан су прописане у неколико доза. Када се комбинује са валпројском киселином, иницијална доза ламотригина треба да буде нижа - 12,5 мг / дан, а затим је постепено повећава. Пошто валпројска киселина успорава метаболизам ламотригина, убрзано повећање дозе ламотригина у овом случају често узрокује осип. Али уз истовремену примену карбамазепина, који убрзава метаболизам ламотригина, доза ове друге, напротив, треба брже повећавати.

У лечењу биполарног афективног поремећаја користе се и антагонисти калцијума, иако њихова улога није у потпуности схваћена. Највеће искуство се акумулира употребом верапамила. Нимодипин може бити користан код пацијената са ултрахорталним циклусима.

Клоназепам (антелепсин) је бензодиазепин високог потенцијала који се користи у акутној манији и као монотерапија, и као адјувант (на почетку лечења). У контролираним студијама, ефикасност клоназепама била је већа од плацеба и литијума, упоредива са халоперидолом, али инфериорнија од лоразепама. Међутим, укупан број пацијената укључених у ове студије био је изузетно мали. Имајући широки арсенал нормотимичних лијекова, клиничари данас чешће користе бензодиазепине ради побољшања ефекта других антиманичких лекова него као монотерапија.

Депресија у биполарном поремећају

Лечење депресије у биполарним поремећајем нису као добро проучена као третман за маније, упркос чињеници да су депресивне и мешане епизоде често доводе до озбиљних неприлагођености пацијента. Поред тога, ефикасност лечења депресије код биполарног поремећаја је тешко проценити због честих спонтаних ремисија, често претвара у манију, а истовремена примена више лекова који су тренутно прилично правило него изузетак. Приступ лијечењу депресије код пацијента са БПАР зависи од његове тежине и терапије примљеног док се развија депресивна фаза. Пре свега, требало би наставити са узимањем нормотимичног лијека или повећањем дозе до горње границе терапеутског опсега (уз добру толеранцију).

Ако се депресивна епизода развија у позадини узимања литије, потребно је измерити ниво плазме у леку, као и испитати функцију штитне жлезде да би се искључио хипотироидизам који може изазвати литијум. Именовање литијума као антидепресива у биполарном афективном поремећају је успјешно у око 30% случајева - отприлике исти проценат пацијената узрокован је побољшањем валпроинске киселине и карбамазепина. Ефективно у депресивној фази БПАР и антидепресива. У двоструко слепи, плацебо контролисани студији, антидепресиви су изазвали побољшање код 48-86% пацијената. Ефективно смањене манифестације депресије код пацијената са БПАР имипрамином, десипрамином, моклобемидом, бупропионом, транилципромином, флуоксетином.

Међутим, употреба антидепресива у БПАР-у отежава могућност индукције маније. Ретроспективна преглед клиничког испитивања показало да је прелаз од маничне депресивне фазе јављају у 3,7% пацијената који су сертралин или пароксетин, у 4,2% пацијената који су примали плацебо, и 11,2% пацијената третираних трицикличних антидепресива. У студијама регистрације ССРИ-а у лечењу велике депресије, опсесивно-компулзивног поремећаја и паничног поремећаја, индукција маније забележена је у 1% случајева.

Код неких пацијената, антидепресиви помажу у скраћивању циклуса биполарног афективног поремећаја. Вихр (1988) је проценио ефекат антидепресива код 51 пацијента са кратким циклусом и 19 пацијената са дугим циклусима, од којих је већина била жена. У 73% пацијената са кратким циклусима, прва епизода хипоманије или маније се десила у односу на позадину антидепресивних лекова, док је код пацијената са дугим циклусима ова веза забележена само у 26% случајева. Приближно половина (51%) пацијената са кратким циклусима на позадини лечења антидепресивима мења цикле, а након њиховог повлачења - успорава се. ТЦА често изазивају прелазак на манију и мање су ефикасни од ССРИ или МАО инхибитора. Недавно контролисана двоструко слепа студија показала је ефикасност пароксетина, администрираног на субоптималном нивоу литијума, код депресије код пацијената са БПАР. Истовремено, код пацијената са оптималним нивоом литијума у плазми, додавање паркозине није довело до повећања ефекта антидепресива.

Према томе, употреба антидепресива за лечење депресије код биполарног афективног поремећаја повезана је са ризиком од развоја маније или хипоманије, као и могућег убрзања промена циклуса. У том смислу, посебно у развоју депресије, са биполарним афективним поремећајем, неопходно је оптимизирати терапију нормотимичним агенсима, као и проценити функцију штитне жлезде. Ако ове мере нису успешне, онда можете користити антидепресиве или ЕЦТ. ССРИ и бупропион ријетко узрокују манију или хипоманију од МАО и ТЦА инхибитора. Одржавање посебних мапа које показују динамику циклуса и ефикасност мера лечења омогућавају ефикаснији третман ове болести која прати већину пацијената током свог преосталог живота.

[10], [11], [12]

Алгоритми за лечење акутне маније

Ефикасност третмана акутне маније зависи од тачне дијагнозе биполарног афективни поремећај (који је посебно тешко када маниа степ ИИИ), посебно динамика циклуса (дуга или кратка циклуси), као што маниа (класична или комбиновано). Тачан избор терапије захтева разматрање свих ових фактора.

Успјешан третман значајно побољшава квалитет живота пацијента са великом депресијом или биполарним афективним поремећајем. У овом поглављу, фокус је био на медицинским методама лечења ових стања, али за већину пацијената комбинација фармакотерапије и психотерапије је оптимална. На пример, психотерапија може бити усмјерена на нормализацију односа пацијената са другима и стварање расположења за њега да јасно испуњава поставке доктора.

Иако тренутно лекари имају велики број ефикасних алата за лечење афективних поремећаја, психофармаколошки метод лечења се појавио у свом арсеналу релативно недавно. Током миленијума, симпатија за пацијента, комуникација с њим, неговање је било главно средство у рукама доктора. И данас, упркос чињеници да фармакотерапија може спасити живот пацијенту са афективним поремећајем, ово је само једна од компоненти укупног система лечења.

[13], [14], [15]