Блокада интеркосталног нерва

Блокада интеркосталних живаца је прилично једноставна и има широку клиничку примену као додатну мјеру анестезије у постоперативном периоду иу преломима ребара. У великој мјери олакшава респираторну његу, олакшава излучивање флегма и смањење фреквенције након хируршких компликација.

[1], [2], [3], [4], [5]

Индикације за блокаду интеркосталних нерва

Постоперативна аналгезије у операцијама на спрату абдоминалне шупљине, попут холецистектомије користећи Кохеровского инцизија аналгезија у постоперативном периоду са торакалну хирургију, анестезије на фрактуре ребара аналгезија и мишићне релаксације у торакалну хирургију, у комбинацији са општом анестезијом.

Волумен локалног анестетика - по правилу се користи анестезија неколико међуградских нерва, за сваки сегмент се примењује 2-3 мл раствора у укупној дози до 20-25 мл.

Анатомија

Међурегионални нерви се формирају од вентралних коријена кичменог нерва одговарајућег сегмента. Они напуштају паравертебрални простор и шаљу се на доњу границу изнад лежећег ребра. Прво су између плеура испред и међурасне фасције са леђа, а затим пенетрирају у размак између м. Интерцос талис интернус и м. Интерцосталис интимус. Овде су подељени у две или више грана који се налазе у интеркосталном простору и испоручују мишиће и кожу грудног и абдоминалног зида. На нивоу средње осеке, сваки међурасни нерв даје бочну кутну грану, која снабдева кожу постеролатералне површине пртљажника. Горњи шест парова завршава се на ивици прслине, а њихове гране инернизују кожу предње површине грудног коша. Доњи шест парова протеже се преко границе ребра и испоручују мишиће и кожу предњег зида грудног коша. Бочне кутане гране продиру кроз спољашње међустралне мишиће и подељују се у предње и задње гране, односно инернизују бочну површину стомака далеко изнад равних мишића и леђа. Гране коже слободно анастомосе једни с другима, стварајући широку зону унакрсне иннервације. Ипак, већина мишића и кожне површине абдоминалног зида може се анестетизовати блокадом 6-12 међуградских нерва. Недавно се поставља питање да ли су повезани међусобни простори. У почетку се налазе између плеуре и задње међурезне фасције, не постоји ништа што би могло спречити ширење локалног анестетичког раствора изванредног, узимајући неколико суседних нерва. Чак и са бочном администрацијом на нивоу угла ребара, рјешење може доћи до извлачног простора. Дистрибуирање раствора олакшава прелом ребара, када може ићи у плеуралну шупљину. Ове позиције служе као основа за увођење великог броја локалних анестетика из једне тачке у нади да ће ово омогућити хватање неколико сусједних међурегионалних нерава. Међутим, ширење решења је непредвидљиво и за постизање гарантованог резултата боље је увести мале количине са неколико тачака.

Позиција пацијента у блокади интеркосталних нерва

1. На леђима, ако се планира блокада интеркосталних живаца на нивоу средње ослијежне линије. Ово је најповољнија позиција. Рука се подиже тако да је четка под пацијентовом главом. Глава се окреће супротно.
2. Са стране, ако се планира једнострани блок под углом ребара.
3. На стомаку, са билатералном блокадом интеркосталних нерва на нивоу угла ребара.

Оријентир:

• Ребра се посматрају одоздо према горе, почев од 12.
• Углове ребара налазе се 7-10 цм бочно према средњој линији са задње стране;
• Средња аксиларна линија.

Блокада интеркосталних нерва зависи од клиничке ситуације. Ако су ребра сломљена, анестетик је проксималан за место прелома. У случају блокаде међурасних живаца у великим количинама за постоперативну аналгезију или поред опште анестезије, врши се на нивоу угла ребара. Ово подразумева положај пацијента на његовој страни или на стомаку, иако се решење анестезије лако простире преко интеркосталног простора за неколико центиметара у оба смера. Према томе, међуминистички нерви, укључујући и њихове бочне гране, могу лако да блокирају средину аксилијарне линије када је пацијент на леђима.

[6], [7], [8],

Како се обавља интеркостална нервна блокада?

Блокада интеркосталних нерва не зависи од нивоа на којем се производи, средњом ослоком или нивоом ребра. Да би се спречила пункција плеуралне шупљине, тачка игле треба бити што ближе површини ребра. Ребро се држи између 2. И 3. Прста слободне руке. Игла повезана са шприцем са локалним анестетичким раствором убачена је између прстију и напредова док се не повеже са ребром. Игла је усмерен ка ивицама тсефоидалном одступа у смеру под углом на површину коже на приближно 20 ° после добијене контакта са ивица тачке игле спушта ивице површине, заобилазећи своју доњу ивицу тако да игла задржава своју претходну склоност. Након тога, игла се убацује приближно 3 мм у правцу унутрашње површине ребра. У тренутку пункције спољне међурегионалне фасције, осећа се пада или "клик". Затим у простор између м. Интерцосталис интеримс и м. Интерцосталис интимус се даје 3 мл локалног анестетичког раствора. Алтернативна блокада интеркосталних нерва има за циљ спречавање пункције плеуралне шупљине, јесте убацивање игле скоро паралелно на површину грудног коша

Избор локалног анестетика зависи од специфичних услова. Блокада интеркосталних нерва у великим количинама узрокује високу концентрацију анестезије у крви, што може довести до системске токсичне реакције, захтева пажљиво разматрање дате дозе. Најчешће коришћени; раствор лидокаина уз додатак адреналина 1: 200,000 или 0,5% бупивакаина, као и додавање епинефрина ради смањења врхова; концентрација у крвној плазми. Максимална доза не сме бити већа од 25-30 мл.

Компликације и превентивне мере

Системска токсична реакција је могућа у блокади интеркосталних нерва у великом броју. Његова превенција се састоји у узимању у обзир укупне примјене дозе, употребе анестетика који садрже адреналин, као иу општим мјерама, укључујући узорковање аспирације прије сваке ињекције раствора.

Пнеумотхорак се може десити повремено пункцијом унутрашње плеуре, а против позадине прелома ребара може бити посљедица трауме. Могућност такве компликације увек треба имати на уму када блокира интеркосталне нерве. У сумњивим случајевима, дијагноза се заснива на подацима о плућној радиографији. Третман зависи од јачине и брзине усисавања ваздуха.

Блокада интеркосталних нерава ретко компликује инфекција, под условом да се поштују правила асепса.

Хематома. Треба избегавати увођење вишеструких игала и користити игле с малим пречником (25 гаусс или мање).

[9], [10]