Паравертебрални блок грудног коша

Грудног коша паравертебрал блокада - техника подразумева увођење локалног анестетика у грудној кичмених нерава који расту из интервертебрал отвор ипсилатерални соматских и симпатичним. Добијена анестезија или аналгезија је слична "једностраној" епидуралној анетози. Ниво блока је изабран тако да се постигне једнострука, групна, сегментна блокада на жељеној дужини без значајних хемодинамских промјена. Паравертебрална блокада је једна од најједноставијих и најисплативијих за имплементацију, али најтеже у обуци, јер захтијева сложене просторне маневре приликом покретања игле. Потребно је неко "механичко" или метричко размишљање. Паравертебрална блокада најчешће се користи за операције на млечној жлезди (мастектомија, козметичка хирургија) и груди.

Индикације

Паравертебрална блокада је назначена за операције на млечној жлезди, олакшање бола након торакалних операција или прелома ребара.

Оријентири

• Шпијунски процес на нивоу одговарајућих торакалних дерматома
• Убацивање игле: 2,5 цм бочно према средини.
• Крајњи циљ. Убацивање игле 1 цм дубље од попречног процеса
• Локална анестезија: 3-5 мл по нивоу.

Анатомија

Торакални паравертебрални простор је клинасти облик који се налази на обе стране кичме. Њени зидови су формиране паријетални марамицу антеролатералли, кичмени тело, интервертебрал диск и интервертебрал отварање медијално и попречно процес горње ивице-позади. У паравертебралном простору, кичмени нерви су организовани у мале снопице уроњене у масно ткиво. На овом нивоу, они немају дебелу фасциалну мембрану, тако да их релативно лако блокирају администрирањем локалног анестетика.

Бреаст паравертебрал простор комуницира са интеркосталног простора бочно да медијално епидуралну простор и паравертебрал простор на супротној страни од стране преспинал фасције. Механизам деловања паравертебрал блокаде је директан продор локалног анестетика у кичменог нерва, пропагирање бочно дуж интеркосталних живца и медијално кроз интервертебрал отвора.

[1], [2], [3], [4], [5]

Зона анестезије

Блокада торакалне паравертебралне болести праћена је анизалном анестезијом одговарајућег дерматома. Последња слика дерматомалне дистрибуције анестезије је функција нивоа блока и запремине локалне ињекције анестезије.

[6], [7], [8], [9]

Положај пацијента

Паравертебрална блокада се изводи на одређеном положају пацијента. Пацијент седи или лежи на његовој страни, уз подршку анестезиолога. Леђа се савија напред (кифоза), слично позицији која је потребна за неураксијалну анестезију. Пацијентове ноге се постављају на столицу како би створили угоднији положај за њега и већи степен кифозе. Ово повећава растојање између суседних трансверзалних процеса и олакшава кретање игле без контакта са костимским формацијама.

Опрема за паравертебралну блокаду укључује:

• сет стерилних пелена и газираних салвета;
• 20-мл шприцеви са локалним анестетиком;
• Стерилне рукавице, маркер и површинска електрода,
• једнократна иглица пречника 25 мм за инфилтрацију коже, спинална игла - 10 цм дужине и 22 гигеса у пречнику типа Куинцке или Туохи.

Парамедиална линија се налази 2,5 цм бочно према средњој линији.

Треба напоменути да означавање положаја сваког попречног процеса на нивоу који треба блокирати је у најбољем случају приближно приближан. Са практичне тачке гледишта, боље је означити средњу линију и нацртати линију 2,5 цм бочне. Све тачке убацивања игала налазе се на овој линији. Када се идентификују прва два попречна процеса, друга ће их пратити на истој удаљености.

Како се врши паравертебрална блокада?

Инфилтрација коже и поткожног ткива. После третирања коже антисептичним раствором, субкутано се убризгава 6-8 мл разблаженог раствора локалног анестетика дуж назначене парамедиалне линије. Раствор се убризгава полако како би се избегло бол када се убризгава. Поновљене игле треба убацити на анестезирану површину коже. Додатна ињекција вазопресора помаже у спречавању цурења сирупа на месту ињекције. Када обавља паравертебрал блокади више нивоа 5-6 (као пример, за двострано јединице) за инфилтрација коже воле "хлоропрокаин или њено коришћење лидокаин, како би се смањила укупну дозу дугог дејства локалног анестетика.

Увођење игле. Игла је постављена правоугаоно на кожу. Увек обратите пажњу на дубину и медијално-латерално оријентацију. Мора се посебно пажљиво пратити како би се избегао медијални смер (ризик од епидуралне или интратекалне ињекције). Након контакта са трансверзалним поступком, повлачи се на кожу и преусмерава се нагоре или надоле како би га заобишла.

Коначни циљ је држати иглу 1 цм дубље од нивоа попречног процеса. Неки осећај "неуспјеха" може се одредити у вријеме проласка кроз обострани лигамент, али се може узети у обзир као анатомски оријентир. Поступак у суштини састоји се од три маневара:

1. Уђите у контакт са латералним процесом овог пршљенога и забележите дубину на којој се добија овај контакт (обично 2-4 цм).
2. Затегните иглу до нивоа коже и десно 10 степени каудално или цепхоидално. 3). Избегните попречни процес, држите иглу 1 цм дубље и увезите 4-5 мл локалног анестетика.

Игла мора бити вођена тако да "заобилази" попречни процес одозго или изнад. На нивоу Тх7 и испод, препоручује се "ходати дуж попречног процеса" како би се смањио ризик од интраплеуралног убацивања игле. Права паравертебрална блокада и убацивање игала су важни како за тачност тако и за сигурност. Када се добије контакт са трансверзалним поступком, игла се пресрети тако да прстима који држе је омогућавају ограничење увођења за 1 цм у односу на тренутни положај игле.

Средња линија која повезује спинозне процесе, паравертебрална линија која се налази 2,5 цм бочно према средњој линији, доњи угао сцапуле одговара нивоу Тх7.

Неки аутори сугеришу да користе технику засновану на губитку отпорности за идентификацију паравертебралног простора, али таква промена отпорности, чак иу најбољем случају, је врло суптилна и неизвесна. Из тог разлога, боље је не престати обратити пажњу на губитак отпора, али пажљиво измерите удаљеност од коже до попречног процеса и једноставно померите иглу 1 цм дубље.

Никада немојте да усмерите иглу медијално због ризика од својих интервертебрал отвор, затим повреде кичмене мождине. Користите здрав разум када померате иглу. Дубина на коју се дефинише контакт са попречним процеса зависи телу пацијента и паравертебрал блокаде нивоу. Најдубљи контакт са попречним процесима означена високу торакалне (Т1-Т2) и ниже нивое лумбални Л1-Л5), при чему пацијент просечне грађе се утврди на дубини од 6 цм. Најближи до контакта са кожом је означен на средње грудинои ћелије (Т5- Т10) од око 2-4 цм. Никада извуците цев из игле на шприцу са локалног анестетика у току поступка. Уместо тога, користите вентил са три позиције за прелазак са једног шприца у други.

Избор локалног анестетика

Паравертебрална блокада користи лекове са дуготрајним деловањем.

Уколико се не планира анестетик доњих лумбалних сегмената, паравертебрална блокада није праћена моторним блоком удова и не утиче на способност пацијента да се хода и одржава.

Осим тога, релативно мале количине уведене на више нивоа не представљају претњу у смислу општег ресорпцијског дејства локалног анестетика. Пацијенти обимну паравертебрал блокаду неколико нивоа, пожељно је коришћење Алкализед хлоропрокаин за инфилтрацијом коже да смањи укупну дозу токсичног дугог дејства локалног анестетика.

[10], [11]

Динамика паравертебралног блока

Паравертебрална блокада је повезана са благим нелагодностима за пацијента. Одговарајућа седација (мидазолам 2-4 мг) је увек потребна да би се олакшало извршење блока. Да анестетизује процедуру - фентанил 50-150 мцг. Неопходно је избјећи прекомерну седацију, јер паравертебрална блокада постаје тешка ако пацијент не може задржати равнотежу у положају седења. Ширење паравертебралне блокаде зависи од расподеле анестетике унутар простора и постизања нервних корена на нивоу ињекције. Што је већа концентрација и волумен локалног анестетика, то се брже развија анестезија.

[12], [13], [14], [15], [16]

Компликације и превентивне мере

Инфекција. Неопходна је строга усаглашеност са правилима асепса.

Хематома - Избегавајте вишеструке ињекције игала код пацијената који примају антикоагуланте.

Заједничка ресорпција - релативно је ретка у поступку као што је паравертебрална блокада. Потребно је водити рачуна о томе да се уведе велика количина анестетика дуготрајног деловања код старијих пацијената; за инфилтрацију коже, користите раствор хлорпрокарина да смањите укупну дозу анестезије уз дуготрајно деловање.

Оштећење нерва - никада не убризгајте анестетски раствор ако се пацијент пожали на оштар бол или показује заштитну реакцију у тренутку убризгавања.

Укупно спинална анестезија - избегавајте медијалне правац игле се спречило епидурал или интратекално примењивање преко интервертебрал отвор, пре давања увек обављају аспирације тест за присуство крви или ликвора.

Слабост квадрицепс фемориса - може доћи ако ниво паравертебралног блока није дефинисан или је изведен блок испод Л1 (феморални нерв Л2-Л4).

Понекад се примећује бол у мишићима у природи која подсећа на мишићни спаз (чешће код младих мушкараца са добро развијеним мишићима) када користите дебеле иглице као што је Туохи. Превентивне мјере - увођење локалне анестетике у мишићне прије него што је носите, кориштење игала мањег пречника (22 гаге) или типа Куинцке.

[17], [18], [19], [20], [21]