Шок од опекотина: узроци и интензивна нега

Шок од опекотина је рана фаза тешке опекотинске болести, која се јавља у првих 24-48 сати након велике термичке повреде. Карактерише га изненадно цурење плазме кроз оштећени ендотел, масивна течност у „трећем простору“, хиповолемија и поремећаји микроциркулације, што доводи до хипоперфузије виталних органа. Комбинација хиповолемије и вазодилатационо-инфламаторних механизама чини шок од опекотина мешовитом патофизиологијом, са компонентама хиповолемијског и дистрибутивног шока. [1]

Ризик од опекотинског шока значајно се повећава са оштећењем више од 20% телесне површине код одраслих и више од 10-15% код деце, као и у присуству инхалационе повреде респираторног тракта. Правилна и благовремена реанимација течностима има одлучујући утицај на преживљавање и стопу компликација, али прекомерне запремине („пузање течности“) представљају ризик од едема, синдрома компартмента и оштећења плућа. Стога се тренутно користе почетне формуле, након чега следи прецизна титрација на основу клиничких циљева и биомаркера. [2]

Тренутне клиничке смернице (Америчко удружење за опекотине, 2023) ажурирале су кључне тачке: почетна доза од 2 mL/kg/% опекотине са уравнотеженим кристалоидима код одраслих, рано разматрање албумина код великих опекотина ради ограничавања запремине и селективно праћење интраабдоминалног и интраокуларног притиска; докази који подржавају рутинску примену високих доза витамина Ц или свеже замрзнуте плазме за почетну реанимацију су недовољни. [3]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

Шок од опекотина је класификован као трауматски шок у међународној класификацији. У МКБ-10, исправан код је Т79.4 „Трауматски шок“, са додатним кодовима у распону Т20-Т32 за опис локације и површине опекотина, укључујући Т31/Т32 за проценат површине тела. Код Р57.x се односи на неспецификовани шок и не треба га користити за шок од опекотина. [4]

МКБ-11 користи НФ0А.4 „Трауматски шок, некласификован на другом месту“, а узрок (опекотине) се специфицира накнадном координацијом из блока НД90-НЕ1З („Опекотине спољашње површине...“ и „Опекотине вишеструких или неодређених подручја“) и кодова спољних узрока. Овај приступ побољшава тачност пријављивања и усмеравања пацијената. [5]

Табела 1. Кодови за шок од опекотина

Класификација	Основни код шока	Додатни кодови за опекотине	Белешке
МКБ-10	Т79.4 „Трауматски шок“	Т20-Т32; Т31/Т32 - проценат површине	Не користити R57.x за опекотине и шок. [6]
МКБ-11	НФ0А.4 „Трауматски шок“	ND90-NE1Z (опекотине по локализацији/вишеструке), спољашњи узрок	Накнадна координација је обавезна. [7]

Епидемиологија

Више од 11.000.000 људи широм света годишње пати од опекотина, при чему земље са ниским и средњим приходима чине преко 90% терета. Међу хоспитализованим одраслима, удео опекотина које захватају више од 20% површине тела је приближно 10%, што дефинише примарну популацију пацијената са ризиком од шока од опекотина. Морталитет од тешких опекотина варира у зависности од региона и ресурса, али у тренутним специјализованим установама за негу је знатно нижи од историјских вредности. [8]

Недавне мета-анализе показују да код тешких опекотина (више од 20% површине опекотина), морталитет у Северној Америци варира око 20% (интервали поверења варирају у зависности од модела и центра), а присуство инхалационе повреде значајно повећава ризик од смрти, што се одражава у прогностичким скалама. Ове бројке нису еквивалентне „морталитету од шока од опекотина“, али индиректно карактеришу тежину кохорте где се шок најчешће јавља. [9]

Код деце се оштећење 10% телесне површине сматра озбиљним, због другачијег односа површине и запремине и физиолошких карактеристика. У педијатријској популацији, шок од опекотина се јавља са мањим захваћеним подручјем него код одраслих и захтева другачије управљање течностима и обавезну подршку глукозом. [10]

Табела 2. Епидемиолошки оријентири

Индикатор	Одрасли	Деца
Висок праг ризика за шок од опекотина	≥20% површине тела	≥10-15% телесне површине [11]
Удео пацијената са >20% површине међу хоспитализованим пацијентима	≈10% (један од већих узорака)	Ниже него код одраслих
Утицај повреде од удисања	Значајно повећава морталитет	Исто

Разлози

Главни узрок су термичке повреде (пламен, кључала вода, вруће површине). Код електричних и хемијских опекотина, ризик од шока се додатно повећава дубоком некрозом ткива и миоглобинемијом. Удисање продуката сагоревања (угљен-моноксид, цијаниди, иритантни гасови) не само да нарушава оксигенацију већ и интензивира системски одговор, погоршавајући ток шока. [12]

Комбинована траума (комбинација опекотина и механичког губитка крви) ствара мешовите механизме шока, где је хиповолемија опекотина праћена хеморагичном компонентом. Такве ситуације захтевају паралелне стратегије за контролу крварења и реанимацију опекотина. [13]

Фактори ризика

Површина и дубина опекотина су кључни фактори. Старост преко 60 година, присуство инхалационе повреде, основне срчане, плућне и бубрежне болести и кашњење у започињању адекватне терапије течностима повећавају ризик од шока и нежељених исхода. [14]

Прекомерно пузање течности само по себи постаје фактор компликација - од компартмент синдрома екстремитета и орбита до интраабдоминалне хипертензије и абдоминалног компартмент синдрома. Стога је тренутна стратегија „минимално довољна“ примена течности са раним додатком албумина за велике опекотине. [15]

Табела 3. Фактори ризика за тежак ток болести

Фактор	Коментар
Подручје опекотина	Ризик од шока ↑ на ≥20% код одраслих; ≥10-15% код деце. [16]
Повреда удисањем	Значајан мултипликатор ризика. [17]
Старост и коморбидитет	Лошије резерве, већа смртност. [18]
Одложена реанимација или „пузање течности“	Ризик од хипоперфузије или едематозних компликација. [19]

Патогенеза

У првим сатима након опекотине, развија се генерализована ендотелиопатија: пропустљивост капилара се повећава не само у оштећеном подручју већ и системски. Плазма и протеини цуре у интерстицијум, ефективни волумен циркулишуће крви се смањује, а ударни волумен и срчани излаз падају. Ово је „фаза осеке“, коју карактерише низак срчани излаз, вазоконстрикција и хипоперфузија органа. [20]

Цитокинска „олуја“, активација комплемента, неурохуморалне промене и коагулопатија доприносе поремећајима микроциркулације и хипоксији ткива. Након 24-48 сати почиње „фаза протока“ - хиперметаболизам са високим потребама за енергијом и протеинима, што захтева рану ентералну исхрану. [21]

Симптоми

Клиничке манифестације варирају од жеђи, тахикардије и олигурије до хипотензије, оштећене свести и знакова дисфункције органа. Код одраслих, циљана сатна диуреза уз адекватну реанимацију је приближно 0,5-1,0 мл/кг/сат (обично 30-50 мл/сат); код деце је приближно 1,0 мл/кг/сат; у случајевима електричне повреде и миоглобинурије је већа. [22]

Знаци повреде услед инхалације (дим око уста, спаљене носне длачице, промуклост, чађ у спутуму) су упозоравајући знаци тешког тока болести. Повећање отока екстремитета са болом и хладноћом дистално од опекотине је могући компартмент синдром. [23]

Класификација, облици и фазе

Историјски гледано, школе на руском језику су разликовале „еректилну“ и „торпидну“ фазу опекотинског шока (првих 24-72 сата), градирајући их по површини и дубини. Модерни системски модел је „фаза осеке“ (првих 24-48 сати) и „фаза протока“ (хиперметаболизам који траје недељу дана), која прецизније одражава метаболичке промене и потребе за лечењем. [24]

Ревидирани Боксов индекс се широко користи за прогнозу: старост + проценат телесне површине + 17 у присуству инхалационе повреде. Веће вредности корелирају са већом смртношћу и помажу у стратификовању ризика и ресурса. [25]

Табела 4. Стадиј и скале

Приступ	Дефиниција/формула	Примена
Осека → Проток	Низак срчани излаз → хиперметаболизам	План инфузије и исхране. [26]
Поновни преглед Боа	Старост + % површине + 17 (ако је повреда услед удисања)	Брза стратификација ризика. [27]

Компликације и последице

Недовољна реанимација доводи до бубрежне инсуфицијенције, цревне исхемије, дисфункције више органа и смрти. Прекомерна реанимација узрокује едем, респираторни дистрес, компартмент синдроме екстремитета и орбита, интраабдоминалну хипертензију и абдоминални компартмент синдром. [28]

Тромбоемболијски догађаји, инфекције и сепса преовлађују у каснијим фазама и уско су повезани са величином опекотине и благовременошћу хируршког лечења (рана ексцизија и затварање ране смањују ризик од инфекције и смртности). [29]

Табела 5. Компликације недовољне и прекомерне реанимације

Тип грешке	Могуће последице
Недовољна инфузија	Олигурија, акутно оштећење бубрега, лактатна ацидоза, смрт ткива. [30]
Пузање флуида	Плућни едем, абдоминални и орбитални компартмент синдроми, отежана вентилација. [31]

Када посетити лекара

Одмах - за опекотине веће од 5% код деце или више од 10% код одраслих, за опекотине лица, врата, перинеума, са знацима повреде удисањем, повраћањем, јаком жеђу, отежаним дахом, тамним урином, смањеним мокрењем, повећаном поспаношћу или падом крвног притиска. То су знаци надолазећег шока од опекотина. [32]

Чак и са мањим подручјем, ако постоји сумња у дубину или постоје пратеће болести срца, плућа или бубрега, индикована је рана процена у болници, јер се клиничка слика шока може развити касно током првог дана. [33]

Дијагностика

Корак 1. Почетна процена коришћењем ABCDE методе. Обезбедити проходност дисајних путева и оксигенацију; рана интубација ако су присутни знаци повреде услед инхалације. Мерење карбоксихемоглобина ако се сумња на тровање угљен-моноксидом; бронхоскопија ако је индикована. [34]

Корак 2. Волуметријска процена опекотине. Користите „правило деветки“ код одраслих или Лунд-Браудерову шему код деце да бисте израчунали проценат површине тела. Тачност одређује почетни прорачун инфузије и прогнозу (Боова скала). [35]

Корак 3. Лабораторија и праћење. Лактат, дефицит база, гасови у артеријској крви, електролити, креатинин, креатин киназа (у случају електричне повреде), комплетна анализа урина (мио-/хемоглобинурија). Циљана диуреза - као што је приказано у наставку; размотрити праћење интраабдоминалног притиска током инфузија велике запремине. [36]

Корак 4. Инструментална дијагностика компликација. Доплерова ултрасонографија периферних артерија у случају ризика од компартмент синдрома; у случају погоршања вентилације – рендген грудног коша или компјутеризована томографија; мерење интраокуларног притиска у случају јаког отока лица и орбита. [37]

Табела 6. Дијагностички циљеви и прагови

Параметар	Циљ/праг	Коментар
Диуреза (одрасли)	0,5-1,0 мл/кг/сат	Референтна вредност за течну титрацију. [38]
Лактат	Силазне динамике	Перфузиони маркер.
Интраабдоминални притисак	Селективно праћење	При великим запреминама инфузије. [39]

Диференцијална дијагноза

Шок од опекотина мора се разликовати од хеморагичног шока код комбиноване трауме (очигледни извори губитка крви, хемодинамика реагује на контролу крварења), септичког шока (касна фаза са инфекцијом, рефракторна вазодилатација), анафилактичког шока (акутни почетак, кожне манифестације, бронхоспазам) и неурогеног шока (брадикардија, топла кожа, повреда кичмене мождине). Физиолошки маркери и контекст повреде помажу у разјашњавању ових разлика. [40]

Табела 7. Диференцијално-дијагностичке смернице

Врста шока	Преовлађујући механизам	Кључне карактеристике
Опекотина	Цурење плазме, хиповолемија + инфламаторна вазодилатација	Велика површина опекотина, рана олигурија, лактат ↑
Хеморагични	Губитак крви	Извор крварења, одговор на хемостазу
Септична јама	Инфекција, вазодилатација	Касније, инфективно жариште
Анафилактички	Ослобађање медијатора посредовано IgE	Ултразвук плућа је јасан, бронхоспазам, уртикарија

Лечење

Почетне мере. Обезбедити пролазност дисајних путева и оксигенацију; ако се сумња на повреду инхалацијом, рана интубација се врши са ниским прагом. Загревање (против хипотермије), аналгезија, превенција тетануса и рана ентерална подршка се започињу истовремено. Повреда инхалацијом захтева специфично праћење и, ако је потребно, бронхоскопију и респираторну подршку. [41]

Покретање инфузије код одраслих. Тренутна препорука Америчког удружења за опекотине је да се почне са 2 мл по килограму телесне тежине по проценту површине опекотина уравнотеженог кристалоида (нпр. Рингеров раствор са лактатом), а затим титрирати на сваки сат на основу циљева (диуреза, лактат, базни дефицит, срчана фреквенција, крвни притисак). Циљ је одржавање перфузије, а не „удављење“ пацијента. [42]

Деца. Деци је често потребно 3 мл/кг/х плус суплементација глукозе због склоности ка хипогликемији; циљано излучивање урина је приближно 1 мл/кг/х. Било које формуле су само почетна тачка; стварна брзина инфузије се прилагођава на основу стања детета и праћења. [43]

Ограничење пузања течности. Код великих опекотина, албумин се разматра у првих 24 сата како би се смањио укупни волумен кристалоида и побољшала диуреза. Рутинска употреба високих доза витамина Ц, свеже замрзнуте плазме или ране континуиране дијализе нема довољно доказа о користи током примарне фазе реанимације. [44]

Шта не треба користити. Хидроксиетил скробови и слични синтетички колоиди су контраиндиковани код пацијената са опекотинама и критичним болестима због ризика од акутног оштећења бубрега и повећане смртности. Старији приступи са декстраном и желатином нису стандардни и носе ризике. [45]

Праћење компликација. У случају великих запремина течности, селективно се мери интраабдоминални притисак, прати се притисак у екстремитетима, а интраокуларни притисак се прати у случају масивног едема лица. Рана дијагноза синдрома абдоминалног компартмента и синдрома екстремитета спречава исхемијске компликације. [46]

Повреда услед инхалације и вентилација. У случајевима тешког едема дисајних путева и поремећене размене гасова, индикована је механичка вентилација. Протоколи за повреде услед инхалације укључују контролу токсина дима (карбоксихемоглобин), управљање дисајним путевима и превенцију инфекције. [47]

Хируршка тактика. Код дубоких кружних опекотина грудног коша или екстремитета, ескаротомије се изводе како би се обновила вентилација или проток крви; у неким случајевима, ово је мера која спасава живот. Рана ексцизија и затварање рана (идеално у првих 3-7 дана) смањује смртност, стопу инфекција и дужину боравка у болници. [48]

Исхрана и трансфузија. Рана ентерална исхрана у првих 24 сата одржава цревну баријеру и смањује компликације. За трансфузију црвених крвних зрнаца, тренутне смернице препоручују граничну вредност хемоглобина од приближно 7 г/дл код стабилних одраслих пацијената са опекотинама, што смањује запремину трансфузије без погоршања исхода. [49]

Вазопресори и бубрежна подршка. Вазопресори нису терапија прве линије код опекотинског шока; разматрају се тек након оптимизације претходног оптерећења за рефракторну хипотензију. Нема довољно доказа који би подржали употребу норепинефрина у односу на вазопресин у овој кохорти; рана хемодијализа без уклањања течности као метода смањења волумена такође нема убедљиву основу у првих 48 сати. [50]

Табела 8. Циљеви терапије

Циљ	Оријентир	Белешке
Диуреза (одрасли)	0,5-1,0 мл/кг/сат	Индивидуална титрација. [51]
Диуреза (деца)	~1,0 мл/кг/сат	Плус глукоза. [52]
Почетак за одрасле	2 мл/кг/% површине	Уравнотежени кристалоид. [53]
Размотрите	Албумин за велике опекотине	Смањење запремине инфузије. [54]

Превенција

Кућни детектори дима, обука о противпожарној заштити и подучавање деце како да рукују врућим течностима су једноставне мере које значајно смањују ризик од тешких опекотина. Лична заштитна опрема и придржавање безбедносних протокола су неопходни на радном месту. У случају пожара, евакуишите се, заштитите респираторни систем од дима и позовите хитне службе. [55]

У случају опекотине, брзо хлађење хладном текућом водом током приближно 20 минута (без леда), уклањање накита, стерилно затварање и рану медицинску помоћ ако се сумња на велику површину или дубоко ткиво. Ове мере смањују дубину повреде и могућност шока. (Општеприхваћено лечење; видети такође ABLS/ABA клиничке курсеве.) [56]

Прогноза

Прогноза се одређује површином и дубином опекотине, присуством повреде удисањем и старошћу. Ревидирани Бауксов индекс је једноставан и валидиран алат за брзу процену ризика од смртности и планирање ресурса. Рана ексцизија и затварање, одговарајуће управљање течностима и рана исхрана побољшавају преживљавање и функционалне исходе. [57]

Табела 9. Прогностички алати

Скала	Компоненте	Коментар
р-Бо	Старост + % површине + 17 (ако је повреда услед удисања)	Добра дискриминација, једноставност поред кревета. [58]
АБСИ/БОБИ	Старост, пол, подручје, дубина, повреда при удисању	Сложенији, али прецизнији модели. [59]

Честа питања

1) Колико течности је „потребно према формули“? Формула је само почетак. Код одраслих - 2 мл/кг/% површине опекотине; код деце се чешће користи 3 мл/кг/% плус глукоза. Затим, сваког сата, запремина се титрира на основу диурезе и перфузионих маркера како би се избегло „пузање течности“. [60]

2) Да ли је албумин неопходан у првих 24 сата? Код великих опекотина, албумин може смањити укупну запремину кристалоида и побољшати диурезу, па га треба размотрити – ово је препорука Америчког удружења за опекотине. Одлука је индивидуална. [61]

3) Да ли се могу користити скробови, декстран или желатини? Не, контраиндиковани су за пацијенте са опекотинама и критично болесне због ризика од акутног оштећења бубрега и повећане смртности. Користите уравнотежене кристалоиде; колоид избора за велике опекотине је албумин. [62]

4) Које циљне вредности указују на адекватну реанимацију? За одрасле, то укључује излучивање урина од приближно 0,5-1,0 мл/кг/сат, тренд смањења нивоа лактата и нормализацију базног дефицита, и стабилну хемодинамику без вазопресора. Уколико дође до одступања, брзина инфузије се преиспитује и идентификују се компликације. [63]

5) Када је ескаротом неопходан? За дубоке кружне опекотине грудног коша, врата или екстремитета које угрожавају дисање или проток крви. Ово је хитна процедура која спречава фаталне компликације. [64]

Табела 10. Шта је критично за ажурирање у локалним протоколима

Пасус	Модерна позиција
Почетак инфузије код одраслих	2 мл/кг/% површине, са титрацијом на сваки сат до циљева. [65]
Колоиди	Размотрите албумин за велике опекотине; избегавајте HEC/декстран/желатин.[66]
Праћење	Селективно контролишите интраабдоминални и интраокуларни притисак. [67]
Исхрана	Започните ентерално храњење <24 сата ако је могуће.[68]
Трансфузије	Рестриктивни праг хемоглобина је ≈7 g/dL код стабилних одраслих особа. [69]