Чург-Штраусов синдром

Чарг-Штраусов синдром је добио име по научницима Чаргу и Штраусу, који су први описали ову болест. Болест је посебан тип васкулитиса - алергијски ангиитиса и грануломатозе - који погађа углавном средње и мале крвне судове. Болест је такође комбинована са патологијама као што су пнеумонија, еозинофилија и бронхијална астма. Раније се ова патологија сматрала астматичним типом периартеритиса нодулариса, али сада је издвојена као независни нозолошки тип.

Године 1951, Чург и Штраус (Strauss) су први описали синдром код 13 пацијената који су имали астму, еозинофилију, грануломатозну упалу, некротизујући системски васкулитис и некротизујући гломерулонефритис. Године 1990, Амерички колеџ за реуматологију (ACR) предложио је следећих шест критеријума за дијагнозу Чург-Штраусовог синдрома:

1. Астма (звиждање у грудима, звиждање при издисају).
2. Еозинофилија (више од 10%).
3. Синуситис.
4. Плућни инфилтрати (могу бити привремени).
5. Хистолошки докази васкулитиса са екстраваскуларним еозинофилима.
6. Вишеструки мононеуритис или полинеуропатија.

Присуство четири или више критеријума има специфичност од 99,7%.

Епидемиологија

Приближно 20% васкулитиса из категорије нодуларног периартеритиса је Чург-Штраусов синдром. Ова патологија почиње да се развија у просеку око 44 године. Истовремено, мушкарци су нешто склонији да оболе од ње - 1,3 пута.

Учесталост Чарг-Штраусовог синдрома у Сједињеним Државама је 1-3 случаја на 100.000 одраслих годишње и око 2,5 случаја на 100.000 одраслих годишње широм света.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци Чарг-Штраусовог синдрома

Узроци овог синдрома још увек нису идентификовани. Механизам развоја заснива се на имунолошкој упали, деструктивним и пролиферативним процесима, а поред тога, на смањењу пропустљивости зидова крвних судова, стварању крвних угрушака, развоју исхемије у подручју васкуларног разарања и крварења. Поред тога, важан фактор у развоју синдрома је повећан титар ANCA, који врши антигенску неутрализацију неутрофилних ензима (углавном протеиназе-3, као и мијелопероксидазе). Истовремено, ANCA изазивају кршење трансендотелног кретања активираних гранулоцита, а такође изазивају превремену дегранулацију. Због промена у крвним судовима, плућни инфилтрати се појављују у органима и ткивима са накнадним развојем некротизујуће нодуларне упале.

Фактори који покрећу развој Чург-Штраусовог синдрома могу бити бактеријска или вирусна инфекција (на пример, назофарингеална инфекција стафилококама или хепатитисом типа Б), различити алергени, нетолеранција на одређене лекове, вакцинација, прекомерно хлађење, стрес, трудноћа или порођај, као и инсолација.

Присуство HLA-DRB4 може бити генетски фактор ризика за развој Чург-Штраусовог синдрома и може повећати вероватноћу развоја васкулитичких манифестација болести.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика

Ова болест је прилично ретка и иако многи људи спадају у факторе ризика, она се развија само код малог процента популације. Међу таквим факторима су следећи:

• Старост – већина пацијената са овим синдромом је у старосној групи од 38 до 52 године. Само ретко се ова патологија развија код старијих особа или деце;
• Пацијент има историју алергијског ринитиса или астме. Већина пацијената са Чург-Штраусовим синдромом је претходно боловала од једне од ових болести (и често се јавила у тешком облику).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Патогенеза болести још није у потпуности проучена. Али у сваком случају, чињеница да има алергијску и имунопатолошку природу, често се јавља као последица бронхијалне астме, а такође је блиска по симптомима нодуларном облику периартеритиса, омогућава закључак да су основа за његов развој различити имунолошки поремећаји.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми Чарг-Штраусовог синдрома

Поред неспецифичних манифестација које се такође примећују у случају нодуларног периартеритиса (ово је стање грознице, губитка апетита, губитка тежине и малаксалости), главни симптом је поремећај у функционисању плућа. Као резултат тога, почиње тешка бронхијална астма, долази до затамњења плућа, што се потврђује рендгенским снимком грудног коша, који често брзо нестаје - испарљиви ЕЛИ.

Међу главним симптомима патологије је ГРБ синдром, који је обично претеча појаве клиничких знакова системског васкулитиса. Такође се често примећује додавање инфективних плућних патологија са накнадним развојем бронхијалне астме типа зависног од инфекције, као и бронхиектатичке болести. Плућни инфилтрати се примећују код 2/3 пацијената са синдромом. Код око трећине пацијената дијагностикује се плеуритис са повећањем броја еозинофила у плеуралној течности.

Када је захваћен гастроинтестинални тракт, почињу да се јављају болови у стомаку, дијареја и, у ретким случајевима, крварење. Развој ових симптома изазива или еозинофилни гастроентеритис или васкулитис цревног зида. Потоња болест може изазвати перитонитис, потпуно уништење цревног зида или цревну опструкцију.

Клиничке манифестације срчаних поремећаја јављају се код 1/3 свих пацијената, али се откривају приликом обдукције у 62% случајева, а то је узрок смрти у 23% случајева. Различите промене у ЕКГ очитавањима примећују се код око половине пацијената. Око 1/3 свих случајева болести прати развој срчане инсуфицијенције или перикардитиса у акутном или констриктивном облику. Ретко, пацијенти доживљавају повишен крвни притисак и инфаркт миокарда.

Кожне болести се примећују код 70% пацијената - код СКС ово је чешћи симптом него код нодуларног периартеритиса. Међу манифестацијама:

• Хеморагични осип;
• Чворови на и испод коже;
• Црвенило коже;
• Копривњача;
• Микроапсцеси на кожи;
• Ливедо ретикуларис.

Болест бубрега је најмање уобичајен симптом. Међутим, није толико опасна као у случају Вегенерове грануломатозе или периартеритиса нодозе. Око половине пацијената са синдромом пати од фокалног нефритиса, који често узрокује артеријску хипертензију. Пацијенти са антинеутрофилним антителима у плазми могу развити некротизирајући гломерулонефритис.

Болести зглобова (као што су полиартралгија или полиартритис) јављају се код половине свих пацијената са овим синдромом. Обично развијају непрогресивни миграторни артритис, који погађа и мале и велике зглобове. У неким случајевима се примећује миозитис или мијалгија.

Фазе

Чург-Штраусов синдром обично пролази кроз 3 главне фазе (условно) док се развија.

У почетном периоду (може трајати и 30 година), пацијенти пате од честих алергија, укључујући астму, поленску грозницу и ринитис.

У фази 2, број еозинофила у ткивима и крви почиње да се повећава. У овој фази, пацијентима се често дијагностикује Лефлеров синдром, плућна инфилтрација са еозинофилијом или еозинофилни гастроентеритис.

У трећој фази, пацијенти показују клиничке манифестације системског васкулитиса.

[ 23 ], [ 24 ]

Компликације и посљедице

Међу компликацијама болести, најопаснија је упала плућа, која се развија под утицајем Pneumocystis carini.

СКС је опасан јер погађа различите органе, укључујући срце, плућа, кожу, гастроинтестинални тракт, мишиће, зглобове и бубреге. Ако се не лечи, ова болест може довести до смрти. Могуће компликације болести:

• Поремећај функције периферних нерава;
• Свраб и улцерација коже, као и инфективне компликације;
• Упала перикарда, развој миокардитиса, а поред тога, срчана инсуфицијенција и срчани удари;
• Гломерулонефритис, код којег бубрези постепено губе своју функцију филтрације, што доводи до бубрежне инсуфицијенције.

Стратификација ризика

Француска студијска група за васкулитис развила је систем од пет тачака (пет фактора) који предвиђа ризик од смрти код Чарг-Штросовог синдрома користећи клиничке карактеристике. Ови фактори су:

1. Смањена функција бубрега (креатинин > 1,58 мг/дл или 140 μмол/л)
2. Протеинурија (> 1 г/24 сата)
3. Гастроинтестинално крварење, срчани удар или панкреатитис
4. Оштећење централног нервног система
5. Кардиомиопатија

Одсуство било ког од ових фактора указује на блажи ток, са петогодишњом стопом смртности од 11,9%. Присуство једног фактора указује на тежак облик болести, са петогодишњом стопом смртности од 26%, а два или више указују на веома тежак облик болести: смртност од 46% након пет година.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика Чарг-Штраусовог синдрома

Међу главним дијагностичким критеријумима су симптоми као што су еозинофилија, бронхијална астма и историја алергија. Поред тога, еозинофилна пнеумонија, неуропатија, запаљење параназалних синуса, екстраваскуларна еозинофилија. Ако пацијент има најмање 4 од ових болести, може се дијагностиковати СКС.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Тестови

Крв се узима за општу анализу: за дијагнозу болести требало би да постоји вишак еозинофила за 10% изнад норме, као и убрзање процеса седиментације еритроцита.

Општи тест урина треба да открије присуство протеина у урину, као и повећање броја црвених крвних зрнаца.

Трансбронхијална, биопсија коже и поткожног ткива: у овом случају треба открити изражену еозинофилну инфилтрацију у зидовима малих крвних судова, као и некротизујуће грануломатозне процесе у респираторним органима.

Имунолошка анализа за откривање повећаних нивоа ANCA антитела. Фокус је овде на повећању нивоа укупног IgE, као и перинуклеарних антитела са антимијелопероксидазном активношћу.

[ 35 ], [ 36 ]

Инструментална дијагностика

ЦТ скенирање плућа – процес подразумева визуелизацију паренхиматозних кластера, углавном лоцираних на периферији; такође је приметно да су зидови бронхија задебљани, са проширењем на неким местима, приметна је бронхиектазија.

Микроскопија ексудата у плеуралној течности, као и терапијска бронхоскопија за откривање еозинофилије.

Спровођење ехокардиограма за откривање симптома митралне регургитације, као и пролиферације везивног ткива са појавом ожиљака у срчаном мишићу.

Диференцијална дијагноза

Потребно је разликовати СКС од нодуларног периартеритиса, грануломатозног васкулитиса, хроничне еозинофилне инфилтрације плућа и еозинофилне леукемије.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Третман Чарг-Штраусовог синдрома

Лечење СКС је комплексно - цитостатици и глукокортикостероиди се користе у току терапије. Генерално, лечење је слично принципима терапије нодуларног периартеритиса.

Лечење лековима

У случају оштећења гастроинтестиналног тракта, као и плућа, бубрега и коже, лечење треба започети преднизолоном. Терапеутска доза је 60 мг/дан. Након 1-2 недеље такве примене, прелази се на периодичну употребу преднизолона са постепеним смањењем дозе. Након 3 месеца, ако је примећено побољшање стања, доза се наставља смањивати, доводећи је до дозе одржавања, која се оставља на дужи период.

Ако преднизолон није имао ефекта, а такође и у случају симптома дифузног поремећаја ЦНС-а, инсуфицијенције протока крви и поремећаја проводљивости, хидроксиуреја се прописује интерно у дози од 0,5-1 г/дан. Ако се број леукоцита смањио на 6-10x109/л, потребно је прећи на употребу лека у режиму свака 2 дана, трећег дана или прекинути узимање на 2-3 месеца. Могу се користити и други цитостатици - као што су циклофосфамид или азатиоприн.

Ако пацијент има бронхијалну астму, прописују се бронходилататори.

Антикоагуланси или антитромбоцитни агенси (као што је ацетилсалицилна киселина у дози од 0,15-0,25 г/дан или курантил у дози од 225-400 мг/дан) користе се као превентивна мера против развоја тромбоемболијских компликација.

Систематски преглед спроведен 2007. године показао је ефикасност високих доза стероида.

Витамини

Пошто кортикостероиди негативно утичу на чврстоћу костију, потребно је надокнадити губитак узимањем потребне количине калцијума, као и конзумирањем приближно 2000 ИЈ витамина Д дневно.

Прогноза

Чарг-Штраусов синдром без благовременог лечења има неповољну прогнозу. У случају вишеструког оштећења органа, болест напредује веома брзо, повећавајући ризик од смрти као резултат срчане и плућне дисфункције. Адекватан третман омогућава 5-годишње преживљавање код 60-80% пацијената.

Главни узроци смрти код Чург-Штраусовог синдрома су миокардитис и инфаркт миокарда.

[ 42 ], [ 43 ]